Introduction
Les lèvres ont de nombreux rôles : rôle dans la phonation, dans la communication, mais aussi dans la séduction et la représentation des émotions.
Quatre couches sont classiquement objectivées :
- La muqueuse ;
- La sous-muqueuse ;
- La musculeuse ;
- Le revêtement cutané.
Les lèvres (supérieure et inférieure) sont constituées de 2 parties (cliché 1) :
- La lèvres blanche ou zone cutanée ;
- La lèvre rouge (vermillon) ou zone muqueuse.
Cependant, nous ne devons pas oublier que c’est une partie fragile du corps humain qui est fréquemment mise à mal par des facteurs externes (changements climatiques, facteurs chimiques). Aussi avons-nous décidé au travers de différents cas cliniques d’exposer des situations où les lèvres sont ou semblent traumatisées lors de la réalisation d’un sport.
Cliché 1 : Anatomie des lèvres avec flèche bleue lèvre blanche et flèche verte lèvre rouge ou vermillon
Les différentes situations cliniques
1er cas (1-4)
Mireille, 73 ans, vient nous consulter pour renouveler son traitement antihypertenseur.
Au décours de notre visite, elle nous explique que son dentiste est resté très perplexe lors de soins effectués.
En effet, cette sportive émérite (elle est depuis son adolescence une pratiquante acharnée d’aviron) présente une décoloration labiale que ce professionnel de santé a attribué à un vitiligo.
En fait en y regardant de plus près nous remarquons une modification très subtile au niveau de ses lèvres qui concerne la lèvre inférieure mais aussi la lèvre supérieure (cliché 2 flèches rouges).
Le but de cet article est de mettre en avant les alternatives pouvant permettre une poursuite de ces activités en toute sérénité.
Cliché 2 : Chéilite actinique avec difficulté de différencier lèvre rouge et blanche (flèches rouges)
A ces niveaux, il est difficile d’effectuer une différenciation entre le vermillon et la lèvre blanche, la lèvre blanche semble en effet envahir la partie rouge de la lèvre (cliché 2).
En fait cette anomalie est en rapport avec une chéilite (inflammation des lèvres) actinique.
La chéilite actinique
Préambule
La chéilite actinique est une pathologie qui survient le plus souvent chez les hommes de plus de 50 ans.
Le plus souvent cette entité est observée chez les patients ayant une photoexposition solaire importante, mais peut également faire suite à des variations climatiques.
Ainsi il est possible de l’observer chez des personnes travaillant dans les champs, les marins, les skieurs.
Chez les sportifs, tous ceux qui ont une activité de plein air de manière intensive peuvent être confrontés à ce type de pathologie (sports nautiques, ski le plus souvent).
Cependant d’autres facteurs de risque sont classiquement décrits : Le tabagisme régulier et important, la mauvaise hygiène bucco-dentaire, l’irritation chronique des lèvres.
La chéilite actinique fait suite à une prolifération cellulaire qui conduit à la multiplication de kératinocytes atypiques au niveau de la couche basale de l’épiderme.
Sur un plan clinique
On met en évidence une sensation de brûlure parfois rapportée par le patient. En parallèle il existe un aspect des lésions érythémato- squameuses avec parfois des érosions cutanées et des fissures chroniques.
D’autre part on note dans la plupart des cas (comme dans notre situation clinique) que la limite cutanéo-muqueuse demeure difficile à évaluer à certains niveaux.
La coloration de cette zone peu distincte au niveau de la lèvre rouge est souvent de couleur blanche ou jaune.
La palpation donne l’impression de carton ou de papier de verre.
Les deux lèvres sont concernées par ce processus, mais le plus souvent cette anomalie touche la lèvre inférieure.
Sur un plan histologique
Il existe une infiltration lymphocytaire au niveau sous-épithélial.
Par ailleurs il existe une altération des fibres collagènes qui ont un aspect basophile, et une élastose actinique exacerbée.
Il existe enfin des dysplasies épithéliales ainsi qu’une hyperkératose dont l’importance est variable.
