Les mises au point de l’actualité - Obésité ! - Que deviens-tu ?

 

« L’obésité est un enjeu majeur de santé publique ». Combien de fois avons-nous entendu cette phrase ? Avec une prévalence en France aux alentours des 17 % selon la dernière étude OBEPI, rien n’est plus vrai que ce message qui est martelé d’année en année depuis le début de nos études ! Bien évidemment, il existe des disparités régionales et au sein des différentes classes sociales, ces dernières étant liées à de multiples facteurs, le coût élevé des aliments favorables à la santé n’étant que l’un d’entre eux et peut-être pas le principal. Mais finalement savons-nous vraiment qui elle est ? C’est le bon moment pour se pencher sur son cas !

Obésité : Qui es-tu ?

Parler d’obésité, c’est voir au-delà de l’IMC. Combien de personnes avons nous déjà vu avec un IMC supérieur à 30 kg/m² mais « bourrées » de muscles car pratiquant du sport de haut niveau ?

En effet, même si celui-ci est essentiel puisqu’il est à la base de la définition de l’obésité, l’IMC est loin d’être suffisant pour permettre de définir l’excès de masse grasse et le risque pour la santé, et donc pour catégoriser une obésité.

Selon l’OMS, l’obésité est effectivement défi nie comme un excès de masse grasse ayant des effets néfastes sur la santé. L’évaluation de la composition corporelle devrait donc constituer un élément important dans la démarche diagnostique. Celle-ci est très souvent mesurée au sein de centres spécialisés en nutrition par le biais de 2 méthodes : l’impédancemétrie bioélectrique et l’absorptiométrie biphotonique (DEXA).

La première est largement utilisée du fait de sa facilité de mise en œuvre. Cependant il est indispensable de n’utiliser que des appareils permettant de réaliser la mesure sur l’ensemble du corps, entre les mains et les pieds et non entre les pieds seulement (comme beaucoup de balances disponibles sur le marché), au risque de n’évaluer la composition que sur la partie basse du corps, et par conséquent d’extrapoler des résultats sur l’ensemble du corps avec un risque important d’erreur sur le résultat final. La seconde méthode est celle de référence, permettant une évaluation de la composition corporelle précise par utilisation à faible dose de rayons X, prenant en compte également la masse grasse viscérale. Cependant ces appareils ont un coût rendant leur disponibilité faible et ne sont pour la plupart pas adaptés aux poids supérieurs à 200 kg. On notera également que la bio-impédancemétrie perd de sa précision dans les poids extrêmes mais aussi en fonction de la répartition des graisses et de l’hydratation.

Malgré tout, ces techniques ne sont pas facilement accessibles à la plupart des personnes vivant avec une obésité, en particulier en consultation de ville. C’est pourquoi l’IMC reste l’outil d’estimation de la masse grasse sur lequel continue de reposer le diagnostic de l’obésité et du surpoids. Si, par sa simplicité il a tout son intérêt, en première ligne, il doit impérativement être utilisé en association à d’autres méthodes pour évaluer la répartition des graisses corporelles et fixer le risque pour la santé.

Comme nous l’avons dit, les méthodes de mesure de la composition corporelle décrites précédemment ne sont que rarement accessible en médecine de ville, ce qui conduit à utiliser la mesure du tour de taille en complément de l’IMC pour préciser la répartition des graisses corporelles et le risque pour la santé qui lui est associé. Le tour de taille se mesure à l’horizontal, à mi-distance entre le bord supérieur des crètes iliaques et le bord inférieur des côtes, sans nécessairement passer par l’ombilic. Des valeurs supérieures à 94 cm chez l’homme et 80 cm chez la femme sont considérées comme associées à une augmentation de la masse grasse périviscérale ce qui est en faveur d’un risque accru de développer une pathologie cardio-vasculaire ou métabolique. C’est ainsi que ce critère fait partie intégrante de la définition du syndrome métabolique, en association aux critères glycémique, dyslipidémique ou encore de pression artérielle.

Ces réserves sur l’IMC étant prises, lorsque celui-ci est entre 30 et 35 kg/m², l’obésité est alors considérée de grade 1, entre 35 et 40 kg/m² de grade 2, et supérieure à 40 kg/m² de grade 3. Pour ce dernier stade, on préfèrera la dénomination « obésité de grade 3 » psychologiquement mieux acceptée que le terme préalablement et toujours classiquement utilisé d’obésité morbide qui renvoie à une image négative et stigmatisante dans la société actuelle.

