Les dispositifs d’accès aux soins et de couverture sociale

Publié le 31 May 2022 à 10:34
#Innovation
#Solidarité
#Médecin Polyvalent


Des chiffres et des larmes

I - PRÉSENTATION
La déclaration universelle des droits de l’homme se stipule dans son article 25 [1] :

  1. Toute personne a droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé, son bien-être et ceux de sa famille, notamment pour l’alimentation, l’habillement, le logement, les soins médicaux ainsi que pour les services sociaux nécessaires ; elle a droit à la sécurité en cas de chômage, de maladie, d’invalidité, de veuvage, de vieillesse ou dans les autres cas de perte de ses moyens de subsistance par suite de circonstances indépendantes de sa volonté.
  2. La maternité et l’enfance ont droit à une aide et à une assistance spéciale. Tous les enfants, qu’ils soient nés dans le mariage ou hors mariage, jouissent de la même protection sociale. La Constitution de l’OMS établit que « la possession du meilleur état de santé qu’il est capable d’atteindre constitue l’un des droits fondamentaux de tout être humain ».

Le droit à la santé comprend l’accès, en temps utile, à des soins de santé acceptables, d’une qualité satisfaisante et d’un coût abordable »

En France, la couverture sociale, donnant droit à la prise en charge des frais de santé (prestations en nature) est accessible
Soit automatiquement :
  o Sous condition d’emploi qui ouvre les droits du fait des cotisations générées.
  o Sous condition de résidence pour les personnes sans activité dès lors qu’elles résident en France de façon stable et régulière (donc sont soit françaises soit ont un titre de séjour).
• Soit par demande active (et persévérante) de la personne dès lors qu’elle ne réside pas en France de façon stable et régulière.

Il apparaît d’emblée que ce sont les personnes les plus en difficulté et donc potentiellement les plus démunies tant matériellement que socialement qui doivent paradoxalement faire le plus de démarches pour accéder à leurs droits (une sorte de « paye ton égalité face aux droits fondamentaux »).

Concernant les personnes qui n’ont pas de revenus ou des revenus faibles :
• Soit elles résident en France de façon régulière (qu’elles soient de nationalité française ou étrangère) et le dispositif CMUc et ACS leur permet de compléter la couverture sociale.
• Soit elles résident en France de façon irrégulière (étrangers sans permis de séjour) et c’est par le dispositif AME qu’elles peuvent accéder aux soins… à condition qu’elles puissent prouver qu’elles résident en France depuis plus de 3 mois.

Mais si elles n’ont pas fait de démarches pour l’ouverture de leurs droits ou si elles ne remplissent pas les critères d’obtention, dès lors, leur seule alternative pour accéder aux soins est de se rendre dans une PASS.

Les PASS (cf. Chroniques d’hôpital page 18) ont la double mission de prendre en charge médicalement ces personnes mais également de les informer et de les guider dans leurs démarches d’obtention d’une couverture sociale.

Plusieurs éléments expliquent les difficultés propres aux plus démunis : ceux-ci ont perdu tout réflexe de recours aux soins, ignorent ou méconnaissent leurs droits, manquent d’initiative pour effectuer une démarche administrative, se heurtent à la complexité et à la lenteur de certaines procédures. Leurs difficultés financières font obstacle pour accéder à des soins – dentaires, notamment – comprenant un « reste-à-charge ».
http://solidarites-sante.gouv.fr/affaires-sociales/lutte-contre-l-exclusion/acces-aux-soins-des-personnes-ensituation-de-precarite/article/precarite-acces-aux-soins

Déclaration universelle des droits de l'homme article 25 :

  1. Toute personne a droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé, son bien-être et ceux de sa famille, notamment pour l'alimentation, l'habillement, le logement, les soins médicaux ainsi que pour les services sociaux nécessaires…
  2. La maternité et l'enfance ont droit à une aide et à une assistance spéciale. Tous les enfants, qu'ils soient nés dans le mariage ou hors mariage, jouissent de la même protection sociale...

II - Des chiffres et des larmes
En France, la protection sociale couvre, dans un cadre de solidarité nationale, les risques sociaux auxquels les ménages sont exposés, via le versement de prestations sociales. Elle représente en 2015 34 % du PIB et est composée à 94 % des prestations sociales.

PRESTATIONS SOCIALES
Les prestations sociales en France sont composées des prestations : (% des dépenses totales en 2015)
• Vieillesse-survie : 46 %.
• Santé (maladie, invalidité, Accident du travail, maladies professionnelles) : 35 %. 
• Famille : 7 %.
• Emploi (chômage, insertion et réinsertion professionnelle) : 6 %.
• Pauvreté-exclusion sociale : 3 %.
• Logement : 2 %.

Ces prestations sont versées à 91 % par des administrations publiques (73% administrations de la sécurité sociale, 18% administrations publiques locales et centrales). Elles progressent plus lentement en 2015 que 2014 (1,6 %/ 2,2 %).