Evolution et prise en charge
La chéilite actinique est une pathologie qui peut évoluer en carcinome épidermoïde (entre 1 et 20 % des chéilites actiniques) (cliché 3).
Cliché 3 : Carcinome épidermoïde de la lèvre inférieure
Il ne faut pas perdre de vue que cette transformation maligne est très imprévisible et ne dépend pas forcément de l’importance de l’exposition solaire.
De ce fait toute chéilite actinique doit être régulièrement surveillée, et en cas de modification morphologique de la chéilite actinique, il est impératif d’effectuer des biopsies cutanées.
Par ailleurs des recommandations doivent être formulées chez le sujet porteur de cette entité : protection solaire essentiellement.
La prise en charge curative de cette entité repose sur les traitements topiques en cas d’hyperkératose modérée : 5 FU ou imiquimod.
Il est également possible de recourir à la cryochirurgie, le laser CO2.
Dans le cas d’une transformation maligne on effectue une vermillonectomie (on réalise l’exérèse de la demi-muqueuse labiale en totalité, et on recouvre la zone éliminée par la muqueuse).
2ème cas (1-2)
Le jeune Ludovic, 7 ans, vient en étant accompagné par son père.
Il présente des lésions squameuses des lèvres supérieures et inférieures qui sont très handicapantes (prurigineuse, et douloureuses) (cliché 4).
Cliché 4 : Chéilite desquamative
Ludovic pratique le rugby depuis 6 mois, et nous explique, sans réellement s’étendre sur cette question, que cette dermatose est à mettre en relation avec cette pratique sportive (chute fréquente et contact étroit avec les autres joueurs)
Son père intervient alors en nous expliquant qu’il est important de résoudre cette pathologie car il est fondamental que son fils pratique, comme lui, rapidement le rugby.
Nous constatons alors que Ludovic reste en retrait lors de ce discours, et devient quelque peu mutique.
Nous prenons l’initiative de l’interroger seul, et nous apprenons qu’il ne souhaite pas poursuivre cette activité sportive.
Il aime pratiquer un autre sport que son père lui a interdit de pratiquer car il est considéré comme étant celui choisi par « des lavettes » : le badminton.
Après une discussion, nous avons expliqué au père de Ludovic qu’il était important de respecter le choix de son fils.
En fait, la pathologie observée au niveau des lèvres de cet enfant est en rapport avec une chéilite desquamative qui est en rapport avec l’anxiété de Ludovic.
La chéilite desquamative
Préambule
Plusieurs termes sont utilisés pour décrire cette dermatose inflammatoire : Chéilite exfoliatrice, chéilite de Brocq).
Cette catégorie de chéilite est mise en évidence le plus souvent chez les enfants, les adolescents ou les jeunes adultes.
Elle survient sur un terrain psychique particulier : sujet anxieux, émotif, ayant des troubles obsessionnels compulsifs.
Sur un plan clinique
On objective le plus souvent des squames qui sont épaisses, de couleur blanche ou brune, et elles recouvrent la demi-muqueuse.
Il est possible de les détacher ; dans ce cas nous observons une base érythémateuse et ne présentant aucune ulcération.
Le plus souvent ces squames se détachent, mais se reforment sans cesse.
L’examen de la cavité buccale est également important.
Il permet d’objectiver parfois un défaut d’hygiène dentaire, mais aussi de parodontopathies en découlant.
L’aspect quelque peu ragoûtant de ces formations labiales peut être responsable d’un problème de rejet social non négligeable.
Evolution et prise en charge
Le plus souvent cette affection disparaît dès lors que le patient devient adulte.
Chez ces patients la prise en charge psychologique est importante.
Par ailleurs on peut recourir à l’application de topiques kératolytiques ou à des émollients à base d’urée pour éliminer les squames adhérentes.
3ème cas (1-2-5)
Manuel, 59 ans, consulte car depuis quelques jours il présente des croûtes mélicériques au niveau de ses lèvres (cliché 5).
