Mise au point : le RGO

Questions à se poser en consultation

1. Il vomit : est-ce bien un RGO ?
Le RGO est la première cause de vomissements des nourrissons en fréquence. Il faut toutefois éliminer une autre cause de vomissements.
Les signes d’alerte nécessitant la recherche d’une maladie sous-jacente :

• Vomissements bilieux
• Hémorragie digestive
• Retard de croissance
• Début de vomissements après six mois de vie
• Diarrhées
• Constipation
  • Fièvre
  • Léthargie
• Hépatosplénomégalie
• Bombement de la fontanelle
• Macro ou microcéphalie
• Convulsions
• Abdomen distendu ou sensible
• Syndrome génétique ou métabolique documenté ou suspecté

2 - RGO simple ou compliqué
RGO simple
Les reflux simples sont des régurgitations sans effort, sans douleur, chez un enfant en bon état général (« le joyeux cracheur »). Il n’existe pas de nausées, d’hématémèse, de perte de poids, de difficultés alimentaires, de malaise ou de posture anormale. Chez le nourrisson, l’incidence oscille entre 10 et 45 % en fonction de l’âge.

RGO compliqué
…le reflux n’est pas simple !

3 - Examens complémentaires ou pas ?
Pour le RGO simple
Même si l’enfant est un peu irritable ou a des vomissements importants mais ne présente pas de signes d’alerte, les examens complémentaires ne sont pas indiqués. Il s’agit d’un diagnostic clinique.

Flux et reflux dans la prise en charge du reflux gastro-oesophagien du nourrisson

Pour le RGO compliqué

• Il régurgite mais ne grossit pas bien : On doit alors évaluer l’oralité et les apports caloriques. Un examen clinique complet et des examens complémentaires sont indiqués pour éliminer une infection urinaire, une allergie alimentaire, une maladie métabolique (ECBU, bilan sanguin standard). Notons que la recherche d’une maladie coeliaque doit être systématique chez un nourrisson hypotrophe qui vomit après l’âge de la diversification alimentaire.
• Pleurs inexpliqués : voir le chapitre « coliques » (prochaine lettre de l’AJP).
• OEsophagite par reflux : Un test thérapeutique par les antisécrétoires prescrits pendant quatre semaines peut être fait chez le grand enfant et l’adolescent présentant des symptômes typiques d’oesophagite. L’endoscopie est donc recommandée avant d’entreprendre un traitement par IPP chez le nourrisson.
• Malaises du nourrisson : Un malaise bref avec récupération immédiate lors d’une fausse route peut être banalisé. Le malaise grave du nourrisson n’est en général pas dû à un RGO. Dans les rares cas où cette relation est suspectée, et dans les malaises récurrents, une pHmétrie ou une impédancemétrie avec polygraphie peuvent rechercher une relation de cause à effet entre les reflux et les symptômes. Il faut donc les hospitaliser.
• Asthme associé à des épisodes de pyrosis :
  Dans l’asthme associé à des épisodes de pyrosis, le reflux peut jouer un rôle aggravant. Malgré l’association fréquente entre asthme et reflux prouvée par des examens complémentaires, il n’y a pas d’arguments pour un traitement empirique des asthmatiques par IPP. Seuls ceux présentant des pyrosis, des crises nocturnes ou un asthme sévère cortico-dépendant pourraient bénéficier d’une prise en charge médicale, voire chirurgicale, du RGO. Dans ce cas, la réalisation préalable d’une pHmétrie ou d’une impédancemétrie est préférable avant d’envisager un traitement médical au long cours par IPP ou une chirurgie, même si le caractère prédictif de leurs résultats n’a pas été établi.
• Complications pneumologiques :
  Les pneumopathies récidivantes peuvent être secondaires au RGO avec inhalation de liquide gastrique. Il n’existe pas d’examen prouvant cette relation, une pHmétrie pathologique étant un argument mais non une preuve. Une scintigraphie après ingestion d’un repas marqué pourrait prouver l’inhalation. Les inhalations surviennent plus souvent lors de la déglutition que lors du reflux.
• Complications ORL :
  Les symptômes respiratoires hauts, voix enrouée, sinusite, rhinite, otites, toux chronique, érythème du larynx, ne sont a priori pas en relation avec un RGO ; les explorations dans ce sens ne sont pas indiquées avant d’avoir éliminé les autres étiologies. Si c’est le cas, la pHmétrie est l’examen de prédilection.
• Torticolis :
  Le syndrome de Sandifer (dystonie avec torsion du cou, cambrure du dos et opisthotonos associés à une oesophagite) est rare mais spécifique du RGO. Son diagnostic est établi par l’oesophagoscopie, et il guérit avec le traitement antireflux adapté.

