Management Philippe Colombat ou l’itinéraire

“L’approche globale du soin se veut d’abord une attention envers autrui dans la globalité perçue de son existence. Elle est un appel à la rencontre et non au pouvoir.”

Philippe Colombat
Professeur en Hématologie
Chef du pôle Cancérologie
au CHU de Tours

Le 22 septembre 2016, Philippe COLOMBAT a reçu le trophée de l'innovation managériale de la chaire de l'École supérieure des sciences économiques et commerciales (Essec) "conduite du changement". Pour « une démarche participative reposant sur des temps d'écoute et d'échanges qui soutiennent la motivation des membres de son équipe soignante et participent à faire converger avec méthode les expressions individuelles des soignants vers les choix collectifs du service ». C'est la première fois qu'un établissement hospitalier se voyait décerner ce prix.

Cette distinction qui sonne comme un oxymore d’un point de vue déontologique (comment : on associe soin et commerce ?) couronne en fait 25 ans de défense acharnée d’une vision du soin avant tout humaine, et, d’ailleurs, exclusivement humaine

PARTICIPATIF D’UN MEDECIN ENGAGER

Discours de Philippe COLOMBAT lors de la remise du trophée
Il était une fois en 1990 des soignants qui se sont dits ce n’est pas possible que l’on continue comme cela. On ne tient plus compte des patients, on ne tient plus compte des soignants : que peut-on faire ? Et donc ces soignants ont inventé un modèle de terrain que l’on appelle maintenant la démarche participative qui repose sur les staffs, la démarche projet, les formations internes pluriprofessionnelles et le soutien aux équipes. Puis nous avons créé une association (NDLR : GRASPH : groupe de réflexion sur l’accompagnement et les soins palliatifs en hématologie), nous avons fait des congrès, nous avons fait des formations, et nous avons vu que globalement cela marchait, que tout le monde avait envie de la mettre en place... mais que personne n’avait envie de le faire.

Donc la deuxième étape, ce fut un lobbying politique avec la société française d’accompagnement des soins palliatifs et nous avons réussi à faire sortir des circulaires ministérielles en 2002, 2004 et 2008 et c’est devenu Donc la deuxième étape, ce fut un lobbying politique avec la société française d’accompagnement des soins palliatifs et nous avons réussi à faire sortir des circulaires ministérielles en 2002, 2004 et 2008 et c’est devenu une mesure d’accréditation des établissements en 2008 et c’est pour cela que c’est obligatoire dans tous les services de soins depuis 2008 pour les patients le plus en souffrance qui sont les patients en soins palliatifs.

La troisième étape commence en 2004 : j’ai quitté mon équipe (de recherche) d’hématologie fondamentale pour devenir chercheur en psychologie du travail et nous avons publié sur le lien entre notre démarche participative, la qualité de vie au travail et très récemment la qualité de prise en charge du patient, une première étude mondiale en oncopédiatrie.

Je voudrais terminer par la phrase que nous avons fait nôtre « le progrès est l’accomplissement des utopies » ; nous avons vraiment l’impression d’être dans ce modèle là depuis 25 ans. ”

Philippe Colombat, qu’est-ce que le management participatif ?
C’est le moyen que nous avons trouvé pour répondre à la nécessité d’être mieux en tant que soignant afin de mieux communiquer avec le malade et ses proches.
Trouver une réponse à cette situation s’est imposée d’emblée, dès que j’ai débuté mon exercice hospitalier. J’ai été nommé interne en 1975, à une époque où l’hématologie n’existait pas en tant que spécialité individualisée. J’ai découvert des soignants souvent épuisés par la prise en charge des patients en fin de vie - complexe - et l’accompagnement des malades graves - nécessitant écoute et empathie-. Très vite je me suis engagé dans le milieu associatif des soins palliatifs (GRASPH : groupe de réflexion sur l’accompagnement et les soins palliatifs en hématologie) et rapidement il nous est apparu que cela requerrait la mise en place d’une dynamique participative prenant en compte les difficultés des soignants. La finalité du management de ces équipes devait dès lors être double : assurer une meilleure prise en charge globale des patients et des proches et l’amélioration de la qualité de vie au travail des soignants... C’est à partir de ce constat que s’est peu à peu développée la démarche participative. Ce fut un chemin long, jalonné de textes réglementaires (2) (3) organisant les soins palliatifs, éclairé par le rapport de Marie de Hennezel (2003) (4) et qui a finalement abouti en 2008 à la mesure 13a du manuel d’accréditation des établissements de la Haute Autorité de Santé (HAS), mesure qui exige la mise en place de la démarche participative dans les services ayant des soins palliatifs (5).