Cliché 5 : Croûtes des lèvres inférieures et supérieurs secondaires à un herpès
Cette anomalie fait suite à une éruption vésiculeuse à ce niveau, lésions qu’il a l’habitude d’avoir au moins trois fois par an, et qu’il attribue à « des boutons de fièvre ». Cependant, le plus souvent cette dermatose est peu importante, et elle est rapidement résolutive.
Dans le cas actuel les lésions sont très importantes, réduisent l’ouverture de sa bouche, et sont douloureuses du fait de fissurations à certains niveaux.
Manuel se demande si le fait d’avoir effectué une course cycliste sur 50 km en plein soleil n’aurait pas contribué à favoriser le développement de ces formations.
En fait notre patient à tout à fait raison, car les lésions observées sont en relation avec un herpès buccal
Du fait de la photoexposition intense, l’éruption cutanée s’est rapidement développé au niveau des lèvres.
L’herpès labial récidivant
Préambule
Cette affection est due à un virus (herpès simplex virus) qui appartient à la famille des alphaherpesviridae.
Entre 10 et 30 % des patients présentent un herpès labial récidivant, et près de 90 % des sujets adultes ont une sérologie positive pour l’herpès.
Deux types sont observés chez l’homme : Le premier qui a plutôt un tropisme buccal et de la partie supérieure au diaphragme (herpès simplex de type 1 ou HSV1), et le second observé au niveau de la muqueuse génitale (herpès simplex de type 2 ou HSV2).
Plusieurs facteurs favorisent la récurrence des épisodes herpétiques au niveau des lèvres : Une exposition solaire intense, le recours à certaines thérapeutiques comme les corticoïdes, les traumatismes locaux, le stress.
Sur un plan clinique
Après une primo-infection qui passe inaperçue dans 15 % des cas, le virus reste dans l’organisme du patient au niveau du ganglion de Gasser.
Par la suite, une réactivation est parfois (dans certains cas aucun autre épisodes d’éruption n’est mis en évidence) observée.
Des prodromes annonciateurs surviennent fréquemment (24 ou 48 heures avant les manifestations cliniques classiques) : paresthésies, prurit, ou sensations de brûlure au niveau des lèvres.
Le plus souvent les lésions observées siègent au niveau de la lèvre inférieure.
Au départ le patient met en évidence des lésions érythémateuses en placards
Il s’agit le plus souvent du « bouton de fièvre » qui prend l’aspect d’un bouquet de vésicules qui sont à cheval entre le vermillon et la peau.
Ces vésicules génèrent souvent un oedème labial, et leur taille varie entre 1et 2 mm.
Le contenu de ces entités est translucide, et par la suite (2 à 3 jours plus tard) ces formations se dessèchent et donnent des croûtes de couleur jaune ou brune.
On peut observer en parallèle l’existence d’adénopathies au niveau sous-mandibulaire ou au niveau sous-mentonnier.
La guérison survient le plus souvent au bout de 7 jours sans donner de cicatrice.
La prise en charge
Le plus souvent le traitement repose sur l’administration d’un traitement symptomatique : Anesthésiques locaux, antiseptiques.
Le recours aux antirétroviraux locaux reste controversé.
La prescription d’antirétroviraux (aciclovir ou valaciclovir) par voie orale est réservée aux patients immunodéprimés, et ceux ayant des formes généralisées.
Il est également possible chez les patients ayant une récurrence fréquente (plus de 6 poussées par an) de recourir à un traitement par aciclovir (4 cp par jour) ou valaciclovir (1cp par jour).
Enfin, à titre préventif il est important chez le patient en cas de photoexposition de se protéger du soleil.
4ème cas (1-2)
La maman de Lucas, 4 ans, vient nous voir affolée du fait de lésions érythémateuses et mélicériques au niveau des lèvres de son fils (cliché 6). Ces lésions sont survenues suite à un séjour en montagne.
