Introduction
L’infertilité en France : Épidémiologie et prise en charge d’un problème de santé publique
L’infertilité d’un couple se définit par l'absence de grossesse après 12 mois de rapports sexuels complets, réguliers (deux à trois fois par semaine) et sans contraception.
Après un an de tentatives sans contraception, 18 % à 24 % des couples restent sans enfant et 10 % des couples le restent après 2 ans. Actuellement, un couple sur dix suit un traitement pour remédier à son infertilité. Dans environ 15 % des cas, cette incapacité à procréer est inexpliquée.
Pour le restant, elle est liée à une cause masculine dans 1/3 des cas, à une cause féminine dans 1/3 des cas et est due à une cause mixte dans 1/3 des cas.
L’infertilité est prise en charge en France essentiellement par les services spécialisés d’assistance médicale à la procréation (AMP) dont les pratiques font l'objet d'un suivi par l'Agence de la biomédecine, en application de la loi de bioéthique française.
L’AMP s’adresse à des couples en âge de procréer et dont la limite d’âge est de 42 ans révolus pour la femme et 59 ans pour l’homme, et chez lesquels une infertilité, ou le risque de transmission à l’enfant d’une maladie grave, a été reconnue par un professionnel de santé. Le médecin peut avoir décelé une cause d’infertilité ou avoir simplement constaté l’absence de conception malgré des tentatives répétées.
En France, en 2015, 3,1 % des enfants sont nés grâce à une AMP, soit une naissance sur 32 environ. 95 % des enfants conçus par AMP en France le sont aujourd'hui avec les gamètes de leurs deux parents (à peu près 24 000 naissances par an) et le recours à un tiers donneur concerne moins de 5 % des naissances (soit à peu près 1 250 enfants par an).
Le coût total annuel de l’AMP, prise en charge à 100 % par la sécurité sociale en France, s’élève en moyenne à hauteur de 300 millions d’euros.
Les effets psychologiques sur les couples (surtout en cas d’échec) sont souvent sévères pour un taux de réussite (soit l’aboutissement à une naissance) allant, par exemple, de 15 à 22 % par tentative pour l’année 2016.
Dans ce contexte, il semble nécessaire de proposer une prise en charge préventive du problème de santé publique qu’est devenue l’infertilité qui est un problème en France.
Les facteurs de risques modifiables connus de l’infertilité
L’infertilité est liée à plusieurs facteurs de risques modifiables pouvant faire l’objet de mesures de prévention.
L’âge avancé de conception se traduit par un déclin de la fertilité à partir de l’âge de 32 ans chez la femme et de 40 ans chez l’homme avec une moins bonne santé de l’enfant à naître.
Le tabagisme actif et passif, indépendamment du sexe et des atteintes organiques, entraîne une élévation du risque d’infertilité multiplié par 2. L’alcool est responsable d’une baisse de la fertilité par altération des paramètres spermatiques, diminution de la libido et troubles érectiles (OR : 2.27, 95 % (CI)=1.28-4.03) en cas de consommation alcoolique > 2-3 verres par semaine pour les hommes. Chez la femme, on constate une diminution de la fécondabilité de 4 % par verre consommé pour chaque cycle (OR : 0.96) ainsi qu’un allongement du délai de non conception (DNC) proportionnelle à la quantité d’alcool consommé.
La consommation hebdomadaire de cannabis (endocannabinoides) entraînerait une hypofertilité due à une oligospermie (avec un taux de réduction de 29 % de la production de spermatozoïdes). Dans le cas des consommatrices de cannabis, celui-ci serait responsable d’une hypofertilité par anovulation ainsi qu’un retard à la nidation pouvant être à l’origine de FCS précoces et GEU. Il n’y a pas de rapport entre la fréquence ou la durée d’utilisation et l’effet hypofertilisant du cannabis chez la femme. Les effets seraient réversibles à l’arrêt de la consommation du cannabis indépendamment du sexe. Il y aurait un phénomène de tolérance au THC chez la femme avec un rétablissement des ovulations (à l’inverse de l’homme dont l’affection des spermatozoïdes resterait la même tant qu’il y a consommation de cannabis).
Le surpoids / l’obésité chez l’homme entraînerait une hypofertilité en lien avec une relation dose-effet. Dans les cas extrêmes d’obésité, si la chirurgie bariatrique peut être nécessaire pour arriver à une perte de poids conséquente, l’hypofertilité est reconnue comme un effet secondaire de cette intervention chez l’homme, quelle que soit la perte de poids qui s’en suit. Chez la femme, le risque de mettre plus d’un an à concevoir est augmenté de 27 % en cas de surpoids, et de 78 % en cas d’obésité de celle-ci. Chose importante, le poids à l’adolescence est également lié à la fertilité ultérieure de la femme, indépendamment de son poids à l’âge adulte.
