« Le gras, c’est la vie » prophétise sagement Karadoc. Mais sans la bouche, le gras, ce n’est pas grand-chose !
C’est avec la bouche que l’on parle, respire, boit, sourit, embrasse et, bien sûr, mange ! Un état buccal dégradé peut engendrer des douleurs, des nausées, voire des vomissements, une anorexie et favoriser une dyspnée ou une polypnée et des troubles de déglutition.
L’état buccodentaire est le premier témoin, chez un patient, de la qualité des soins. L’hygiène buccodentaire fait partie de la toilette. C’est un soin qui touche à l'intimité du patient, et à ce titre, il peut être perçu comme intrusif, voire violent. Il doit donc être fait en douceur, en expliquant chaque étape au patient, et en recherchant sa participation (comme toujours, finalement !).
L’état de la bouche du patient, c’est l’affaire de tous ! La réalisation de soins de bouche est, par décret, le rôle propre des infirmiers. L’acte peut relever de la compétence aide-soignant, en collaboration avec l’IDE et sous sa responsabilité (1). Mais les médecins également peuvent les réaliser. Notamment en fin de vie, chaque soignant qui entre dans la chambre doit veiller au confort du patient.
L’objectif est le maintien de l’humidité de la bouche, notamment en fin de vie où de nombreux traitements sont causes de xérose (opioïdes, scopolamine et dérivés, oxygénothérapie…).
Indications
En général : Après chaque repas.
Si la bouche est sèche ou sale : Avant chaque repas.
Si le patient ne s’alimente plus : Au moins deux fois par équipe.
Comment ?
Le premier temps est celui de l’évaluation : douleur, voix, déglutition, observation des dents, de la langue, des gencives. Y a-t-il des prothèses ? des lésions endobuccales (aphtes, érosions, ulcérations, saignements, mycose, mucite) ? On peut utiliser l’échelle OAG (Oral Assessment Guide) (2) Cette échelle permet d’évaluer en 8 points l’état de santé oral d’un patient en cotant de 1 (pas d’altération) à 3 (altérations majeures) les différentes fonctions orales. L’objectif étant de viser 8/24 et de corriger les actions en fonction de cette échelle.
Echelle OAG
On pensera à prévoir une prémédication antalgique si besoin.
Comme pour tout acte, il faut aborder le patient en douceur, en lui expliquant chaque étape du soin. S’il refuse, s’il garde les dents serrées, il ne faut pas insister, mais essayer de comprendre la cause du refus et quoi qu’il arrive proposer à nouveau le soin plus tard.
On cherchera au maximum la participation du patient : en lui demandant d’ouvrir la bouche, de tirer la langue.
Ne pas oublier les pauses régulières pour qu’il puisse respirer et se reposer.
Il faut évidemment retirer les prothèses dentaires s’il y en a (cf. infra).
On brosse les dents avec une brosse à dent souple, éventuellement de format pédiatrique.
Technique : doigt ganté avec de la vaseline ou doigt ganté et compresse imbibée de bicarbonate et légèrement vaselinée.
Attention !
En cas de risque de fausses routes, on installera le patient en position 3/4 assis. On sera également prudent avec les corps gras type vaseline, Aequasia® du fait du risque de pneumopathie huileuse : on les applique en couche mince.
De façon générale, on évite les produits qui assèchent, notamment le citron et la glycérine. En cas de sécheresse buccale ou d’ulcérations, on évite les solutions alcoolisées (Hextril®, Eludril®).
Le risque inflammable est faible lors de la mise en proximité de vaseline et d’oxygène… Mais il est préférable de l’appliquer en fine couche !
Déroulé du soin
Commencer par l‘extérieur des lèvres, puis l’intérieur des lèvres. Continuer avec l’intérieur des joues (en touchant la zone correspondante en externe, notamment en cas de troubles cognitifs). On peut masser les muscles masséters afin de favoriser l’ouverture de la bouche. Ensuite on poursuit avec le palais et la langue. A la fin du soin, appliquer de la vaseline en fine couche pour prévenir le desséchement.