4 - Mais alors, qu’est-ce qu’on fait ?
RGO simple
Comment rassurer une mère folle d’inquiétude lors d’un RGO… simple et bénin ?
Dire, je vous rassure en consultation… ne suffit jamais. Expliquer le mécanisme avec empathie sera la seule garantie d’une bonne adhésion à la prise en charge. La faillite du dispositif anti-reflux est secondaire à l’inadéquation entre le volume oesogastrique et la quantité de lait ingérée : 120 ml/kg/j à ingérer pour un nourrisson correspond à 8,4 kg d’aliments pour un adulte de 70 kg ! (on comprend le renvoi du surplus...). Le Sphincter Inférieur de l’OEsophage (SIO) a souvent donc des relaxations inappropriées et est rarement hypotonique (ce n’est donc pas un problème de clapet !). L’ouverture excessive de l’angle de His ou une hernie hiatale représentent moins de 10 % des RGO.

L’explication du phénomène de reflux et une guidance parentale sont les garants d’une réassurance adéquate. Les régurgitations cliniques sont diminuées par les formules infantiles épaissies. Il y a plusieurs alternatives pour l’épaississement des laits infantiles, dont l’amidon. La position ventrale et latérale de couchage est associée à une augmentation du risque de mort subite du nourrisson. Il est donc recommandé de continuer à coucher les enfants sur le dos. L’impact de l’éviction du tabagisme passif sur les RGO n’a jamais été clairement démontré ; toutefois il semble légitime de conseiller cette éviction. En cas de persistance du RGO malgré les manoeuvres hygièno-diététiques initiales, il est recommandé de proposer un traitement empirique par un hydrolysat poussé de protéines pendant 2 à 4 semaines chez le nourrisson alimenté artificiellement qui vomit.  Les effets secondaires potentiels des agents prokinétiques sont supérieurs aux bénéfices attendus. Il n’y a pas de preuve suffisante qui justifie l’utilisation en routine d’érythromycine, de béthanéchol ou de dompéridone dans le RGO. Les formes pédiatriques du métoclapramide (Primpéran®) ont été retirées du marché fin 2012.

RGO compliqué
La prise des mesures hygiéno-diététiques recommandées dans le cadre de RGO simple s’applique également en cas de RGO compliqué.

• Il régurgite mais ne grossit pas bien : Chez le nourrisson qui refuse de s’alimenter un traitement par IPP n’est pas recommandé sans enquête étiologique
• OEsophagite par reflux : Le traitement par IPP est proposé. Les IPP sont supérieurs aux anti-H2 dans l’amélioration des symptômes et dans la cicatrisation de l’oesophagite. Le succès d’un tel traitement ne prouve pas l’existence d’un reflux, une évolution spontanée ou un effet placebo pouvant expliquer la disparition des symptômes. Un tel traitement d’épreuve n’est pas conseillé chez le nourrisson ou le jeune enfant, chez lesquels les symptômes sont moins spécifiques.
  L’oesophagite par reflux peut être traitée par IPP pour une durée initiale de deux à trois mois. La rechute n’étant pas systématique, des essais réguliers d’arrêt de traitement doivent être faits.  La clinique suffit généralement pour diagnostiquer une guérison ou une rechute, mais dans certains cas des explorations endoscopiques ou autres sont indiquées. La réapparition répétée des symptômes à l’arrêt des traitements fait discuter, en l’absence d’autre cause d’oesophagite, un traitement séquentiel au long cours par IPP, voire une intervention antireflux.

L’efficacité des IPP rend inutile la prescription au long cours des anti-acides : alginates et sucralfate.

Six messages salutaires (SMS)
1 -  Le RGO n’est pas dû à une incontinence du sphincter inférieur de l’oesophage : ce sont des relaxations inappropriées secondaires à l’inadéquation contenant-contenu.
2 - Le nourrisson avec reflux qui ne grossit pas n’est pas un RGO. Cherchons l’APLV, maladie coeliaque…
3 - pHmétrie si suspicion de RGO occulte, endoscopie si hématémèse ou hypotrophie
4 - Pas de prokinétiques dans le traitement, les effets secondaires sont supérieurs à leur efficacité !
5 - Les mesures hygièno-diététiques sont : rassurer la mère, utiliser un lait infantile épaissi, éviter les erreurs diététiques et le tabagisme passif (pas de couchage spécifique).
6 - IPP : 1 mg/kg en 1 prise matinale pour les RGO compliqués prouvés

Article rédigé par le
Dr Marc Bellaïche
Gastro-pédiatre, hôpital Robert Debré, Paris
En partenariat avec les laboratoires GUIGOZ

Références
Hyman P et al. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/Toddler. Gastroenterology 2006;130:1519-1526. Vandenplas Y et al. Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines: Joint Recommendations of the North
American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN). JPGN 2009;49:498–547.

Article paru dans la revue “Association des Juniors en Pédiatrie” / AJP n°09