Et en pratique ?
En pratique, le management participatif repose sur deux principes - la démarche projet et la création d’espaces d’échanges au sein de l’équipe - et quatre outils managériaux - des staffs pluriprofessionnels, une démarche projet avec des groupes de travail pour discuter de propositions, des soutiens aux équipes de manière ponctuelle lors de situation de crise et des formations internes au service.

A - La démarche projet a pour but d’établir le bilan des besoins
Elle consiste, à partir d’un dysfonctionnement ou d’un besoin, en la mise en place d’un groupe de travail incluant toutes les catégories socioprofessionnelles qui fera des propositions d’amélioration, élaborées et validées de manière consensuelle. Ces propositions seront ensuite mises en application puis réactualisées. Pour aboutir, cette démarche requiert d’être intégrée dans les projets institutionnels (et donc que des instances de la direction y soient impliquées), de recueillir l’adhésion du binôme chef de service/cadre de santé ou des responsables équivalents (permettant par exemple de dégager du temps pour les soignants et que la place de chacun dans les réunions soit respectée) et d’instaurer au sein de l’équipe un mode de communication basé sur des rapports non hiérarchiques et le respect de l’autre. Les responsables des groupes de travail ne sont pas obligatoirement les supérieurs hiérarchiques mais des soignants reconnus par l’équipe et de catégories socio-professionnelles différentes.
Cette démarche permet la reconnaissance, la valorisation et la responsabilisation des soignants.

B - Les espaces de parole sont des espaces d’échanges entre soignants centrés sur le patient
Ils se déclinent en staffs pluriprofessionnels, staffs de relecture de cas cliniques ou de cas éthiques, revues de morbi-mortalité, comités de retour d’expérience. Ils facilitent la pratique quotidienne par le partage des valeurs

1) Les plus importants sont les staffs pluriprofessionnels où tous les soignants du service, quelles que soient leurs qualifications, et les professionnels de soins de support, sont présents. La finalité de ces staffs est de proposer un projet de soins et un projet de vie adaptés à partir des besoins identifiés du patient par les différents soignants, Ils abordent également les décisions éthiques.
Ces staffs ont plusieurs spécificités :
• Ils sont pluriprofessionnels et non seulement pluridisciplinaires (où toutes les personnes présentes appartiennent à une discipline : la cancérologie). Alors que les staffs pluridisciplinaires sont des lieux d’expertise technique mono-disciplinaire permettant de parfaire et d’homogénéiser les propositions thérapeutiques en se référant aux données actualisées des connaissances médicales, les réunions pluriprofessionnelles permettent d’offrir un espace d’analyse globale des situations et de délibération éthique.
• Un ordre de parole y est institué pour que chaque soignant puisse s’exprimer : aide-soignante, infirmière, médecin, professionnel des soins de support ayant rencontré le patient ou les proches, afin d’avoir vraiment les regards croisés des différents soignants sur le patient pris en charge.

2 - Les staffs de relecture de cas cliniques ou de cas éthiques sont des analyses a posteriori de la prise en charge et des lieux de proposition d’améliorations.

