Les médecins à l’épreuve des déserts médicaux

OU L’INÉLUCTABLE INNOVATION DE L’INSTALLATION À L’ENTOUR D’UN PROJET LOCAL DE SANTÉ

Sujet majeur d’inquiétudes pour les pouvoirs publics comme les médecins et leurs patients, le phénomène fort médiatisé des « déserts médicaux » ne cesse de prendre de l’ampleur dans le débat public.

Bien que souffrant d’un problème de définition objective, l’expression « déserts médicaux » devrait se substituer à celle de zones sous-médicalisées, dont le contour a été précisément défini. Afin de parvenir à une évaluation précise de ce phénomène, un indicateur de mesure [uniquement basé sur la densité territoriale des médecins généralistes] a été établi par la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) et l’Institut de recherche et de documentation en économie de la santé (Irdes) en 2012. Cet indicateur est l’accessibilité potentielle localisée (1) (APL). En substance, lorsque l’APL est inférieur ou égal à 2,5 consultations par an par habitant, la zone est dite sous-dense. La cartographie nationale érigée fonction de cet APL [i.e. zonage ARS des zones sous-médicalisées] démontre que les zones sous-denses (2) sont autant urbaines que rurales, ce qui est inattendu.

Figure 1. Cartographie nationale des zones sous-denses en médecins généralistes, nouvelle méthodologie des ARS (2019)

Visualisation d’un phénomène aux deux visages
Actuellement, ce phénomène concerne une commune sur trois puisque 8 % (3) de la population a une accessibilité aux médecins inférieure au seuil défini des 2,5 consultations par an par habitant [l’APL calculée à l’échelle nationale est de 4,11 consultations]. Au total, la DREES estime que « le quart des habitants les mieux dotés ont une accessibilité 1,5 fois meilleure que le quart des habitants les moins bien dotés (4) ». La désertification médicale est un indicateur essentiel aux pouvoirs publics afin de comprendre quelle est l’ampleur de la fracture sanitaire au niveau national mais ce n’est pas le seul.

Les inégalités territoriales constatées en matière de répartition des médecins libéraux tendent à se creuser d'un département à l'autre : les écarts de densité entre départements varient en moyenne de 1 à 3 pour les médecins généralistes. L'accès aux spécialistes est plus disparate, puisqu’existe un rapport de 1 à 24 selon les spécialités. Mais c’est à l’échelle infra-départementale que les inégalités s’accroissent réellement, c’est-à-dire entre différents bassins de vie (5). Ainsi, dans une même ville, il existe des quartiers où la densité de médecins est très forte pour un besoin de santé suffisamment couvert et d’autres où c’est l’inverse.

En somme, les « déserts médicaux » s’incarnent à la fois dans un processus de dégradation, parfois de rupture - Plus de 7 français sur 10 auraient renoncé au moins une fois à se soigner (6), à l’origine d’un « renoncement barrière » - mais aussi du creusement d’inégalités territoriales dans l’accès aux soins.

Cette dichotomie entre zones sur et sous-médicalisées pousse les pouvoirs publics depuis plus de dix ans à proposer des mesures incitatives - aujourd’hui plus contraignantes et directives - afin d’homogénéiser l’offre de soins sur le territoire national. Pour ainsi dire, ces derniers cherchent à redimensionner l’offre en l’alignant sur la demande au moyen d’un continuum de réformes.

Coercition à l’installation, l’ultime réforme ?
Les réformes du système de santé couplées à un rythme effréné d’adoption de nouvelles « lois santé » et de publication de rapports sont fragmentés en quatre principaux objectifs, souvent discordants, qui constituent la quadrature du cercle des réformes des systèmes de santé : assurer la viabilité financière des systèmes et l’égalité d’accès aux soins, la qualité de ceux-ci et enfin la liberté et le confort des patients et des praticiens.

A chaque réforme, chaque nouvelle loi, s’opère un arbitrage entre ces objectifs sociaux, sanitaires, économiques et politiques. S’il n’est sans doute pas possible d’élaborer une réforme durable prenant en compte toutes ces dimensions à la fois, il importe tout de même de poser les problématiques impérieuses du moment et d’y apporter un panel de solutions acceptable.

A l’occasion de l’épidémie de Covid-19, l’égalité d’accès aux soins s’est réaffirmée comme étant le noeud gordien des réformes de santé à venir.

