Les psychotropes occupent une place prépondérante dans l’arsenal thérapeutique des pathologies neuro-psychiatriques du sujet âgé. Ils sont utilisés dans de nombreuses situations cliniques, mais leur prescription reste hors autorisation de mise sur le marché (AMM) dans de nombreuses situations. Des études suggèrent un mésusage dans certains cadres nosologiques (1, 2), et nombre d’entre eux sont inscrits dans les listes des médicaments potentiellement inappropriés (3, 4, 5). Leurs effets indésirables sont fréquents et parfois sévères tel que le déclin cognitif, les chutes, les fractures et peuvent être responsables d’un excès de mortalité. Ainsi, l’évaluation du rapport bénéfi ce-risque est primordiale. Elle doit se faire à la lumière des comorbidités, des co-prescriptions ainsi que des particularités pharmacocinétiques et phar- macodynamiques rencontrées chez le sujet. Avant toute prescription ou renouvellement de prescription de psychotrope, il est essentiel de mener un interrogatoire et un examen clinique minutieux afi
- de ne pas méconnaître une pa- thologie organique ou un évènement iatrogène. On conseille de : n Récupérer toutes les ordonnances (s’il existe plusieurs prescripteurs) ; n Établir un historique de ces prescriptions ; n Étudier les posologies et les durées d’exposition ; n Rechercher une automédication, un mésusage/abus/dépendance des médicaments, ainsi qu’une consommation d’alcool ou d’autres substances psychoactives (6). Un bilan pré-thérapeutique s’impose dans la plupart des situations et sera détaillé dans chaque rubrique de cet article (6). L’ensemble de ces informations permet au praticien d’établir une prescription la plus précise et la plus sécure possible, pour permettre un traiement individualisé. Les interventions non médicamenteuses constituent toujours le traitement de première intention, au sein d’une prise en charge globale et bien souvent pluridisciplinaire (intégrant la correction des défi cits sensoriels, le soutien nutritionnel, l’hygiène du sommeil, l’activité physique, la psychothérapie, etc.) (7, 8). Cette fiche pratique vous propose un descriptif non exhaustif des différentes classes pharma- cologiques existantes, ainsi qu’une aide à la prescription des principales molécules, dans des situations classiques ou plus rares.
Les antidépresseurs
Dans quelles situations les utiliser ?
- Épisode dépressif caractérisé, au stade modéré à sévère (9).
- Trouble panique, avec ou sans agoraphobie (10),
- Trouble anxieux généralisé.
- État délirant dans la démence : effi cacité suggé- rée du Citalopram (11).
- État d’agitation dans la démence (12).
Deux indications discutables/controversées car sans effi cacité prouvée :
- État dépressif associé à une démence (13),
- Apathie dans la démence : absence d’efficacité prouvée et risque d’aggravation de l’apathie (14).
Effets indésirables et contre-indications
Il est essentiel de bien connaître le profi l de tolérance des principales molécules car elles présentent de nombreux et fréquents effets indésirables (15, 16) :
- Hyponatrémie, dont syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone anti-diurétique.
- Troubles du rythme cardiaque et allongement de l’espace QT.
- AVC ischémique, hémorragie intra-cérébrale.
- HTA, hypotension orthostatique.
- Effets anticholinergiques.
- Saignements.
Management
(introduction – posologie – réévaluation – arrêt) On rappelle qu’un traitement antidépresseur doit toujours être associé à une prise en charge non médicamenteuse (psychothérapies interpersonnelles, thérapies cognitivo-comportementales, électro-convul- sivothérapie...). Les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) constituent un guide pré- cieux (9).
Un examen somatique et une évaluation cognitive doivent être réalisés avant et pendant le traitement. Un bilan paraclinique pré-thérapeutique est conseillé : natrémie, kaliémie, magnésiémie, hémoglobine, fonc- tions rénale et hépatique ; électrocardiogramme (6, 17).
La titration est de rigueur jusqu’à obtention d’une posologie minimale effi cace.
L’échec du traitement s’envisage au bout de 6 à 12 semaines. Dans ce cas, il est judicieux de vérifi er l’observance (éventuellement par le dosage du taux plasmatique), et de rechercher des effets secon- daires avant de majorer la dose ou de changer de molécule (6). Le dosage du médicament doit se faire juste avant la prise (taux « résiduel »), ce qui reste diffi cile pour les traitements administrés le soir.
