Les psychotropes occupent une place prépondérante dans l’arsenal thérapeutique des pathologies neuro-psychiatriques du sujet âgé. Ils sont utilisés dans de nombreuses situations cliniques, mais leur prescription reste hors autorisation de mise sur le marché (AMM) dans de nombreuses situations. Des études suggèrent un mésusage dans certains cadres nosologiques (1, 2), et nombre d’entre eux sont inscrits dans les listes des médicaments potentiellement inappropriés (3, 4, 5). Leurs effets indésirables sont fréquents et parfois sévères tel que le déclin cognitif, les chutes, les fractures et peuvent être responsables d’un excès de mortalité. Ainsi, l’évaluation du rapport bénéfi ce-risque est primordiale. Elle doit se faire à la lumière des comorbidités, des co-prescriptions ainsi que des particularités pharmacocinétiques et phar- macodynamiques rencontrées chez le sujet. Avant toute prescription ou renouvellement de prescription de psychotrope, il est essentiel de mener un interrogatoire et un examen clinique minutieux afi
- de ne pas méconnaître une pa- thologie organique ou un évènement iatrogène. On conseille de : n Récupérer toutes les ordonnances (s’il existe plusieurs prescripteurs) ; n Établir un historique de ces prescriptions ; n Étudier les posologies et les durées d’exposition ; n Rechercher une automédication, un mésusage/abus/dépendance des médicaments, ainsi qu’une consommation d’alcool ou d’autres substances psychoactives (6). Un bilan pré-thérapeutique s’impose dans la plupart des situations et sera détaillé dans chaque rubrique de cet article (6). L’ensemble de ces informations permet au praticien d’établir une prescription la plus précise et la plus sécure possible, pour permettre un traiement individualisé. Les interventions non médicamenteuses constituent toujours le traitement de première intention, au sein d’une prise en charge globale et bien souvent pluridisciplinaire (intégrant la correction des défi cits sensoriels, le soutien nutritionnel, l’hygiène du sommeil, l’activité physique, la psychothérapie, etc.) (7, 8). Cette fiche pratique vous propose un descriptif non exhaustif des différentes classes pharma- cologiques existantes, ainsi qu’une aide à la prescription des principales molécules, dans des situations classiques ou plus rares.
Dans quelles situations les utiliser ?
- Épisode dépressif caractérisé, au stade modéré à sévère (9).
- Trouble panique, avec ou sans agoraphobie (10),
- Trouble anxieux généralisé.
- État délirant dans la démence : effi cacité suggé- rée du Citalopram (11).
- État d’agitation dans la démence (12).
Deux indications discutables/controversées car sans effi cacité prouvée :
- État dépressif associé à une démence (13),
- Apathie dans la démence : absence d’efficacité prouvée et risque d’aggravation de l’apathie (14).
Effets indésirables et contre-indications
Il est essentiel de bien connaître le profi l de tolérance des principales molécules car elles présentent de nombreux et fréquents effets indésirables (15, 16) :
- Hyponatrémie, dont syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone anti-diurétique.
- Troubles du rythme cardiaque et allongement de l’espace QT.
- AVC ischémique, hémorragie intra-cérébrale.
- HTA, hypotension orthostatique.
- Effets anticholinergiques.
- Saignements.
Management
(introduction – posologie – réévaluation – arrêt) On rappelle qu’un traitement antidépresseur doit toujours être associé à une prise en charge non médicamenteuse (psychothérapies interpersonnelles, thérapies cognitivo-comportementales, électro-convul- sivothérapie...). Les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) constituent un guide pré- cieux (9).
Un examen somatique et une évaluation cognitive doivent être réalisés avant et pendant le traitement. Un bilan paraclinique pré-thérapeutique est conseillé : natrémie, kaliémie, magnésiémie, hémoglobine, fonc- tions rénale et hépatique ; électrocardiogramme (6, 17).
La titration est de rigueur jusqu’à obtention d’une posologie minimale effi cace.