Propositions de protocoles médicamenteux (3,4)
(Dr Morize, Unité Mobile d’Accompagnement - Hôpital Corentin Celton, APHP)
Après les repas :
• Soins de bouche au Bicarbonate de sodium 1.4 % toutes les 4 heures (15 ml).
• + Métronidazole 125ml/3ml 1 mesure le matin, dilué dans un verre d’eau en bain de bouche de 4 minutes. Ne pas faire avaler.
• Pendant 7 jours. Bouche malodorante 2ème intention
• Soins de bouche au Bicarbonate de sodium 1.4 % toutes les 4 heures (15 ml).
• + Métronidazole 500 mg 1cp matin et soir.
• Pendant 7 jours. Bouche sèche 1ère intention
• Hydratation fréquente (eau, eau gélifiée, jus de fruits, glaçons à sucer, compresse d’eau).
• Vaseline 1 application matin midi et soir. Après le repas, en application sur les lèvres.
• Stimulation de la salivation (fruits frais, bonbons acidulés). Bouche sèche 2ème intention
• Salive artificielle : Aequasial® 1 pulvérisation 1 application matin midi et soir pendant 14 jours.
• + Vaseline sur les lèvres (en sus des autres mesures). Mycose, déglutition conservée
• Soins de bouche au Bicarbonate de sodium 1.4 % toutes les 4 heures (15 ml).
• Puis Fluconazole 50mg / 5ml : 5ml le matin, à déglutir.
• Pendant 14 jours Mycose, déglutition impossible ou inefficacité /
contre-indication fluconazole (ex AVK)
• Soins de bouche au Bicarbonate de sodium 1.4 % toutes les 4 heures (15 ml).
• Puis mycostatine 5ml toutes les 4 heures, en badigeon buccal ou bain de bouche pur.
• Pendant 14 jours. Saignements localisés
• Soins de bouche au Bicarbonate de sodium 1.4 % toutes les 4 heures (15 ml).
• Puis pansement compresse d’alginate découpé, posé sur le saignement localisé (attention au risque de déglutition involontaire, notamment en cas de troubles cognitifs). Saignements diffus
• Soins de bouche au Bicarbonate de sodium 1.4 % 15 ml toutes les 4 heures.
• Exacyl® 1g/10 ml, 1 ampoule matin midi et soir, diluée ou non (en fonction de la tolérance de l’amertume) dans de l’eau, en bains de bouche de 2 minutes (à ne pas avaler), ou en tamponnements. Croûtes et dépôts
Toutes les 4 heures :
• Soin de bouche au bicarbonate de sodium 1.4 % (15 ml).
• Puis application endobuccale d’une mince couche de vaseline en fin de soin : attendre 30 minutes puis refaire un soin au bicarbonate 1,4 % : les croûtes se décolleront.
• Enfin, pulvérisation endobuccale d’Aequasial® au décours du soin au bicarbonate 1,4 %. Bouche douloureuse
• Rechercher la cause et notamment une mycose ou aphtose.
• Penser aux antalgiques par voie générale.
• Anesthésiques locaux type Xylocaïne visqueuse® gel oral 2 % : badigeonnage des lésions. Attention au risque de fausse route 2h après le soin. Sucralfate (Ulcar®) en tamponnement ou en bain de bouche (non recommandé dans les cancers des voies aérodigestives supérieures), après le repas (2 sachets dans un verre d’eau).
• Méthylprednisolone : 2 fois par jour en bain de bouche de 4 minutes. Ne pas déglutir. Rincer la bouche après le soin
Les prothèses dentaires
Nettoyage pluriquotidien des prothèses dentaires à l’eau froide et au savon. Les remettre en bouche après rinçage à l’eau froide. Les laisser en bouche en permanence. Si elles doivent être enlevées : les laisser au sec, dans une boite adaptée.
La bouche c’est essentiel, prenons-en tous soin !
Fanny DURIG,
Praticien Hospitalier
Hôpital Corentin Celton APHP
[email protected]
Pour l’Association des Jeunes Gériatres
Références
Article paru dans la revue “La Gazette du Jeune Gériatre” / AJG N°28
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