Le surpoids et l’obésité entraînent une altération de la fertilité qui serait réversible après une perte de poids.
Une pratique sportive inadaptée, particulièrement sollicitant une forte activité cardiovasculaire, semble avoir un effet négatif sur la production d’hormones de reproduction féminine, ce qui peut affecter la capacité des femmes à concevoir. On peut voir une corrélation entre une activité physique intense (> 4h / semaine) et une diminution des taux de conception chez la femme. Cette corrélation est surtout perceptible dans la population « athlètes ». Chez l’homme, il a été constaté que le dopage et plus démocratiquement les régimes hyperprotéinés avaient un impact très délétère sur la production du sperme.
Les IST sont l’une des principales causes d’infertilité chez la femme et bien que traitables, leur guérison ne garantit pas une absence de séquelles stérilisantes. Les infections du tractus génitourinaire masculin sont responsables d’environ 15 % des infertilités masculines qui peuvent être d’origine excrétoire par azoospermie obstructive et/ou sécrétoire par altération des fonctions du spermatozoïde lui-même .
L’exposition des gonades à la chaleur a un impact sur la spermatogenèse. On constate notamment qu’une exposition des testicules à une forte chaleur de façon régulière et chronique, dans un délai d'un à deux mois, entraîne une hyperthermie responsable d’une diminution de la concentration et des paramètres qualitatifs du sperme, ainsi qu’un retard à la conception.
Les expositions à des toxiques environnementaux (plomb, pesticides, plastiques) sont également responsables d’une altération de la fertilité.
Objectif de l’étude
Le MG a un rôle principal dans la prévention primaire de l’infertilité et dispose de pistes axées sur la littérature pour mettre en place des actions de prévention. Néanmoins aucune étude ne souligne les problématiques de terrain liées à cette prévention primaire ni les actions de prévention réalisables par les MG en ville. Nous avons donc décidé de donner la parole aux MG à ce sujet.
L’objectif principal était d’établir quelles sont les modalités des actions de PPI adaptés à la pratique de la médecine de ville selon les MG en définissant les types d’intervention plébiscitées par les MG et leurs limites et les populations cibles de cette prévention.
Les objectifs secondaires étaient de connaître le niveau d’intérêt des MG à une consultation dédiée à la PPI, ses modalités, sa population cible et ses moyens de valorisation ; de quantifier le recours des MG à une formation / expérience professionnelle complémentaire dans le domaine et son impact sur leurs pratiques de la PPI ; d’évaluer la nécessité pour les MG d’une implication des instances sanitaires publiques dans la PPI.
Matériel et Méthodes
Cette étude quantitative descriptive a été réalisée auprès des médecins généralistes en exercice, en tant que remplaçants ou médecins installés, recrutés auprès de MSP, centres de PMI/ CPEF, centre de formation complémentaire en gynécologie pour médecin généraliste, cabinet de médecins généralistes seul ou en groupe dans les 8 départements de la Région Île-de-France.
Il n’était pas nécessaire d’avoir une expérience ou une formation particulière sur l’infertilité pour participer à l’étude.
La prise de contact avec les médecins généralistes s’est faite par téléphone, par internet ou directement par mail avec l’envoi d’un lien internet menant à un questionnaire en ligne à remplir accompagné d’une fiche explicative de l’objet de l’étude. 51 questionnaires papiers ont également été délivrés dans différents cabinets de groupe et MSP. Sur ces 50 questionnaires papiers, seulement 6 ont été restitués remplis.
Au total, 89 médecins généralistes ont participé à l’étude en répondant au questionnaire en ligne ou papier sur une période de 13 semaines allant du 12 janvier 2021 au 17 Avril 2021.
Réalisation du questionnaire
Au total, 10 items ont été ainsi abordés pour un total de 27 questions.
Les différents items ainsi traités étaient : L’idée de la prévention primaire d’infertilité, l’âge optimal de fertilité, les infections génito-urinaires, le surpoids et l’obésité, la consommation de tabac, d’alcool et de cannabis, l’activité sportive, l’exposition au plomb et aux polluants environnementaux, l’exposition des gonades masculines à la chaleur, la consultation dédiée à la prévention de l’infertilité, le profil professionnel.