L’évaluation de l’efficacité et de la tolérance doit être régulière et le praticien doit toujours rechercher un diagnostic différentiel (apathie dans la démence, dé- pression résistante, etc.).
En effet, des études décrivent une surconsomma- tion dans la population des sujets atteints de maladie d’Alzheimer et maladies apparentées (MAMA) par rapport aux sujets du même âge (18), suggérant des prescriptions potentiellement inappropriées (13, 19).
Le suivi biologique doit comporter un ionogramme et une NFS régulièrement, l’espacement des contrôles est à la libre-appréciation du praticien, selon les fac- teurs de risque du patient. Un ECG est recommandé en cas de modification de la posologie.
La durée théorique du traitement est de 6 à 12 mois après rémission (pour un premier et second épi- sode), afi
- d’éviter la rechute (9). Certaines publica- tions proposent de maintenir le traitement pendant 2 ans (20).
L’arrêt s’effectue progressivement, idéalement sur plusieurs semaines, afi
- d’éviter un syndrome de sevrage.
L’usage de 2 antidépresseurs simultanément n’est pas recommandé (interactions médicamenteuses avec risque accru de syndrome sérotoninergique). La co-prescription d’une benzodiazépine (à courte demi-vie) ou d’un neuroleptique peut s’effectuer uniquement en cas de symptomatologie anxieuse ou psychotique importante, et pour une durée n’ex- cédant pas 2 semaines.
Quelles molécules préférer ?
Les profi ls d’effi cacité semblent comparables entre les différentes classes, mais les profi ls de tolérance sont différents. Ainsi, le choix thérapeutique résulte systématiquement de l’évaluation des comorbidités et des interactions médicamenteuses possibles/ évitables.
1 : ISRS : Inhibiteur Sélectif de la Recapture de la Sérotonine
2 : IRSNA : Inhibiteur de la Recapture de la Sérotonine et de la Noradrénaline
Quelles molécules éviter ?
Les Tricycliques et les IMAO (Inhibiteurs de la Mo- no-Amine Oxydase) présentent le profi l de tolérance le moins bon.
Les IMAO (Moclobémide...), doivent être utilisés en ul- time recours, et uniquement après un avis spécialisé.
Quelques particularités
- La Sertraline semble intéressante pour traiter les affects dépressifs dans la maladie d’Alzheimer (21).
- La Mianserine et la Mirtazapine ont un effet hyp- notique/sédatif (15).
- La Mirtazapine a un effet orexigène et favorise la prise de poids (15).
- Le Citalopram (10-20 mg) présente une effica- cité suggérée dans les états délirants dans la démence (11).
- L’Escitalopram (5-10 mg) a obtenu une AMM dans le trouble anxieux généralisé.
- La Duloxetine a montré une efficacité sur les douleurs neuropathiques (15).
- L’Escitalopram et le Citalopram sont dispo- nibles sous forme buvable, la Mirtazapine sous forme orodispersible.
- Les Tricycliques sont contre-indiqués en cas de troubles cognitifs avérés en raison de leurs effets anticholinergiques.
Perspectives
- D’après une récente étude, seulement 15 % des participants aux essais cliniques seraient de « bons » répondeurs à un antidépresseur, comparativement au placebo. Il est suggéré de mieux appréhender les profils bio-pharmaco- logiques des patients afin de mieux choisir la molécule (22).
- Des études chez l’adulte jeune évaluent des molécules comme la kétamine ou la psyloci- bine (23, 24).
Les neuroleptiques ou antipsychotiques
Dans les troubles neurocognitifs majeurs, la HAS ré- serve l’utilisation des neuroleptiques aux états déli- rants sévères ou fréquents, qui ont un impact grave sur l’état fonctionnel ou psychique du patient, ou qui sont responsables d’une dangerosité accrue ou imminente. Ils sont assez largement prescrits dans le cadre des symptômes psycho-comportementaux (SPCD) perturbateurs (agitation, délire, hallucina- tions, agressivité). Leur introduction doit se faire en seconde intention, après une prise en charge non médicamenteuse (25, 26).
Dans quelles situations les utiliser ?
- SPCD perturbateurs secondaires à un état dé- mentiel responsables d’une dangerosité accrue ou imminente.
- État psychotique vieillissant.
- Mélancolie délirante (en association avec le trai- tement de la dépression).
- Trouble bipolaire (pour les antipsychotiques de 2ème génération).
Effets indésirables (27, 28)
Ils sont fréquents, parfois graves.