Cliché 6 : Dermatite de contact des lèvres suite à une application de lanoline
Ce jeune enfant a fait de la luge avec ses frères et soeurs, et pour éviter tout problème cutané au niveau des lèvres (il est atopique) du fait d’une possible photoexposition intense lors de cette activité sa mère a appliqué de manière très généreusement une crème à base de lanoline sur les lèvres.
En fait Lucas présente une dermatite de contact ou chéilite allergique.
La dermatite de contact
Préambule
La dermatite de contact des lèvres ou eczéma de contact est une manifestation clinique fréquente chez les patients. De nombreux facteurs peuvent contribuer à son apparition (tableau 1).
Cependant, certains facteurs peuvent majorer ou favoriser la survenue de cette dermatose : l’existence de prothèses dentaires, la succion du pouce chez l’enfant, l’hypersialorrhée, certains traitements qui ont une action asséchante au niveau des lèvres (rétinoïdes, antirétroviraux, amiodarone, metformine, simvastatine).
Sur un plan clinique
Les lésions, contrairement à la dermite d’irritation, sont mal circonscrites et débordent de la zone d’application du topique à l’origine de la réaction cutanée.
Elles siègent le plus souvent au niveau de la demi-muqueuse, mais peuvent déborder au niveau du revêtement cutané proche.
Au départ le patient prouve une sensation de prurit, et il note par la suite un érythème et un oedème.
On peut observer la présence de vésicules de très petite tailles qui en se rompant donnent des érosions ponctiformes « les puits de Devergie ».
Par la suite on objective des sérosités et des croûtes de couleur jaune ; couleur qui peut être plus soutenue du fait d’un grattage intempestif qui est à l’origine d’une impétiginisation des lésions.
Les agents cosmétiques
- Les rouges à lèvres ou les sticks labiaux (oxybenzone utilisé comme photoprotecteur)
- Les conservateurs des parfums
- Les vernis à ongles et durcisseurs
- Les excipients gras comme la lanoline ou le baume du Pérou (eczéma caractéristique de couleur orange)
Les produits et matériaux dentaires
- Certains parfums ou conservateurs de dentifrices (cas du triclosan)
- Certains anesthésiques utilisés lors de soins dentaires, ou pâtes dentaires utilisées lors de soins
- Certains appareillages dentaires à base de résine acrylique, d’amalgames de certains métaux (nickel, chrome notamment)
Les traitements locaux
- Certains antibiotiques (cas de le néomycine)
- Certains traitements antirétroviraux (cas de l’aciclovir qui a comme excipient du propylène glycol)
- Les dermocorticoïdes qui peuvent générer dans certains cas une réponse inadaptée et inverse à celle souhaitée
Le contact de certains objets
- Cas de anches certains instruments de musique
- Timbres, stylos portés à la bouche, sucette chez les enfants
Tableau 1 : Les différents allergènes pouvant être responsables d’un eczéma de contact des lèvres
Sur un plan histologique
On note un oedème intercellulaire et du chorion papillaire.
Il existe par ailleurs une spongiose qui dissocie les ponts d’union des unités péri-kératinocytaires.
Au niveau des vésicules il existe un afflux de lymphocytes provenant des capillaires du chorion situés à proximité.
La prise en charge
Elle repose essentiellement sur le recours de dermocorticoïdes de faible puissance en crème si les lésions sont aiguës et suintantes, et en pommades si les lésions sont sèches.
Par ailleurs en cas d’impétiginisation il est possible d’administrer un topique antibiotique, voire un traitement antibiotique par voie orale antistaphylococcique.
Mots clés
Photoexposition - Chéilite actinique - dermatite de contact - Herpès labial - Chéilite desquamative.
Dr Pierre FRANCES
Médecin généraliste
1 rue Saint Jean Baptiste 66650 Banyuls sur mer
Aïda TALL
Interne en médecine générale
34000 Montpellier
Charlotte CORDIER
Externe
34000 Montpellier
Bibliographie
101-106.
Article paru dans la revue “Le Bulletin des Jeunes Médecins Généralistes” / SNJMG N°31