Les questionnaires en ligne et papiers étaient anonymes. Seuls les médecins désireux de recevoir par mail les résultats de l’enquête pouvaient inscrire volontairement en fin de questionnaire une adresse mail de leur choix à laquelle ils souhaitaient les recevoir.
Analyses statistique
L’analyse statistique a été descriptive avec des analyses comparatives bi-variées.
Les données concernant les réponses ont été saisies et analysées au moyen d’un tableur Microsoft Excel® 2007. Pour toutes les analyses, les différences statistiques étaient retenues comme significatives avec une p-value (p) inférieure ou égale à 0,05 avec une tolérance acceptable jusqu’à 0,09. L’influence des variables explicatives sur les différentes variables d’intérêt était estimée par le calcul de l’odds ratio (OR) et de son intervalle de confiance (IC) à 95 %. Toutes les variables qualitatives dont les effectifs étaient > 5 ont été analysées par le test du Khi deux et par le test de Fisher pour les effectifs < 5.
Résultats
Population de l’étude : États des lieux de la relation entre les MG répondants et l’infertilité
La population majoritaire de répondants (79.8 %) était faite de femmes trentenaires exerçant en cabinet de ville.
La population de l’étude exerçait en proportion similaire entre Paris, la 1ère et la 2e couronne de la région Île-de-France. Les MG de l’échantillon réalisaient pour la plupart 25 actes de consultations de MG par jour en moyenne (68.5 %). La moitié d’entre eux affirmaient avoir bénéficié d’une formation et/ou d’une expérience professionnelle liée à la problématique de l’infertilité (52.8 %) ou avoir été sensibilisé personnellement à la question (46.1 %).
Une majorité (56.2 %) des MG ayant participé à l’étude affirmaient réaliser des actes de PPI. Parmi eux, 62 % affirmaient bénéficier d’une formation/ expérience professionnelle en lien avec l’infertilité et 52 % affirmaient avoir été sensibilisés personnellement à la problématique. Parmi la minorité de MG ne réalisant pas d’actes de prévention, 35.3 % affirmaient bénéficier d’une formation/expérience professionnelle en lien avec l’infertilité et 32.4 % affirmaient avoir été sensibilisés personnellement sur le sujet. Les MG affirmant avoir bénéficié d’une formation/expérience professionnelle en lien avec la problématique d’infertilité étaient statistiquement plus nombreux à réaliser des actes de PPI (p = 0.002) que ceux qui ne bénéficiaient pas d’une formation/ expérience professionnelle particulière.
Cependant, la différence existante n’était statistiquement pas significative parmi ceux sensibilisés personnellement par rapport à ceux qui affirmaient ne pas l’être (p = 0.108 ; OR 2.02 [0.85 – 4.78]). Les raisons évoquées par les MG ne réalisant pas d’actes de PPI étaient essentiellement le manque de connaissance (69.2 %), le manque d’occasions (43.6 %) et le manque de matériel ou de méthode (30.8 %). Il n’y avait pas de différence statistique entre le fait d’avoir une formation/ expérience professionnelle ou non et le fait d’avoir ou non des occasions de réaliser des actes de PPI (p= 0.65). Pour les MG répondants, la PPI s’adressait plutôt aux femmes (77.2 %) qu’aux hommes (44.3 %) et plutôt aux adultes trentenaires (68.5 %) comparés aux adolescents qui semblaient relativement exclus (21.8 %).
36 % des MG de l’étude affirmaient ne pas savoir comment aborder le sujet de l’infertilité face a un patient avec un ou plusieurs FDR d’infertilité, 30.3 % se disaient plus ou moins capables d’y parvenir et 33.7 % affirmaient être à l’aise avec cette idée.
Ils considéraient que les IST (83 %) et les toxicodépendances liées au tabac, à l’alcool et au cannabis (82 %) étaient les FDR ayant le plus d’impact sur la fertilité de manière générale ; suivi des problèmes de poids (62.9 %) et de l’âge de conception des patients (62.5 %) puis de l’environnement (56.8 %). L’influence de l’activité sportive semblait être le FDR le moins important à prévenir (37.1 %).
Modalités d’actions de PPI en consultation classique
Âge de conception
47.2 % des MG de l’étude étaient favorables au fait d’informer les patients qu’un projet de grossesse débuté précocement avait plus de chance d’aboutir. A contrario, il semblait peu probable pour une majorité de répondants d’inciter clairement les femmes à mener leur projet de grossesse avant l’âge de 35 ans, d’inciter les hommes à avoir des enfants avant l’âge de 40 ans ou d’aborder ce thème de prévention avec les moins de 25 ans. Concernant la possibilité d’informer les patients du risque d’une hypofertilité masculine après l’âge de 40 ans, la question ne semblait pas tranchée.