L’échec du traitement s’envisage au bout de 6 à 12 semaines. Dans ce cas, il est judicieux de vérifi er l’observance (éventuellement par le dosage du taux plasmatique), et de rechercher des effets secon- daires avant de majorer la dose ou de changer de molécule (6). Le dosage du médicament doit se faire juste avant la prise (taux « résiduel »), ce qui reste diffi cile pour les traitements administrés le soir.
L’évaluation de l’efficacité et de la tolérance doit être régulière et le praticien doit toujours rechercher un diagnostic différentiel (apathie dans la démence, dé- pression résistante, etc.).
En effet, des études décrivent une surconsomma- tion dans la population des sujets atteints de maladie d’Alzheimer et maladies apparentées (MAMA) par rapport aux sujets du même âge (18), suggérant des prescriptions potentiellement inappropriées (13, 19).
Le suivi biologique doit comporter un ionogramme et une NFS régulièrement, l’espacement des contrôles est à la libre-appréciation du praticien, selon les fac- teurs de risque du patient. Un ECG est recommandé en cas de modification de la posologie.
La durée théorique du traitement est de 6 à 12 mois après rémission (pour un premier et second épi- sode), afi
- d’éviter la rechute (9). Certaines publica- tions proposent de maintenir le traitement pendant 2 ans (20).
L’arrêt s’effectue progressivement, idéalement sur plusieurs semaines, afi
- d’éviter un syndrome de sevrage.
L’usage de 2 antidépresseurs simultanément n’est pas recommandé (interactions médicamenteuses avec risque accru de syndrome sérotoninergique). La co-prescription d’une benzodiazépine (à courte demi-vie) ou d’un neuroleptique peut s’effectuer uniquement en cas de symptomatologie anxieuse ou psychotique importante, et pour une durée n’ex- cédant pas 2 semaines.
Quelles molécules préférer ?
Les profi ls d’effi cacité semblent comparables entre les différentes classes, mais les profi ls de tolérance sont différents. Ainsi, le choix thérapeutique résulte systématiquement de l’évaluation des comorbidités et des interactions médicamenteuses possibles/ évitables.
1 : ISRS : Inhibiteur Sélectif de la Recapture de la Sérotonine
2 : IRSNA : Inhibiteur de la Recapture de la Sérotonine et de la Noradrénaline
Quelles molécules éviter ?
Les Tricycliques et les IMAO (Inhibiteurs de la Mo- no-Amine Oxydase) présentent le profi l de tolérance le moins bon.
Les IMAO (Moclobémide...), doivent être utilisés en ul- time recours, et uniquement après un avis spécialisé.
Quelques particularités
- La Sertraline semble intéressante pour traiter les affects dépressifs dans la maladie d’Alzheimer (21).
- La Mianserine et la Mirtazapine ont un effet hyp- notique/sédatif (15).
- La Mirtazapine a un effet orexigène et favorise la prise de poids (15).
- Le Citalopram (10-20 mg) présente une effica- cité suggérée dans les états délirants dans la démence (11).
- L’Escitalopram (5-10 mg) a obtenu une AMM dans le trouble anxieux généralisé.
- La Duloxetine a montré une efficacité sur les douleurs neuropathiques (15).
- L’Escitalopram et le Citalopram sont dispo- nibles sous forme buvable, la Mirtazapine sous forme orodispersible.
- Les Tricycliques sont contre-indiqués en cas de troubles cognitifs avérés en raison de leurs effets anticholinergiques.
Perspectives
- D’après une récente étude, seulement 15 % des participants aux essais cliniques seraient de « bons » répondeurs à un antidépresseur, comparativement au placebo. Il est suggéré de mieux appréhender les profils bio-pharmaco- logiques des patients afin de mieux choisir la molécule (22).
- Des études chez l’adulte jeune évaluent des molécules comme la kétamine ou la psyloci- bine (23, 24).