Comment, en tant que futurs médecins spécialistes en nutrition, accompagner une personne en situation d’obésité ? Devons-nous nous baser exclusivement sur l’IMC ?

Bien évidemment la réponse est non  ! Ne traiter qu’un IMC, c’est s’assurer d’un échec cuisant qui serait un bel exemple de contre-productivité. Aujourd’hui, élargir nos horizons est primordial pour permettre un accompagnement global et adéquat de tous ces patients.

Accompagner une personne en situation d’obésité, c’est comprendre le pourquoi et le comment, identifier les facteurs étiologiques de toute nature et les prendre en compte dans la démarche thérapeutique. C’est également évaluer et intégrer dans le parcours de soins le retentissement sur la santé respiratoire, sur le plan cardio-vasculaire et métabolique, sur les fonctions gonadiques, sur la qualité de vie, ainsi que le retentissement fonctionnel de l’obésité et son impact psychologique et social. À ce titre les dernières recommandations HAS proposent une gradation de la sévérité de l’obésité, prenant en compte ces facteurs et permettant de guider la prise en charge et notamment l’orientation des patients vers le bon niveau de recours 1, 2 ou 3.

Niveau 1 Le médecin généraliste (qui est le coordonnateur de la prise en charge de l’obésité), diététiciens, pharmaciens, infi rmiers, infi rmiers en pratique avancée, sages-femmes, psychologues, psychiatres, médecins du travail, enseignants en activité physique adaptée, masseurs-kinésithérapeutes, ergothérapeutes, éducateurs sportifs, travailleurs sociaux.   Niveau 2 Le médecin spécialiste de l’obésité (à savoir : le médecin nutritionniste qui est le coordonnateur de la prise en charge de l’obésité) (dans les centres de soins publics ou privés, ou en secteur ambulatoire, services spécialisés dans la prise en charge de l’obésité au sein des établissements de soins publics ou privés), et exerçant en partenariat avec les autres professionnels concernés par l’obésité, SSR spécialisés en « digestif, endocrinologie, diabétologie, nutrition ». En lien avec les professionnels et structures de santé du niveau 1 Niveau 3 Centres spécialisés de l’obésité (CSO) ou centres hospitaliers universitaires (CHU). Peuvent être amenées à participer au niveau 3 des structures qui leur sont associées par convention, notamment les SSR spécialisés en « digestif, endocrinologie, diabétologie, nutrition » et plus particulièrement celles capables de recevoir des patients ayant un IMC ~ 50 kg/m2. En lien avec les professionnels
et structures de santé des niveau 1 et 2

Tableau 1 : Les diff érents niveaux de recours des personnes en situation d'obésité défi nis par la HAS

En cas d’échec de prise en charge médicale bien conduite à 6-12 mois, défi - nie par une perte à un an de moins de 5 % de poids ou une absence de son maintien, le patient devra être adressé au niveau de prise en charge supérieur

Être efficace c’est avant tout prendre le temps, celui nécessaire à l’établissement d’une relation de confiance avec la personne vivant avec une obésité qui permettra d’être délicat, de prendre en compte les objectifs et les possibilités de chaque individu afin d’établir un programme thérapeutique adapté et individualisé. Ce temps est indispensable également pour permettre l’identification des facteurs étiologiques, car chaque situation d’obésité est unique et ne répond pas aux mêmes causes. Il faut savoir partir de 0, recueillir les antécédents personnels et familiaux qui peuvent orienter vers des obésités s’intégrant dans des cadres de pathologies endocriniennes (maladie de Cushing, Hypothyroïdie), des obésités syndromiques par atteinte chromosomique (syndrome de Prader-Willi…) ou encore des obésités génétiques (Mutation du récepteur de la Leptine…), qu’il faut éliminer en tout premier lieu. À ce titre des outils d’aide pour l’identification de certaines de ces étiologies ont été développés comme l’outil ObsGen, disponible sur Internet.

Les différentes comorbidités et complications doivent être recherchées dans le cadre du retentissement de l’obésité (diabète, hypercholestérolémie, hypertension artérielle, stéatose hépatique, troubles de la libido…).