IST
La grande majorité des MG répondants étaient grandement favorables à toutes les propositions d’actions de prévention concernant les IST, et ce indépendamment de l’âge et du sexe ; A savoir : Aborder une discussion concernant les rapports sexuels, leurs risques éventuels et l’utilisation du préservatif avec les adolescents et les adultes jeunes. Et proposer un bilan de dépistage des IST aux mineurs à partir de 15 ans et aux adultes jeunes ayant des rapports sexuels.
Surpoids et obésité
La majorité des MG étaient favorables au fait d’accompagner les patients obèses dans une démarche d’amincissement globale, avec un objectif chiffré pour les femmes d’une perte de poids allant de 5 % à 10 % de leur poids initial afin de leur faciliter l’obtention d’une éventuelle future grossesse.
Ils étaient également favorables au fait d’informer les candidats à une chirurgie bariatrique, du risque d’hypofertilité liée à l’intervention et ne s’opposaient pas au fait de les encourager à en parler avec leur chirurgien.
A contrario, il semblait exclu pour les MG de sensibiliser les adolescentes obèses aux conséquences de leur poids sur leur fertilité à l’âge adulte et d’informer les patients avec un IMC normal du risque d’infertilité lié aux problèmes de poids.
A noter le fait qu’informer les adultes concernés par les problèmes de poids du risque d’infertilité qu’ils encourent demeurait une question conflictuelle.
Toxicodépendance (cannabis, tabac, alcool)
Les MG de l’échantillon étudié étaient très à l’aise avec le fait de questionner les adultes jeunes sur leur consommation de toxiques et de leur proposer une aide au sevrage si besoin. Cependant, s’ils étaient en grande majorité en accord avec le fait de questionner les jeunes adolescents à partir de 12 ans sur leur consommation de toxiques, ils étaient moins nombreux à être prêts à leurs délivrer des substituts nicotiniques en cas de haut potentiel addictif au tabac, étaient peu favorables à l’utilisation de tests spécifiques de dépistage des addictions chez les adolescents et restaient hésitants à vouloir évoquer avec eux le risque d’infertilité à l’âge adulte liée à leur consommation de toxiques.
Une majorité des MG ne pensaient pas utile d’informer les patients non à risques des conséquences sur la fertilité de la consommation de toxiques.
Les populations cibles éligibles à la PPI concernant la consommation de tabac, d’alcool et/ou de cannabis selon les MG de l’étude étaient en premier lieu les consommateurs réguliers, en second lieu les patients à l’âge global du début d’exposition aux toxiques puis en dernier lieu les consommateurs occasionnels et les patients ayant un projet de grossesse à court terme.
Activité sportive
Afin de protéger la fertilité des patients, une grande partie des MG de l’étude étaient favorables au fait d’encourager les patients à effectuer une activité physique d’au moins 30 minutes par jour 3 fois par semaine ainsi qu’à inciter les hommes sportifs à ne pas utiliser de protéines artificielles. Mais il n’y avait pas d’avis tranché concernant l’incitation des femmes sportives à limiter leur activité physique à 4 heures par semaine en vue d’augmenter leur chance de mener à bien un projet de grossesse à moyen ou long terme.
Exposition à l’environnement
Si l’exposition chroniques des gonades masculines à la chaleur semblait un sujet facilement abordable pour la plupart des MG répondants, il était difficile pour eux de trouver une occasion de discuter avec les patients de leur exposition aux perturbateurs endocriniens et/ou au plomb et des effets néfastes qu’ils entraîneraient sur leur fertilité.
Pourtant les conseils à prodiguer semblaient applicables pour une majorité des MG répondants tels que : ne pas porter de vêtements ou sous-vêtements trop serrés pour les hommes, éviter la consommation de denrées alimentaires en contact avec les matières plastiques ou avec des pesticides, impliquer la médecine du travail dans le cas des patients à risque professionnel d’exposition au plomb ou prévenir du risque d’exposition au plomb les patients vivants dans un logement insalubre ou ancien non rénové.
A contrario, déconseiller la consommation d’eau du robinet dans certains cas et les amalgames dentaires contenant du mercure demeuraient difficilement envisageable.