Dans les troubles neurocognitifs majeurs, la HAS ré- serve l’utilisation des neuroleptiques aux états déli- rants sévères ou fréquents, qui ont un impact grave sur l’état fonctionnel ou psychique du patient, ou qui sont responsables d’une dangerosité accrue ou imminente. Ils sont assez largement prescrits dans le cadre des symptômes psycho-comportementaux (SPCD) perturbateurs (agitation, délire, hallucina- tions, agressivité). Leur introduction doit se faire en seconde intention, après une prise en charge non médicamenteuse (25, 26).
Dans quelles situations les utiliser ?
- SPCD perturbateurs secondaires à un état dé- mentiel responsables d’une dangerosité accrue ou imminente.
- État psychotique vieillissant.
- Mélancolie délirante (en association avec le trai- tement de la dépression).
- Trouble bipolaire (pour les antipsychotiques de 2ème génération).
Effets indésirables (27, 28)
Ils sont fréquents, parfois graves.
Management (introduction – posologie – réévaluation – arrêt) (37)
Il est nécessaire de rechercher un état dépres- sif sous-jacent et une addiction. L’utilisation des benzodiazépines est à éviter au maximum chez des patients souffrant déjà d’addiction (toxique, médica- menteuse) en raison de leur risque de dépendance. Toute nouvelle prescription doit envisager l’arrêt. La durée de prescription doit être la plus courte possible. La durée maximale autorisée est de 12 semaines. La dose la plus faible possible doit être recherchée. La cumulation de 2 benzodiazépines différentes n’est pas recommandée. Le renouvellement systématique doit être évité. Il en va de même pour le report systématique vers un autre psychotrope. Si la consommation est supérieure à 30 jours consé- cutifs, l’arrêt doit être progressif : généralement sur 4 à 10 semaines (40, 41).
Quelles molécules préférer ?
Les molécules à demi-vie courte sont préférées :
- Clotiazepam, 4h
- Oxazepam, 8h
- Alprazolam, 10-20h
- Lorazepam, 10-20h
Quelles molécules éviter ?
Les molécules à demi vie longue (20h ou plus) sont à éviter :
- Bromazepam, 20h
- Clobazam, 20h
- Diazepam, 40h
- Prazepam, 30-150 h
- Clorazepate, 30-150 h
Particularités
- Le Prazepam, Diazepam, Clonazepam sont dis- ponibles sous forme buvable.
- Le Diazepam, Midazolam, Clonazepam sont dis- ponibles sous forme injectable.
- Le Midazolam est à délivrance hospitalière unique- ment (via une Hospitalisation à Domicile pour les patients à domicile ou en EHPAD non hospitalier).
Cette classe pharmaceutique reste fréquemment prescrite (35), malgré les efforts des autorités sanitaires pour limiter le mésusage (36). La HAS a d’ailleurs produit de nombreuses recommandations Dans quelles situations les utiliser ?
- Les manifestations anxieuses aiguës
- Les troubles anxieux (trouble anxieux généralisé, trouble panique avec ou sans agoraphobie, phobies spécifiques).
- Les manifestations anxieuses dans les maladies
neuro-dégénérative (traitement de la crise).
- Ne seront pas traitées dans cet article les
situations suivantes : sevrage alcoolique, épilepsie, sédation, intoxications à un psychostimulant, état d’agitation.
et fiches mémo (37) afin de guider les prescripteurs.
Effets indésirables (38)Ils sont fréquents, parfois sévères.
* À noter que les réactions dites « paradoxales » (agitation, agressivité, passage à l’acte), sont très diffi ciles à caractériser et par conséquent,
« peu fréquentes » (39)
Management (introduction – posologie – réévaluation – arrêt) (37)
Il est nécessaire de rechercher un état dépressif sous-jacent et une addiction. L’utilisation des benzodiazépines est à éviter au maximum chez des patients souffrant déjà d’addiction (toxique, médicamenteuse) en raison de leur risque de dépendance. Toute nouvelle prescription doit envisager l’arrêt La durée de prescription doit être la plus courte possible. La durée maximale autorisée est de
12 semaines.