L’anamnèse pondérale est essentielle, et s’attèlera à identifier l’âge de début de la prise de poids, les différentes variations pondérales et les multiples régimes alimentaires essayés, avec ou sans accompagnement diététique ou médical, l’effet « YOYO » étant à l’origine d’une augmentation progressive du poids sur le long terme. Ces éléments sont à mettre en parallèle des éléments de vie de l’individu, ses moments de difficultés, en somme tous les facteurs ayant pu favoriser des états anxiodepressifs ou générer des troubles stress post-traumatique fortement pourvoyeurs de prise pondérale. Ces aspects psychologiques sont indispensables à identifier et passer à côté pour ne se concentrer que sur un aspect organique constitue une erreur de prise en charge qui compromettrait l’efficacité de la démarche

Les aspects environnementaux et sociaux sont nécessaires à déterminer, la précarité étant pourvoyeuse d’obésité par différents facteurs (psychologiques ou encore par accès à une alimentation plus riche en graisse et en sucres, souvent moins onéreuse). Le score EPICES est un allié de poids pour aider à l’évaluation de cet aspect.

Le comportement alimentaire constitue aussi une étape importante de l’évaluation de l’obésité. Il existe en gros quatre grandes typologies de comportement alimentaire chez les personnes vivant avec une obésité :

• Mangeur Externe : Les mangeurs externes sont généralement influencés par des signaux environnementaux liés à la nourriture plutôt que par la faim interne. Par exemple, ils peuvent manger parce qu’ils voient ou sentent de la nourriture, même s’ils n’ont pas de faim physique.
• Mangeur Émotionnel : Les mangeurs émotionnels se tournent vers la nourriture comme une forme de soulagement en réponse à des émotions négatives comme la tristesse, l’ennui, le stress ou l’anxiété. La nourriture est utilisée comme une forme de réconfort ou de distraction face à ces émotions.
• Mangeur Restrictif : Les mangeurs restrictifs s’efforcent de choisir leurs aliments en fonction de l’effet qu’il leur attribue sur le poids et ont tendance à exclure les aliments qu’ils pensent faire grossir indépendamment du plaisir qu’il leur procure. Ils peuvent appliquer les règles de façon plus ou moins stricte et on distingue restriction rigide et restriction flexible.
• Restriction Rigide : Ces mangeurs ont tendance à suivre des règles alimentaires très strictes et à éviter complètement certains aliments ou groupes d’aliments. Cette approche peut mener à des cycles de privation et de suralimentation par déshinibition (cf. infra).
• Restriction Flexible : Ces mangeurs font des efforts pour contrôler leur apport alimentaire, mais d’une manière plus flexible. Ils peuvent occasionnellement permettre des écarts à leur « régime » alimentaire sans se sentir coupables.
• Mangeur Désinhibé : Les mangeurs désinhibés ont du mal à contrôler leur apport alimentaire en réponse à certaines situations. Ils peuvent manger excessivement de grandes quantités de nourriture, lorsqu’ils sont en compagnie d’autres personnes qui mangent beaucoup, ou après avoir consommé de l’alcool. Ils peuvent aussi avoir du mal à s’arrêter de manger une fois qu’ils ont commencé. Ces formes alternent souvent avec la restriction rigide.

Il est important de noter que ces catégories ne sont pas mutuellement exclusives, et qu’un individu peut présenter des comportements associés à plus d’une typologie de mangeur. De plus, ces comportements peuvent varier dans le temps en fonction des circonstances de la vie d’une personne.

Il est de même important de rechercher un trouble du comportement alimentaire et notamment une hyperphagie boulimique (plus rarement de la boulimie) très fréquente chez les personnes vivant avec une obésité (prévalence de 11 à 30 % en fonction des études), dont la prise en charge est complexe et nécessite très souvent l’intervention d’un médecin nutritionniste ayant une formation dans la prise en charge des TCA et d’un psychiatre +/- accompagné d’un professionnel formé en psychothérapie. Il faut dès lors rechercher les critères permettant de définir l’hyperphagie boulimique selon le DSM-V.