La consultation dédiée à la prévention primaire de l’infertilité (CDPPI)
Près de 81 % des MG répondants semblaient favorables à l’idée d’une consultation de prévention primaire de l’infertilité, englobant, à l’instar de la consultation pour la contraception, une approche de tous les FDR modifiables pouvant impacter la fertilité ainsi que les conseils pour la préserver. Cette CDPPI pourrait être à première vue accessible initialement à tous les patients indépendamment de la présence de FDR d’infertilité et ciblerait plutôt les adultes de moins de 25 ans selon ce qu’en pense la majorité des MG de l’échantillon étudié. Du reste 27.3 % des MG répondants pensent que la CDPPI pourrait être dédiée aux patients ayant un ou plusieurs FDR d’infertilité, 35.2 % pensent qu’elle pourrait être réalisable plutôt après l’âge de 25 ans, et 12.5 % pensent qu’elle pourrait être rendu obligatoire par exemple, dans le cadre d’une campagne de prévention nationale.
Il semblerait que les MG répondants étaient prêts à consacrer plus de temps à la CDPPI si celle-ci était valorisée. Celle-ci passait en moyenne de 15 minutes sans cotation spécifique à 30 minutes avec une cotation spécifique. En effet, 67 % des MG répondants affirmaient pouvoir consacrer 15 minutes maximum à une CDPPI sans cotation spécifique contre 17 % avec cotation spécifique. Ils passaient de 31.8 % à vouloir y consacrer 30 minutes sans cotation spécifique à 58 % avec cotation spécifique et étaient 1.1 % à vouloir y consacrer 45 minutes sans cotation spécifique contre 23.9 % si cotation spécifique il y avait.
Les choix des supports nécessaires à la CDPPI qui sont ressortis de l’étude étaient en premier lieu un dépliant à remettre au patient et un questionnaire à remplir par le patient sur ses FDR d’infertilité afin de cibler l’intervention (C) pour plus de 65 % des répondants.
Ils étaient également plus de 50 % à affirmer la nécessité d’un récapitulatif des populations cibles et des objectifs de PPI pour chaque FDR d’infertilité. Suivait la nécessité d’un site internet et des tests d’évaluation de consommation liés aux addictions1. Seules les plaquettes de dessins anatomiques ne semblaient pas utiles à l’efficacité de la CDPPI pour près de 68 % des répondants.
Conclusion
Cette étude montrait globalement que plus de la moitié des MG réalisaient des actions de PPI en ville. La formation et/ou l’expérience professionnelle dans un domaine en rapport avec les troubles de la fertilité étaient un facilitateur de la démarche de prévention. Les actions de PPI jugées réalisables par les MG étaient des actions de prévention qu’ils effectuaient habituellement dans leur exercice quotidien en ville pour d’autres maladies chroniques. Les actions de PPI jugées peu réalisables étaient essentiellement celles qui remettaient en cause les comportements attendus venant des MG par les instances pédagogiques. Les interventions excluaient souvent les adolescents (pourtant exposés et sachant que l’âge est le 1er FDR problématique en centre d’AMP) ainsi que les patients n’ayant aucun FDR d’infertilité. Des stigmates du tabou de l’infertilité demeuraient de façon relative dans la population de MG de l’étude comme dans le reste de la population générale (privilégiant une prévention trop tardive des femmes quasi trentenaire au détriment des plus jeunes et des hommes). Une majorité de MG était favorable à l’introduction d’une CDPPI avec soutien matériel et financier, ouverte aux patients avec ou sans FDR d’infertilité entre 18 et 25 ans en moyenne. Se posait aussi la question de la nécessité d’une participation des instances de santé publique à la lutte contre l’infertilité en France et dans quelles mesures2.
Le travail de PPI est probablement déjà entamé par une partie des MG en Île-de-France de par leur implication dans la lutte contre les principaux FDR des principales causes de maladies chroniques. Reste à introduire dans le discours la notion de risque d’infertilité associé à ces FDR et à adapter cette prévention à sa population cible qui est jeune (< 30 ans) et exposée dès l’enfance en incluant les adolescents et les jeunes adultes avec ou sans FDR d’infertilité en consultation classique ou spécifique.
Dr Lorraine BERTÉ
1- HONC pour le tabac, FACE pour l’alcool, CAST pour le cannabis.
2- Pour exemple, dans son étude, le Dr Ronceray rappelait que la saisine du CCNE, afin d’encourager les grossesses plus précoces, souhaitait oeuvrer pour que les pouvoirs publics puissent permettre une meilleure conciliation entre vie professionnelle et vie familiale (crèches en milieux universitaires et professionnel, des aides financières pour la garde des enfants aux jeunes parents, prêts à taux faible pour l’acquisition de logements plus grands, revalorisation des allocations familiales).
Article paru dans la revue “Le Bulletin des Jeunes Médecins Généralistes” / SNJMG N°31