La dose la plus faible possible doit être recherchée. La cumulation de 2 benzodiazépines différentes n’est pas recommandée.
Le renouvellement systématique doit être évité. Il en va de même pour le report systématique vers unautre psychotrope.
Si la consommation est supérieure à 30 jours consécutifs, l’arrêt doit être progressif : généralement sur 4 à 10 semaines (40, 41).
Quelles molécules préférer ?
Les molécules à demi-vie courte sont préférées :
-Clotiazepam, 4h
-Oxazepam, 8h
-Alprazolam, 10-20h
-Lorazepam, 10-20h
Quelles molécules éviter ?
Les molécules à demi vie longue (20h ou plus) sont à éviter :
-Bromazepam, 20h
-Clobazam, 20h
-Diazepam, 40h
-Prazepam, 30-150 h
-Clorazepate, 30-150 h
Particularités
-Le Prazepam, Diazepam, Clonazepam sont disponibles sous forme buvable.
-Le Diazepam, Midazolam, Clonazepam sont disponibles sous forme injectable.
-Le Midazolam est à délivrance hospitalière uniquement (via une Hospitalisation à Domicile pour les
patients à domicile ou en EHPAD non hospitalier).
Les Benzodiazepines hypnotiques
Depuis 2012, les autorités sanitaires françaises luttent contre le mésusage des benzodiazépines hypnotiques et produits apparentés « Z », qui sont classées au plus bas niveau d’intérêt dans le traitement des troubles du sommeil.
En première intention, on insistera sur le rappel des règles d’hygiène du sommeil, et on proposera une thérapie cognitivo-comportementale.
Effets indésirables
Ce sont les mêmes que pour les benzodiazépines « anxiolytiques », auxquels on peut ajouter le risque de dépendance plus important.
Molécules disponibles
- Estazolam.
- Loprazolam.
- Lormétazépam.
- Nitrazepam.
- Zolpidem.
- Zopiclone.
Management
Comme pour les benzodiazépines anxiolytiques, il est recommandé de commencer le traitement à faible dose, pour une durée la plus courte possible (durée de prescription limitée à 28 jours), et d’éviter le renouvellement systématique.
En cas de prise supérieure à 28 jours consécutifs, l’arrêt doit être progressif (risque de rebond d’in- somnie ou d’agitation).
La mélatonineLa mélatonine n’a pas apporté les preuves de son effi cacité chez les sujets déments souffrant de troubles du sommeil (42).
Seule, elle n’a pas fait la preuve de son efficacité dans le syndrome crépusculaire ( sundowning syndrome) (43), mais elle a montré une amélioration du sommeil en cas d’association à de la luminothérapie (44).
La mélatonine reste possible dans les troubles du comportement en sommeil paradoxal dans la mala- die à corps de Lewy ou dans la maladie de Parkinson. La molécule doit alors être prescrite en libération im- médiate, par préparation magistrale, en augmentant par pallier de 2 à 3 mg toutes les 2 semaines. L’ordon- nance doit mentionner « En l’absence d’équivalences thérapeutiques disponibles » (45).
On notera un profi l de tolérance bien plus favorable que les antipsychotiques et les benzodiazépines.
Les thymorégulateurs (régulateurs de l’humeur)
IndicationLa maladie bipolaire est l’unique indication. Le traite- ment a pour but de traiter l'épisode aigu (maniaque et/ou dépressif) et de prévenir les récurrences/récidives. L’épisode maniaque est rare dans la population de plus de 65 ans (< 0.5 %) (46).
Quelles molécules préférer ?(47) Malgré le défaut d’études randomisées dans la po- pulation âgée, les données disponibles décrivent un profil d’efficacité similaire entre le Lithium et le Valproate de sodium. Les effets indésirables potentiels doivent donc guider le prescripteur.