Depuis la dernière loi Ma santé 2022 du 24 juillet 2019 (7), et son ambition pour redonner au droit à la santé sa valeur constitutionnelle (8) par des solutions structurelles, plusieurs rapports et propositions législatives ont vu le jour. Pour n’en citer que cinq principaux, nous pourrions évoquer :

• La publication d’une note (9) de la direction du Trésor du ministère des Finances qui préconisait la limitation temporaire de la liberté d’installation des médecins afin de lutter contre les « déserts médicaux », considérant que la coercition à l’installation serait la seule solution pour garantir un égal accès aux soins ;
• La diffusion d’un rapport d’information du Sénat (10) qui réaffirme la nécessité d’avancer sur la voie d’une régulation des installations des médecins, « le principe de liberté d’installation est insuffisamment mis en regard du principe d’égal accès aux soins et de la notion d’intérêt général » d’après ledit rapport ;
• Une proposition de loi (11) (PPL) pour la mise en place entre autres d’un numerus clausus à l’installation des médecins généralistes ;
• Une autre PPL (12) envisage une réaffirmation de l’intérêt du Contrat d’engagement et de service public (CESP), du conventionnement sélectif en zones sur-denses et de l’élargissement des prérogatives des hôpitaux de proximité ;
• L’une des dernières PPL (13) de cette année 2021, déposée le 30 novembre 2021 à l’Assemblée Nationale, vise à instaurer un conventionnement sélectif des médecins, le principe de « service médical rendu » - avec un exercice obligatoire de trois années en zones sous-denses - mais aussi un zonage annuel de ces mêmes zones. Résolument, cette PPL est un condensé de mesures déjà proposées par le passé.

L’accélération récente dans la publication de notes parlementaires et de propositions de lois visant à réguler l’installation des médecins démontre une volonté des pouvoirs publics d’apporter une réponse imminente au phénomène des « déserts médicaux ».

Fort de ce constat, il est évident que nos institutions - considérant que le principe de liberté d’installation ne saurait être opposé à l’impérieuse nécessité de répondre aux besoins de santé - souhaitent enjoindre les médecins à abandonner, du moins pour un temps, leur indépendance et leur liberté d’exercice. Il n’en demeure pas moins que le principe coercitif, même temporaire et quelle que soit sa forme, verrait l’exercice de la médecine profondément modifié.

Comment devra composer le médecin de demain ?
Par nature, l’installation du médecin est libre. Cette liberté est rappelée dans l’article L162-2 du code de la Sécurité sociale qui dispose que « dans l'intérêt des assurés sociaux et de la santé publique, le respect de la liberté d'exercice et de l'indépendance professionnelle et morale des médecins est assuré conformément aux principes déontologiques fondamentaux ».

La remise en cause de ce fondement déontologique et juridique revêt de nombreux risques et ne saurait être une réponse durable à la problématique des « déserts médicaux ». Néanmoins, l’accès équitable aux soins est un droit fondamental, ce qui rend la réorganisation du maillage médical français inévitable.

Au sentiment de détresse des médecins face à l’urgence sanitaire des « déserts médicaux » s’ajoute donc la crainte d’une mesure coercitive contraignante, qui remettrait en question le paradigme idéal de leur installation libérale.

Devant la nécessité de tendre vers un modèle de santé où professionnels et patients verraient leurs attentes satisfaites, la question du comment concilier « déserts médicaux » et aspirations des médecins se pose.

M’étant fixé l’objectif de répondre à cette épineuse question, j’ai mené deux années de recherche, dans le cadre de ma préparation au diplôme d’Etat d’Expert-comptable (14), et qui ont abouti à la proposition d’une mission de conseil à destination des médecins s’installant. Cette mission a pour objectif de transformer l’installation du médecin en un projet entrepreneurial qui prendrait en compte une multitude de facteurs économiques, juridiques et psychosociologiques.

Sans être une réponse idoine aux « déserts médicaux », cette mission se veut être une alternative - avec effet immédiat - aux propositions parlementaires actuelles, dans la logique d’un consensus collectif.

Afin de parvenir à la construction d’un accompagnement sur-mesure, j’ai réalisé une étude prospective de terrain pour comprendre comment les jeunes médecins perçoivent le phénomène et comment ils appréhendent l’exercice de leur métier (15).

Finalement, je me suis rendue compte qu’un médecin souhaitant s’installer demain devra composer avec deux paramètres fondamentaux.

