Avant de lire l’article, nous vous invitons à lire l’interrogation surprise de l’encadré 1. Les résultats sont donnés à la fin de l’article.
Alors, pour vous, quel impact ?
Pendant que vous vous torturez encore l’esprit, je vous donne deux bonnes nouvelles : il n’y a pas de « bonne réponse » et c’est peut-être pour vous la première fois que vous participez à un Test par Concordance au Script appelé aussi TCS.
Encadré 1
Cas clinique Une jeune femme de 23 ans présente des douleurs lombaires prédominantes à gauche, d’apparition soudaine il y a 2 – 3 semaines. Son médecin lui prescrit des myorelaxants qui semblent efficaces. Item : investigation Si vous pensez à : Réaliser des mouvements répétés Et qu’alors vous apprenez que : La patiente présente des douleurs à 4/10 au repos L’impact de cette dernière information rend votre investigation : Très peuindiquée Peu indiquée Ni plus ni moins
indiquée Indiquée Fortement
indiquée
TCS : qu’est-ce que c’est ?
Comme vous l’avez remarqué, il n’est pas toujours aisé d’évaluer l’impact d’une information nouvelle, sur une hypothèse que nous venons d’émettre.
C’est d’ailleurs ce que nous retrouvons en pratique du quotidien : souvent, face au patient, il est possible d’émettre plusieurs hypothèses diagnostiques, de choisir plusieurs options d’investigation ou plusieurs options d’intervention.
Nous faisons bien logiquement dans ces circonstances appel à nos connaissances, notre expérience et notre raisonnement clinique.
Parfois, le contexte est clair, les règles et principes de bases s’appliquent, les données scientifiques sont là et la solution est disponible.
« Or en pratique, il arrive souvent que les données disponibles soient incomplètes, parfois ambiguës ou imprécises (…), le but à atteindre n’est pas toujours clair, les données peuvent faire l’objet de différentes interprétations et plusieurs solutions peuvent être proposées. Ce type de problème exige une capacité à raisonner en contexte d’incertitude ; pour certains, cette capacité représente l’essence de la compétence professionnelle » [1].
Le TCS est un instrument d’évaluation du raisonnement dans un contexte d’incertitude. Il va permettre d’évaluer la capacité de réflexion que va avoir un étudiant lorsque le problème est mal défini et/ou n’est pas clair.
Mais pourquoi envisager cette torture à nos étudiants ?
Non pas par sadisme, mais parce que c’est effectivement souvent comme ça, la réalité clinique.
TCS : en pratique
L’instrument TCS a vu le jour au Canada au début des années 2000. Bernard Charlier, l’un des fondateurs, a utilisé pour la première fois cette méthode afin de discriminer le niveau d’expérience en urologie chez des externes, internes, chef de clinique et praticien expérimenté avec pour but de créer une évaluation par compétence clinique [2].
Les TCS s’appuient sur la théorie hypothético-déductive du raisonnement clinique et sur la théorie des scripts [2-6] :
•La théorie hypothético-déductive consiste en un raisonnement commençant par formuler une hypothèse et essayer ensuite de confirmer ou d'infirmer son hypothèse.
•La théorie des scripts est issue de la psychologie cognitive. Elle implique que pour donner un sens et agir efficacement dans une situation, les cliniciens activent des scripts, c’est-à-dire activent des réseaux de connaissances organisées pour la résolution de tâches spécifiques.
Par exemple, lorsque nous recevons un patient avec un problème lombaire, tout notre savoir autour des lombaires est mobilisé, ce qui nous donne des hypothèses que nous allons chercher à confirmer ou infirmer. Notre raisonnement s’inscrit dans ces modèles hypothético-déductifs et de scripts ; nous sommes en permanence en train de chercher activement des signes et de porter des micro-jugements dans le processus de raisonnement.
Nous arrivons généralement au même résultat mais il y a des divergences dans le raisonnement clinique entre thérapeutes, les cheminements sont différents car les pondérations que nous mettons dans la considération des données sont différentes.