La prescription doit être effectuée par un médecin avisé et formé à l’usage de ces thérapeutiques. On peut formuler les conseils suivants : 1ère intention : sels de lithium, valproate de sodium, valpromide, antipsychotiques atypiques (aripiprazole, olanzapine, quétiapine, rispéridone) en cas de phase maniaque délirante, sur avis spécialisé. 2ème intention : Lamotrigine dans les formes à pola- rité dépressive ; associations lithium ou valproate de sodium + antipsychotiques atypiques. 3ème intention : Carbamazépine (attention aux risques d’interactions médicamenteuses !).
Après traitement de la crise maniaque, le traitement d’entretien est maintenu pour une durée illimitée, quelle que soit la molécule choisie.
Particularités
Les sels de lithium et la Carbamazépine sont dispo- nibles sous forme buvable. La Lamotrigine existe sous forme orodispersible.
Il constitue le traitement de 1ère intention malgré un profil de tolérance qui nécessite une surveillance accrue.
Il est contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale et tous les états pouvant engendrer une augmentation de la lithémie : déplétion hydrosodée, déshydratation, etc.
Les autres contre-indications sont les troubles du rythme et l’allongement de l’intervalle QT.
Les effets secondaires sont nombreux, liés à une toxicité qui peut affecter plusieurs organes ou fonctions : confusion, tremblements, somnolence, insuffi sance rénale aiguë, hypernatrémie, dysthyroï- dies, troubles du rythme cardiaque, etc.
Le risque d’interaction médicamenteuse concerne les AINS, les corticoïdes, les diurétiques, les inhibi- teurs de l’enzyme de conversion, les inhibiteur de l’angiotensine II, la carbamazépine, les neuroleptiques ou encore les ISRS.
Ainsi, le bilan pré-thérapeutique comprend un bilan sanguin et urinaire (formule sanguine, ionogramme, fonction rénale, TSH, calcémie, glycémie, protéinurie) ainsi qu’un électrocardiogramme.
La dose initiale et la dose d’entretien sont générale- ment plus faibles que chez l’adulte jeune.
Le taux plasmatique permet d’apprécier l’efficacité et la tolérance. Il doit être compris entre 0,5 et 0,8 mEq/l. Cette surveillance biologique est indispensable car elle prévient les surdosages.
La lithiémie érythrocytaire constitue un meilleur reflet de la concentration intra-cellulaire en lithium (0,2 à 0,4 mmol/l).
Il est conseillé de surveiller les paramètres biolo- giques du bilan pré-thérapeutique au moins deux fois par an.
Les signes de surdosage sont vomissements, diar- rhées, confusion, tremblements, vertiges.
La prescription des thymorégulateurs doit être ini- tiée et managée par un médecin connaissant ces molécules et leurs surveillances. En cas de doute, un avis spécialisé est fortement recommandé.
ConclusionIl existe de nombreuses situations de prescriptions des psychotropes, notamment hors AMM, « justifiées » par la gravité des symptômes et leur retentissement sur le patient, son entourage ou ses aidants. Lorsque la prescription devient nécessaire, il convient de toujours respecter des principes de bonne pratique, à savoir l’évaluation du rapport bénéfice-risque, la titration du traitement jusqu’à obtenir la plus petite dose efficace, la surveillance régulière –pour ne pas dire fréquente– de l’efficacité et de la tolérance, et enfin de toujours programmer un arrêt de la molécule. Effectuer des réévaluations systématiques de l’ordonnance afin de limiter le mésusage (exposition prolongée, posologie inadaptée, interactions médicamenteuses...) demeure la base d’une bonne pratique gériatrique car « psychotropes un jour » ne signifi e pas forcément « psychotropes toujours » !
Dr Romain VAN OVERLOOP Gériatre, praticien hospitalier Centre Hospitalier Intercommunal Toulon - La Seyne-sur-mer ([email protected]) Pour l’Association des Jeunes Gériatres
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Article paru dans la revue “La Gazette du Jeune Gériatre” / AJG N°31
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