3 - Enfin, les revues de morbi-mortalité (RMM) et les comités de retour d’expériences (Crex). Ces méthodes ne sont pas propres à la démarche participative ; elles sont proposées par la HAS pour mettre en œuvre les démarches de qualité et de gestion des risques. Cependant, elles contribuent au développement de la démarche participative car elles font appel à la contribution partagée dans une même unité de lieu, de professionnels ayant eu une implication dans les parcours de prises en charge analysés.

C - Les formations internes pluri-professionnelles
Permettent de former l’ensemble de l’équipe sur des sujets choisis par elle. Les soignants disposent de temps de discussion favorisant l’échange et la prise de parole par ceux qui ne s’expriment pas habituellement. Elles renforcent la construction identitaire d’une équipe impliquée dans une même prestation de soins. Elles sont source d’apprentissage médicotechnique, mais aussi de progression dans la connaissance des autres soignants. Elles sont enfin un lieu d’apprentissage à la prise de parole.

D - Le soutien aux équipes
Ces réunions sont organisées ponctuellement lorsque surgit une crise (« staffs de debriefing »). Elles se déroulent en présence d’un psychothérapeute extérieur au service. Elles ouvrent la possibilité aux soignants de s’exprimer, de dire la difficulté de la situation, vécue, de la déchiffrer et de proposer des solutions d’adaptation.

Ces quatre outils managériaux sont tous ancrés dans la création d’espaces d’échanges avec des objectifs différents mais avec un effet commun : l’optimisation du besoin de reconnaissance, de la communication et de la collaboration au sein de l’équipe. Ils mettent en place un leadership transformationnel porté par une justice procédurale.

La démarche participative a-t-elle tenu ses promesses vis-à-vis des patients ?
Depuis l’article de Vahey et al. (2004) (6), nous savions qu’il existe une meilleure satisfaction des soins de la part des patients dans les unités avec un effectif adéquat, un bon soutien de l’administration et de bonne relation entre médecins et infirmiers.

Dans un travail récent (à paraître) nous avons voulu évaluer l’impact de la démarche participative sur les patients. Nous avons travaillé avec 440 patients qui étaient hospitalisés dans 25 centres spécialisés en oncologie pédiatrique depuis plus de 48 heures. Nous avons proposé lors de l’entrée et de la sortie du service un questionnaire aux enfants > 12 ans ou rempli par les parents quand < 12 ans ; les questions portaient notamment sur le contact avec soignants du service et les soins incluant des données de satisfaction (amélioration état de santé perçu, satisfaction de la vie en générale).

Nous avons ainsi montré qu’il existait une relation entre mise à disposition de l’équipe de certains outils de la démarche participative et la satisfaction des patients. Ainsi la possibilité pour les soignants d’assister à des staffs est liée à la satisfaction des patients vis-à-vis des soignants et l’opportunité pour les soignants de bénéficier de réunions de soutien aux équipes est lié avec la satisfaction des patients vis-à-vis de l’information et de la communication avec les soignants.

En oncologie pédiatrique, il existe donc une association entre démarche participative perçue par les soignants et satisfaction des patients.

La prise en charge globale du patient (psychologique et sociale et la prise en compte des proches ou du projet de vie des patients) en phase palliative requiert pour son élaboration de se baser sur les besoins, le désir et les demandes des patients et des proches. Ces deux temps de définition personnalisée des besoins, des désirs et d’élaboration ne peuvent se faire sans un temps d’échange et sans les regards croisés des différents professionnels de santé prenant en charge les patients et les proches.

De même, au moment de l’annonce aux patients et aux proches (d’un diagnostic, d’une rechute ou d’une aggravation) le médecin sera d’autant plus en adéquation avec la réalité et l’individualité du patient qu’il connaîtra son histoire et celle de ses proches, sa perception de son état et son état d’esprit. C’est là que le temps d’échange entre le médecin et l’équipe en préalable au temps d’information du médecin au patient prend tout son sens.