A Survenue récurrente de crise de boulimie (binge eating), répondant aux deux caractéristiques suivantes :
• Absorption, en une période de temps limitée (p. ex., moins de 2 heures), d’une quantité de nourriture largement supérieure à ce que la plupart des personnes absorberaient en une période de temps similaire et dans les mêmes circonstances.
• Sentiment d’une perte de contrôle sur le comportement alimentaire pendant la crise de boulimie (p. ex., sentiment de ne pas pouvoir s’arrêter de manger ou de ne pas pouvoir contrôler ce que l’on mange ou la quantité que l’on mange). B Les crises de boulimie sont associées à trois des caractéristiques suivantes (ou plus) :
• Manger beaucoup plus rapidement que la normale.
• Manger jusqu’à éprouver une sensation pénible de distension abdominale.
• Manger de grandes quantités de nourritures en l’absence d’une sensation physique de faim.
• Manger seul parce que l’on est gêné de la quantité de nourriture que l’on absorbe.
• Se sentir dégouté de soi-même, déprimé ou très coupable après avoir mangé. C Le comportement boulimique est source d’une souff rance marquée. D Le comportement boulimique survient, en moyenne, au moins 1 jours par semaine pendant 6 mois. E Le comportement boulimique n’est pas associé au recours régulier à des comportements compensatoires
inappropriés (p. ex., vomissements ou prise de purgatifs, jeûne, exercice physique excessif) et ne survient
pas au cours d’une anorexie mentale ou d’une boulimie. Le niveau de gravité peut être déterminé afi n de refl éter les autres symptômes et le degré d’incapacité fonctionnelle. Léger 1-3 accès hyperphagiques par semaine. Moyen 4-7 accès hyperphagiques par semaine. Grave 8-13 accès hyperphagiques par semaine. Extrême > 14 accès hyperphagiques par semaine.

Tableau 2 : Critères diagnostiques DSM-V de l’hyperphagie boulimique (Binge-Eating Disorder)

On citera également brièvement l’hyperphagie prandiale (augmentation des prises caloriques au moment des repas), la tachyphagie prandiale (consommation d’un repas sur une durée particulièrement courte), les grignotages (consommation répétée de petites quantités d’aliments, sans faim), la compulsion alimentaire (consommation impulsive/brutale d’un aliment donné en dehors des repas en rapport avec une envie intense, et non une faim, suivie d’un soulagement puis d’un sentiment de culpabilité), le « craving » (envie impérieuse, intense de manger en dehors des repas, suivie d’une prise alimentaire ou non) et la noctophagie (besoin impérieux de manger au cours de la nuit).

Des outils simples permettent de dépister les troubles du comportement alimentaire chez ces patients. Le SCOFF-F, par exemple, est un questionnaire court pour lequel au moins 2 réponses positives suffi sent à faire évoquer un trouble du comportement alimentaire. Un algorithme combinant le score SCOFF-F et l’IMC pour permettre de classifier les patients atteints de trouble du comportement alimentaire dans les différentes catégories, restrictive, boulimique et hyperphagique a été développé et publié par l’équipe de Nutrition du CHU de Rouen. Un outil en ligne (EXPALI) à destination des médecins généralistes est en cours de développement pour aider au dépistage.

Mais n’avons-nous pas oublié quelque chose d’important dans notre démarche ?

Souvent oublié, et non abordé par la personne vivant avec une obésité elle même, l’impact de l’obésité sur sa vie quotidienne est le parent pauvre de la prise en charge !

Il est effectivement essentiel d’instaurer un climat de confiance permettant à la personne de vous confi er l’impact de son obésité sur sa vie quotidienne, sur son mode de vie, sur ses relations familiales et sociales, sur sa libido, et également sur l’activité physique. Une nouvelle fois des scores permettent de guider le médecin dans cette démarche : l’ADL et l’IADL pour l’évaluation du retentissement sur les activités de la vie quotidienne, l’EQVOD pour la qualité de vie avec l’évaluation du retentissement sur la vie sexuelle, l’impact physique et psycho-social et le score GPAQ pour l’évaluation de l’activité physique.

Rechercher et identifier les comorbidités de l’obésité

La gestion de l’obésité nécessite de s’intéresser aux comorbidités et au retentissement possible de cette dernière, qui seront à rechercher en accord avec les recommandations.

Le dépistage du diabète de type 2 sera systématique, par glycémie à jeun renouvelée tous les 3 ans, tous les ans en cas de pré-diabète.

Les autres facteurs de risque cardio-vasculaires ne sont pas négligés. L’hypertension artérielle sera recherchée à chaque consultation, en prenant soin d’utiliser un brassard adapté à la corpulence du patient. Ainsi pour ne pas obtenir de mesure erronée, la taille du brassard doit respecter la règle 80  % de la circonférence du bras en longueur, et 40 % en largeur. Toute suspicion en consultation doit être complétée par une MAPA ou une auto mesure tensionnelle selon les disponibilités.