Et si mon futur lieu d’exercice se trouvait finalement à cinq minutes de moi ?
Le premier paramètre à prendre en compte est le choix du lieu d’implantation du cabinet médical.
Quelle que soit la spécialité d’exercice du médecin, la question de son implantation géographique s’impose. Celle-ci dépendra de facteurs personnels, mais aussi institutionnels, eu égard de la nécessité de s’implanter dans des territoires où le besoin de santé est supérieur à l’offre.

In globo, les jeunes médecins ressentent le besoin de s’installer dans des bassins de vie attractifs. Une étude menée par l’Ordre national des médecins (16) met en lumière le fait que l’installation est étroitement liée à une dimension territoriale. En effet, 62 % des internes sondés considèrent que la proximité aux services publics est importante, et 81 % d’entre eux ont besoin de liens avec d’autres professionnels de santé. Mon étude terrain a confirmé ces deux tendances. Pourtant, quand 55 % des sondés ont pensé à s’installer en zones sous-médicalisées, 83 % savent que certains quartiers urbains sont des « déserts médicaux ».

Par ailleurs, quel que soit le lieu d’implantation envisagé, 56 % des jeunes médecins souhaitent absolument exercer en groupe, ce qui confirme la nécessaire création de structures d’exercice commun.

Ces premières données démontrent que même si les jeunes médecins ont la volonté de diminuer les effets des « déserts médicaux », ils ne souhaitent ni être seuls praticiens d’un territoire ni dégrader leur qualité de vie. Si par la suite les effets de la suppression du numerus clausus se feront ressentir à la fin de la décennie actuelle, la tendance démographique de la profession devrait mécaniquement s’accroître. A horizon 2050 (17), les effectifs de médecins généralistes augmenteront de 35 % contre 39 % pour les autres spécialistes.

En admettant que tous ces praticiens s’installent dans des zones urbaines déjà bien pourvues en offre de soins, est-ce que leur qualité de vie sera assurée ?

La recherche d’une meilleure répartition des médecins devant s’opérer dès aujourd’hui, il est primordial pour chaque entrepreneur d’étudier le territoire-cible d’implantation et de le confronter à ses besoins mais aussi à ceux de la population.

Très souvent, s’installer à quelques quartiers du lieu d’implantation initialement envisagé assure la réussite globale de l’installation.

Mais pour y parvenir, il faut adopter une vision stratégique de long terme et être en mesure d’analyser une pluralité de données, ce qui nécessite l’accompagnement d’un expert.

L’importance d’incuber son projet d’installation Alors même que chaque choix d’installation conditionne les modalités de l’exercice libéral sur le long terme, toute erreur ou omission peut être dommageable.

D’ailleurs, 97 % des jeunes médecins que j’ai sondés estiment manquer de connaissances pour leur permettre de concevoir sereinement leur projet personnel d’installation. Cette situation est génératrice de nombreux besoins mais aussi freins à l’installation qu’il est nécessaire de lever. La maîtrise des aspects juridiques, financiers et fiscaux constitue notre second paramètre.

Si je ne devais retenir que les grandes phases de décisions à prendre à chaque étape du projet d’installation, cela concernerait :

• La structure juridique d’exercice et le mode d’exercice ;
• L’exercice via une société en vue d’un arbitrage rémunération / dividendes ;
• L’exercice en groupe avec vs sans partage d’honoraires ;
• Le budget d’installation et le prévisionnel financier. Les dépenses d’installation sont conséquentes au début, il convient de les lister et de vérifier la faisabilité globale du projet au moyen d’un business plan ;
• Les modes de financement envisagés ;
• L’achat ou la location du cabinet médical ;
• Le profil fiscal du médecin compte tenu de la composition de son foyer fiscal, de l’existence de revenus annexes et de son patrimoine ;
• L’optimisation du revenu net disponible par différentes simulations ;
• Le type de secteur (conventionnement ou hors) et son impact attendu sur la rémunération nette & les cotisations sociales ;
• L’opportunité de rémunérations complémentaires via des vacations au sein d’une SISA ou toute prise de participation dans des structures d’exercice coordonné (e.g. MSP, CPTS).

Au regard de toutes ces étapes et prises de décisions successives, d’innombrables scenarii d’installation existent, ce qui rend la modélisation du projet d’autant plus complexe. Cette réalité créé des besoins chez les médecins s’installant.