« Nous ne redirons jamais assez l’impossibilité de répondre aux besoins des patients sans ces regards croisés, le contenu des confidences des patients et des proches étant très différent d’un professionnel de santé à l’autre ; seule la confrontation permet de mieux les cerner »

« L’approche globale du soin se veut d’abord une attention envers autrui dans la globalité perçue de son existence. Elle est un appel à la rencontre et non au pouvoir ».

La démarche participative est-elle un plus pour les soignants ?
En 2004, notre groupe a obtenu un financement (PHRC) pour étudier la relation entre un management participatif et la qualité de vie au travail des soignants de services d’oncohématologie. : 574 infirmières et aides-soignantes ont été incluses dans cette étude (8). Les résultats montrent une relation entre, d'une part (la reconnaissance au travail, la formation, la collaboration au sein de l’équipe, la présence de staffs pluriprofessionnels) et d'autre part la qualité de vie au travail. La QVT est liée d’une façon prioritaire au besoin de reconnaissance.

En 2009, un deuxième PHRC centré sur l’impact des composantes du management du cadre de santé a montré que le leadership transformationnel (management responsabilisant les agents) induit une meilleure qualité de vie au travail et un meilleur engagement dans le travail des soignants grâce à un renforcement des sentiments de justice organisationnelle. De plus, la perception de justice dans les procédures mises en place (justice procédurale) et le soutien à l’autonomie du cadre de santé améliorent la satisfaction des besoins psychologiques des soignants (ils se perçoivent plus autonomes, plus compétents, et entretiennent de meilleures relations interpersonnelles avec leurs collègues) ainsi que le soutien organisationnel perçu par les soignants. Il en résulte une meilleure satisfaction au travail, et un renforcement de l’identification au service.

Dans une autre étude publiée en 2009 (10), nous avons montré que les difficultés des médecins à annoncer la maladie grave sont liées à leur disponibilité et à leur représentation de la maladie grave et de la mort. Par l’amélioration de la QVT, nous pouvons agir sur leur disponibilité et par cela même sur la qualité de l’écoute et de l’accompagnement, et donc, là aussi, sur la qualité de la prise en charge globale.

Enfin, dans un travail récent (à paraître) nous avons évalué l’impact de la démarche participative sur les soignants, tous les soignants (médecins, puéricultrices, infirmières, auxiliaires de puéricultures, aides-soignantes). Il s’avère que la démarche participative améliore la QVT, la satisfaction au travail et l’engagement au travail.

Le fonctionnement des équipes (collaboration, réunion interdisciplinaires, communication) est donc un élément important de la QVT comme dimension sociale.

Pour les soignants, c’est un management responsabilisant et permettant de développer leur autonomie dans leur domaine de compétence.

Mais nous sommes en des temps extraordinairement contraints sur le plan budgétaire et la démarche participative requiert du temps...
Il est vrai que nous avons face à nous des institutions structurées par trois axes : scientifique et technique, médico-financier et organisationnel. Le premier axe est celui des médecins et soignants, le deuxième axe est celui de l’administration avec la quantification des actes de soins et de traitements (PMSI, T2A) ; mû par une nécessaire (dans la logique qui lui est imposée) productivité, il pousse les équipes à limiter les durées d’hospitalisation. Le temps d’échange entre les soignants hospitaliers et les soignés est en conséquence diminué dans cette évolution. A cela s’ajoute le troisième axe, organisationnel, structuré par les circulaires, les décrets, les lois, les procédures d’accréditation des hôpitaux et occupant un grand nombre d’administratifs et de soignants, dans multiples comités transversaux dans la mise en œuvre de ces directives tutélaires. Les soignants impliqués s’éloignent de fait des activités cliniques directes au service du patient.

Cependant, d’une part, ces mêmes structures sont impliquées dans la promotion des droits des patients, identifiés comme utilisateurs ou clients. D’autre part, la démarche participative n’est pas un obstacle à une prise en charge du patient compatible avec les impératifs budgétaires. Bien au contraire.