Les processus de raisonnement clinique (scripts, micro-jugements, …) apparaissent lorsque les étudiants commencent à être confrontés à des tâches cliniques réelles. Ces processus sont ensuite développés et raffinés tout au long de la vie professionnelle et ils vont être utilisés pour comprendre et pour traiter activement l’information clinique.
Le raisonnement clinique est donc fait de multiples jugements cliniques qui peuvent faire l’objet de mesure, l’idée du TCS est de mesurer ces micros-jugement au lieu de mesurer uniquement l’issu de ce processus de raisonnement.
TCS : la création
La création d’un TCS se déroule en 5 étapes [7] :
- Définir les candidats et les objectifs d’évaluation. Exemple : Des étudiants en IFMK, en fin de 2ème cycle, afin de certifier de compétence.
- Déterminer le contenu du test. Exemple : Champs pathologiques et raisonnement clinique en rééducation musculo-squelettique.
- Rédiger des cas cliniques et items. Ces cas cliniques doivent reproduire des contextes cliniques authentiques en écrivant un scénario décrivant une situation problématique susceptible d’être rencontrée en pratique. Chaque question comporte trois parties : - Un cas clinique. - Une hypothèse (diagnostique, ou d’investigation ou de traitement) en lien avec la vignette. - Une nouvelle information. La tâche va consister à évaluer l’impact de la nouvelle information sur l’hypothèse.
- Mettre en forme les « vignettes ». C’est-à-dire créer le support présentant le cas clinique, l’hypothèse et l’information supplémentaire de chaque situation. Sous la forme de ce que nous retrouvons au début de cet article.
- Contrôler la qualité. Chaque vignette est soumise à une grille de contrôle de qualité du cas et des questions posées.
Une fois créées, ces vignettes cliniques vont être soumises à un panel d’experts dans le domaine d’application, qui vont devoir répondre à l’ensemble des vignettes en justifiant leurs réponses. Ce même TCS va être soumis à des étudiants et des professionnels. Ils seront dans les mêmes conditions que les experts mais n’auront pas à justifier de leur réponse. Les justifications des experts servent à la correction.
Une étude statistique est ensuite menée sur chaque vignette, les scores obtenus sont comparés par analyse de variance et la fiabilité est étudiée par le calcul du coefficient alpha de Cronbach. Ces études statistiques permettent de valider le pouvoir discriminant des niveaux d’expérience dans le champ étudié du TCS. Une fois validé, le TCS a donc fait la preuve de sa solidité et peut être utilisé à des fins d’évaluation.
Dans le cadre d’évaluation, des calculs sont réalisés à partir des résultats du panel de référence. Si un étudiant répond de la même manière que la réponse majoritaire des experts, alors l’étudiant obtient la note maximale possible à la question.
S’il répond d’une autre manière, l’étudiant obtient le même pourcentage de la note maximale que le pourcentage d’expert ayant répondu de la même manière que lui. Si l’étudiant répond à la question comme aucun expert, alors il n’obtient pas de point.
L’intérêt de cette méthode est également d’évaluer de façon standardisée, car tous les étudiants sont soumis aux mêmes stimuli et de manière objective car le processus de correction est indépendant de la subjectivité des correcteurs.
TCS en France : un projet inter-IFMK
En effet, et c’est une première en France, une équipe inter-IFMK s’est fondé pour créer un TCS en musculo-squelettique porté et réalisé courant 2017 et 2018 (figure 1).
Cette équipe est composée de Frédéric Launay (IFMK Orléans), Sébastien Martin, Raphael Grellet (IFMK Orléans), Yannick Perdrix (IFMK La Réunion) et Valérie Barthelet (IFMK Besançon) et a présenté un poster de leur étude aux JFK de Montpellier.
Article paru dans la revue “Syndicat National de Formation en Masso-Kinésithérapie” / SNIFMK n°10