L’expert-comptable, coutumier des missions d’accompagnement dans la création d’entreprise, est en mesure de matérialiser votre élan entrepreneurial et de casser le décalage entre « intentions et réalité ». Il saura répondre en tous points aux interrogations liées à ce second paramètre.

Je suis néanmoins convaincue que la réussite d’une installation libérale réside dans la complémentarité des deux paramètres que nous venons d’aborder (implantation & installation).

Figure 3. Scoring des besoins des médecins s’installant : quels conseils attendus ? (2020)

D’un territoire à l’autre, la vie professionnelle et le modèle d’exercice d’un médecin ne peuvent pas être les mêmes car ils dépendent de nombreux caractères, qu’ils soient économiques, juridiques ou psychosociaux.

Face à cette réalité, j’ai développé une mission de conseil sur-mesure et inédite pour les professionnels de santé. Mon leitmotiv est de synthétiser les centaines de données récoltées en différents scenarii d’implantation et d’installation et de vous accompagner dans la prise de décision de ceux qui vous conviendront le mieux.

Votre stratégie doit s’adapter au monde mouvant dans lequel vous évoluerez, et c’est bien ce à quoi répond cette nouvelle approche.

La data au service du médecin
Concrètement, vous l’aurez compris, il s’agit de conjuguer les caractéristiques et les potentiels des territoires avec vos propres aspirations et besoins mais aussi le large spectre d’outils financiers et juridiques existants :

• Pour les potentiels territoriaux, il convient d’analyser une cinquantaine de types de données territoriales (allant de la structure des populations et des ménages jusqu’aux dynamismes des territoires, en passant par l’implantation de l’ensemble des commerce de proximité et des professionnels de santé) ;
• Concernant le modèle d’activité, j’ai pris en compte l’ensemble des montages financiers et juridiques envisageables. Ceux-ci ont été implémentés dans un outil de simulation (près de cinquante combinaisons différentes). La trésorerie nette de votre activité, vos charges sociales, votre rémunération annuelle nette et votre profil fiscal personnel sont notamment évalués ;
• Enfin, afin de vous proposer une approche et des solutions réellement sur-mesure, je mène un entretien motivationnel qui recense toutes les spécificités de vos besoins et aspirations personnels.

Cette analyse, basée sur plus d’une centaine de critères, peut paraître herculéenne, pourtant, avec une démarche structurée et une connaissance aiguë de chacun des critères de votre projet entrepreneurial, c’est tout à fait possible.

Pour ce faire, notre première action est d’identifier, dans le territoire ciblé par le médecin, les meilleurs quartiers en termes de :

• Qualité de vie ;
• Proximité avec les équipements essentiels pour le praticien en fonction de ses attentes personnelles (e.g. crèches, écoles, commerces, salles de sport, centres culturels) ;
• Besoin médical local : plus le besoin est important, plus il sera aisé pour le médecin de se constituer rapidement une patientèle. Ce besoin médical est bien entendu précisé en fonction de la typologie des populations (par exemple, la forte présence de jeunes ou l’existence d’écoles seront un atout notable pour l’implantation d’un pédiatre).

Pour illustrer mon propos, voici un exemple de cartographie qui permet d’identifier les meilleures zones d’implantation en fonction de critères spécifiques :

Cette cartographie présente les quartiers qui correspondent le mieux au projet d’implantation d’un praticien, d’un point de vue du besoin médical local et de critères propres au médecin.

Devant la multitude de zones à potentiel identifiées, et fonction des différents critères possibles, nous en présélectionnons avec le médecin entre 2 et 5. L’action suivante consiste à déterminer pour chacun d’eux le modèle financier et juridique idéal.

J’intègre alors dans mon outil de simulation les spécificités liées à chaque quartier ainsi que le niveau d’activité prévisionnel qu’ils génèreraient. Pour chaque scenario, l’outil modélise les impacts de toutes les combinaisons financières et juridiques envisageables [dont le listing est présenté au gré du second paramètre dans la section précédente], que vous ayez décidé de vous installer à titre individuel ou en groupe (avec ou sans partage d’honoraires). C’est ainsi qu’il est finalement possible de choisir le meilleur couple implantation/installation pour votre projet professionnel.