Dans notre étude publiée en 2013 nous avons montré que le leadership transformationnel (management développant la responsabilisation des soignants) entraînait également une amélioration de la performance au travail. Cela est en accord avec les données publiées antérieures ) concernant des hôpitaux où était développé un management basé sur la responsabilisation et l’autonomisation des soignants dans leur domaine de compétence. Dans ces hôpitaux, l’incidence des accidents iatrogènes et de la mortalité dans les services de chirurgie est diminuée (effet positif sur la qualité de la prise en charge du patient) tout comme l’absentéisme et le turnover des soignants (indicateurs de risques psycho-sociaux des soignants), mais également les coûts de fonctionnement. Ajoutons à cela que les hôpitaux entrant dans ce modèle de management développé en Belgique, aux États-Unis, au Canada et dans les pays scandinaves sont nommés magnet hospitals (« hôpitaux aimants ») car sont des hôpitaux qui attirent les personnels soignants.

En cette période de pénurie et de perte d’attractivité de soignants, cet élément a son importance.

Comment ce mode de fonctionnement s’est-il mis en place en pratique ? Avez-vous rencontré des difficultés particulières ?
Au début, nous avions le concept, nous l’avons mis en pratique sur un mode intuitif et empirique ; puis nous avons commencé à écrire pour décrire ce que nous faisions ; à partir de 2009, nous avons conceptualisé.

Les difficultés qui ont surgi ont été (et restent) multiples : malgré l’obligation faite par les textes législatifs nous savons que seuls 30 % environ des services suivent les recommandations.

Nous avons vu à quel point il était important qu’au cours des staffs pluriprofessionnels chaque catégorie socioprofessionnelle puisse s’exprimer. Or, cette qualité d’échange et la qualité d’élaboration de projet dépendent des qualités de manager du médecin et du cadre qui animent la réunion. La place donnée à la parole de chacun, par l’écoute et la prise en compte lors de l’élaboration du projet est primordiale pour aller au plus près des besoins et désirs du patient. De même, le projet de prise en charge globale des patients en situation complexe doit être validé par consensus de l’équipe.

Les résistances apparaissent à tous les niveaux : du fait de la formation des RH, de celle des médecins (qui en fait n’en ont pas) et aussi des représentations du pouvoir de chacun. Si l’on veut être synthétique, les principaux obstacles naissent de cadres trop directifs, qui ne laissent pas d’espace d’expression aux soignants - et de managers médicaux qui voient dans le management partagé une division de leur « pouvoir ».

Pensez-vous que ce modèle, développé pour les soins palliatifs et de support puisse être généralisé ?
Oui, sans aucune hésitation possible. il a d’ailleurs déjà été « testé » dans d’autres spécialités. Ainsi, en psychiatrie, sur une population de 84 infirmiers, nous avons montré qu’en association avec la mémoire transactive, le management participatif, par le renforcement du support organisationnel et de la perception de la justice organisationnelle interfère sur la QVT(13).
Il a également été testé hors du milieu de la santé au sein de la police et dans les PME et les grandes entreprises. A mon sens, la démarche participative est un modèle sociétal de la prévention de la souffrance.

Mais revenons à l’hôpital : la démarche participative peut s’appliquer dans toutes les spécialités prenant en charge les maladies chroniques en situation complexe, car les regards croisés sont indispensables à une meilleure information, à l’élaboration d’un projet de soins personnalisé et à la décision éthique. Concernant les soignants, les espaces de paroles, et tout particulièrement les staffs, améliorent la qualité de vie au travail et en conséquence la qualité des soins. Il faut donc généraliser les staffs à la prise en charge de la maladie chronique, quel qu’en soit le stade, et non plus les réserver aux patients en soins palliatifs.

Il faut aussi former les managers à cette autre vision de la gestion d’équipes et de partage des savoirs et compétences, qui nécessite, entre autres, une implication dans la participation et l’animation des espaces d’échange, un respect quotidien de la règle des 3 « R » (reconnaissance/ respect/responsabilisation) ...