Les cibles de LDL cholestérol à obtenir chez ces personnes dépendent du statut diabétique, des antécédents cardio-vasculaires ou du niveau de risque estimé à l’aide des tables de risque SCORE-2. Les recommandations sont similaires à celles en population générale.

Sur le plan métabolique, il ne faut pas oublier la stéatopathie métabolique. L’obésité est l’une des principales causes de stéatose, pouvant évoluer vers une fibrose puis vers un carcinome hépato-cellulaire. Son dépistage doit être systématiquement réalisé en situation d’obésité, par la réalisation d’une échographie hépatique ou de scores de dépistage comme le FLI (Fatty Liver Index) prenant en compte différents biomarqueurs hépatiques avec une bonne sensibilité. En l’absence d’anomalies échographique et biologique le rythme de surveillance est de tous les 3 ans selon les recommandations européennes. En présence d’une stéatose échographique avec un bilan hépatique qui peut être normal il sera nécessaire de rechercher une fibrose à l’aide du calcul de l’un des 2 scores NAFLD Fibrosis Score ou Fibrosis-4 index (FIB-4). Des valeurs supérieures aux seuils (NAFLD Fibrosis Score > -1,455 ou FIB-4 > 1,30) nécessitent alors la réalisation d’une élastométrie pour quantification de la fibrose, alors que des valeurs normales sont rassurantes et autorisent une surveillance à hauteur d’une fois tous les 2 ans de ces marqueurs.

D’autres éléments souvent cachés dans l’ombre nécessitent une évaluation chez toute personne vivant avec une obésité. La prévalence du syndrome d’apnée du sommeil passe de 12  % en population générale à 32  % en population en situation d’obésité et même 60  % en cas d’obésité sévère, et il semble ainsi évident que la recherche de signes cliniques de SAOS s’impose chez toute personne vivant avec une obésité  et ce, d’autant plus que la sévérité du SAOS est corrélée avec la quantité de masse grasse viscérale. Plusieurs scores sont d’une formidable aide dans le dépistage de ce dernier, avec une bonne VPN : les scores STOP-BANG et d’Epworth. L’oxymétrie peut également être utilisée dans des cas douteux, dans un objectif de dépistage (bonne VPN). Le diagnostic est effectué par polygraphie ventilatoire, recommandée de manière systématique par la HAS en cas d’IMC ≥ 35 ou d’IMC ≥ 30 avec des signes cliniques évocateurs (souvent repérés à l’aide des scores précédemment cités).

Le syndrome Obésité-Hypoventilation, souvent le petit oublié de l’affaire, nécessite d’être traqué car il n’est pas sans risque sur la santé cardio-vasculaire. Souvent associé au SAOS, il est à rechercher systématiquement par gaz du sang en cas d’IMC ≥ 35 ou d’IMC ≥ 30 associé à une Sat en O2 < 94 % ou un syndrome restrictif (défi ni par une CPT < 85 %).

Ce dernier point et l’augmentation de la prévalence de l’asthme chez la personne en situation d’obésité amène à pratiquer des épreuves fonctionnelles respiratoires en cas d’IMC ≥ 40, d’IMC ≥ 35 avec présence d’un SAHOS ou encore d’IMC ≥ 30 avec symptomatologie évocatrice de dyspnée de repos ou d’effort léger.

L’augmentation de l’incidence de pathologies articulaires (gonarthrose, arthrose digitale, lombalgies) pouvant amener à de sérieuses limitations fonctionnelles, ainsi que celle des pathologies bucco-dentaires, de maladie rénale chronique et de certains cancers sont également à prendre en considération et à dépister de manière régulière.

Le mot de la fin

L’obésité n’est pas à prendre à la légère ! Sa complexité en fait une pathologie passionnante à prendre en charge et également un défi à relever. Elle nécessite de connaître tous les rouages de son développement, en s’aidant des outils à disposition actuellement. La plus grande aide viendra d’un des acteurs principaux de la prise en charge : le patient lui-même, qui sera la clé !

 

Thomas DEMANGEAT
Interne EDN, Rouen
Relecteur Pr Antoine AVIGNON
Endocrino-diabétologue, Chef de pôle
Responsable d’équipe Nutrition Diabète
CHU de Montpellier

Article paru dans la revue « Génération Endocrinologie Diabétologie Nutrition »  / GENERATION S ENDOC N°01