En seconde illustration, voici l’un des graphiques générés par mon outil qui permet de visualiser la rémunération nette d’un praticien en fonction de son lieu d’implantation et de son modèle juridique d’exercice :

Comme en témoigne ce graphique, il y a un écart de 1 à 2,8 en fonction du lieu et du modèle d’exercice choisi. Cette réalité s’explique par l’hétérogénéité des territoires mais aussi de l’impact financier réel de chaque composante juridique et fiscale du projet d’installation.

La mise en lumière de ces différences démontre à quel point il est essentiel de bien penser l’installation : des décisions éclairées prises en amont du projet peuvent métamorphoser la qualité de vie du médecin, tout en participant à la réduction des « déserts médicaux ».

Réfléchir au problème de densité médicale impose de faire preuve d’ingéniosité, d’autant plus si l’on s’impose de satisfaire les attentes de parties prenantes hétéroclites.

Mon ambition, en tant qu’Expert-comptable, est de vous apporter un soutien de taille, au moyen d’une nouvelle mission de conseil, sur-mesure, qui vous guidera vers une installation réussie. Au-delà d’un conseil à l’implantation et l’installation, c’est une vision entrepreneuriale de long terme que je vous propose, en démystifiant les problématiques législatives actuelles et en vous éclairant sur tous les aspects techniques du projet, le tout dans une logique d’innovation et de performance.

Pour recevoir les détails de mon étude prospective ou pour toute question relative à cette nouvelle approche, n’hésitez pas à me contacter via le SNJMG.

Dr Lauriane BASTARD
Expert-comptable diplômée

1. BARLET Muriel et al., « L’accessibilité potentielle localisée (APL) : une nouvelle mesure de l’accessibilité aux soins appliquée aux médecins généralistes libéraux en France », Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, Série Etudes et Recherches n°124, Décembre 2012, 61 pages.
2. Une zone est sous-dense si elle est également située à plus de 10 minutes de trajet motorisé d’une pharmacie, et à plus de 30 minutes de trajet motorisé d’un premier établissement de soins d’urgence.
3. MAUREY Hervé et al., Rapport d’information fait au nom de la Commission de l’aménagement du territoire du développement durable par le groupe de travail sur les déserts médicaux, Rapport n°282, Janvier 2020, 85 pages.
4. VERGIER Noémie et al., « Déserts médicaux : comment les définir ? Comment les mesurer ? », DREES, Mai 2017, 63 pages.
5. Le bassin de vie constitue le plus petit territoire sur lequel les habitants ont accès aux équipements et services les plus courants (INSEE).
6. BVA - Fondation April, « Les Français et le renoncement aux soins », Avril 2018.
7. Loi n°2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l'organisation et à la transformation du système de santé.
8. Préambule de la Constitution du 27 octobre 1946, al. 11.
9. CABY Daniel et al., « Comment lutter contre les déserts médicaux ? », Direction générale du trésor, Rapport Trésor-Eco n°247, Octobre 2019, 13 pages.
10. Confère référence citée en note 3.
11. Proposition de loi visant à lutter contre les déserts médicaux n°681 du 14 juin 2021 à la Présidence du Sénat.
12. Proposition de loi pour une santé accessible à tous et contre la désertification médicale n°4589 du 19 octobre 2021 à la Présidence de l’Assemblée nationale.
13. Proposition de loi visant à lutter contre la désertification médicale n°4735 du 30 novembre 2021 à la Présidence de l’Assemblée nationale.
14. Soutenance le 23 novembre 2020 du mémoire de recherche « L’accompagnement stratégique et financier des collectifs de médecins libéraux dans leur installation en zones sous-médicalisées, Proposition d’un guide méthodologique de l’expert-comptable assisté par la data visualisation ». Note de 18/20 obtenue avec félicitations du jury.
15. Enquête de 14 questions diffusée entre le 8 juin et le 15 juillet 2020, à l’attention des internes et nouveaux diplômés de médecine. 152 personnes ont répondu.
16. Enquête sur les déterminants à l’installation : des freins à lever pour accompagner les internes et jeunes médecins à exercer dans les territoires - Conseil national de l’Ordre des médecins (CNOM), publication du 11 avril 2019.
17. ANGUIS Marie et al., « Quelle démographie récente et à venir pour les professions médicales et pharmaceutique ? Constat et projections démographiques », Les dossiers de la DREES n° 76, Mars 2021, 74 pages.

Article paru dans la revue “Le Bulletin des Jeunes Médecins Généralistes” / SNJMG N°32