Cela nécessite donc une formation des médecins, des cadres, mais aussi des directeurs d’établissement au management participatif et au travail en pluriprofessionnalité, tant dans la formation initiale qu’en formation continue, en insistant sur l’importance de la pluriprofessionnalité dans ces formations

Nous avons mis en place ce type de formation à TOURS sous forme de master 2 (sous l’égide de 3 UFRs  : médecine, droit, et psychologie sociale du travail), à l’IAE (Institut de l’administration des entreprises) de l’université François Rabelais TOURS (http://qualite-vie-travail. univ-tours.fr/formation/master-2- management-des-equipes-santeet-qualite-de-vie-au-travail-506278. kjsp?RH=ACCUEIL_FR).

“ Trop souvent l'administration imagine que réformer, c'est essentiellement créer des structures ou renouveler des procédures [...]. Cette conception conservatrice du changement peut au mieux modifier les modèles mais ne transforme pas les pratiques managériales durablement. Sans objectifs partagés, sans communication dense, et sans co-construction collective, les effets attendus des réformes sont rarement atteints.”

BIBLIOGRAPHIE
(1) Donatien Mallet Valérie Duchêne, Professeur Philippe Colombat et « Globalité et médecine moderne », Laennec 2008/2 (Tome 56), p. 35-49.
(2) Circulaire DHOS/O 2/DGS/SD 5 D n° 2002-98 du 19 février 2002 relative à l'organisation des soins palliatifs et de l'accompagnement, en application de la loi n° 99-477 du 9 juin 1999, visant à garantir le droit à l'accès aux soins palliatifs.
(3) Circulaire n° DHOS/O2/2008/99 du 25 mars 2008 relative à l'organisation des soins palliatifs.
(4) Mission « Fin de vie et accompagnement », Marie de Hennezel, octobre 2003. http://www.ladocumentationfrancaise.fr/var/storage/rapports-publics/034000617.pdf
(5) HAS, Recommandations pour les critères d’accréditation des établissements pour la V 2010, 2008. (6) Med Care. 2004 Feb;42(2 Suppl):II57-66. Nurse burnout and patient satisfaction.
(7) Vahey DC1, Aiken LH, Sloane DM, Clarke SP, Vargas D.
(8) Pronost A.M., Le Gouge A., Leboul D., Gardembas-Pain M., Berthou C., Giraudeau B., Fouquereau E. & Colombat P. (2012), Relationship between the characteristics of onco-hematology services providing palliative care and the socio-demographic characteristics of caregivers using health indicators: social support, perceived stress, coping strategies, qualities of work life.Supportive Care in Cancer, 20 (3), 607-614.
(9) N. Gillet, Ph. Colombat, E. Michinov, A.-M. Pronost,E. Fouquereau, “Procedural justice, supervisor autonomy support, work satisfaction, organizational identification and job performance: the mediating rôle of need satisfaction and perceived organizational support, JournalAdvanced Nursing 2013 (on line).
(10) A. Perrain, I. Kousignian, S. Dauchy, P. Duponchel, J.-Y. Cahn, Ph. Colombat, « Les difficultés d’annoncer la maladie grave pour les hématologistes français », Hématologie, 2009, 15, 161-167.
(11) E. West, “Management matters: the link between hospital organisation and quality of patient care”, Quality in Health Care, 2001; 10: 40-48.
(12) Ph Colombat and all, « la démarche participative dans les soins », Gestions Hospitalières n° 534 - mars 2014.
(13) Brunault P., Fouquereau E., Colombat P., Fernandez A., Gillet N., Camus V., Gaillard P. Démarche participative et qualité de vie au travail de personnels soignants en psychiatrie. In DESRUMAUX P, VONTHRON AM, POHL S (Eds) 2011. Qualité de vie, risques et santé au travail. Paris : L’Harmattan.

Article paru dans la revue « Intersyndicat National Des Praticiens D’exercice Hospitalier Et Hospitalo-Universitaire.» / INPH n°9