ASSURANCE MALADIE
Au sein des prestations santé, les prestations maladie représentent 82 % des prestations.
Environ 85 % de la population des ménages résidant en France relève de l’assurance maladie du régime général. Il s’agit des salariés et anciens salariés ainsi que leurs ayants droit, à l’exception des salariés agricoles et des salariés de certaines entreprises relevant de régimes propres à ces entreprises.

Les prestations (dépenses) du risque maladie 
• 200,2 milliards d’euros en 2015
=> 9,1 % du PIB.
• 75 % sont payées par des administrations publiques : (régimes d’assurances sociales et du secteur public hospitalier, l’État et les ODAC (organismes divers d’administration centrale). 13,4 % par les régimes privés (dont mutuelles et institutions de prévoyance).
• Ont augmenté de 2,2 % en 2015 soit un rythme de croissance égal à celui du PIB à prix courant.

L’assurance maladie du régime général de la sécurité sociale comprend le remboursement des soins (prestations en nature) et le versement d’indemnités journalières (prestations en espèces).
Les soins pris en charge par l’Assurance maladie et par l’État et délivrés en ville et en établissements de santé représentent 75 % des dépenses de l’assurance maladie.
Ces prestations :
• Ont moins progressé en 2015 qu’en 2014 (+2,2 % / +2,7 %).
• Su fait d’une moindre progression des dépenses de soins du secteur public hospitalier en 2015 comparativement à 2014 (+,9 % /+2,8%).
• En lien avec celle la masse salariale hospitalière (+1,5 % / +3,1 %).

De ce fait, la contribution du secteur public hospitalier à la croissance des soins pris en charge par l’Assurance maladie et par l’État est ramenée de 44 % en 2014 à 35 % en 2015.

Donc la masse salariale des hôpitaux a servi, entre 2014 et 2015, de variable d’ajustement des dépenses de soin de l’assurance maladie.

RESSOURCES DE LA PROTECTION SOCIALE
Les ressources de la protection sociale sont constituées de :

• Cotisations sociales (61 %) dont 2/3 de cotisations patronales et 1/3 cotisations des salariés et indépendants.
• Impôts et taxes affectées (25 %) dont CSG (½), CRDS et compensation des exonérations de cotisations patronales assurée par l’État ; ressourcée allouée sur le budget de la protection sociale.
• Contributions publiques (11 %) sur budget de l’État et des collectivités locales.
• Ressources diverses.
L’évolution des ressources depuis 2010 se fait vers une augmentation de la part des contributions publiques et une diminution de la part des cotisations patronales.

Ainsi, la progression des ressources en 2015 est inférieure à celle de 2014 (1,7 % / 2,6 %) du fait de la stagnation des impôts et taxes affectées (diminution des impôts sur la production et augmentation de la CSG) et de la diminution des cotisations patronales (mesures décidées dans le cadre du Pacte de responsabilité et de solidarité (exonération des cotisations patronales versées aux Urssaf (« zéro charge ») pour l’emploi d’un salarié au Smic depuis le 1er janvier 2015).
Les régimes d’assurance - dont maladie - et les régimes de la mutualité et de la prévoyance sont pour plus de moitié financés par des cotisations sociales effectives et pour le reste par les impôts et taxes affectés.

Les hôpitaux publics sont presque intégralement financés par des transferts des régimes d’assurances sociales et des autres administrations publiques.

L’évolution du financement des hôpitaux se fait avec une diminution de la part de cotisations patronales et des impôts sur la production et une augmentation de la CSG.

PRESTATIONS ET PRECARITE
-
Le revenu de solidarité active RSA :
 • Assure aux personnes sans ressources un niveau minimum de revenu variable selon la composition du foyer. https://www.service-public.fr/particuliers/ vosdroits/N19775
 • Son montant varie, de 545 (personne seule sans activité) à 1145 euros (couple sans activité avec 2 enfants).
 • Ses conditions d’attribution requièrent, pour un étranger à UE de disposer d’un titre de séjour ou d’un statut de réfugié

Le seuil de pauvreté est à 1008€/ mois. Le SMIC mensuel à 1149,07€/mois. La PUMA et la CMUC sont accessibles si les ressources sont inférieures à 727€/mois ; le plafond de l’ACS est de 981€.
• Au 1er novembre 2016, : 5,3 millions de bénéficiaires de la CMUc, soit une augmentation de 25 % en 5 ans (relèvement du plafond, contexte économique défavorable).
Parmi les bénéficiaires de la CMUc la fréquence des maladies psychiatriques est 2,4 fois supérieure à celle observée pour la population relevant du régime général, celle du diabète 2,2 fois, celle des maladies du foie ou du pancréas 2,9 fois et celle du VIH ou Sida 2,5 fois.
• Seules 60 % des personnes éligibles ont recours à la CMUc. 
• ACS / au 1er novembre 2016 : 1,1 million de bénéficiaires.
• Seulement 30 à 40 % des personnes éligibles y ont recours.
• Seules 60 % des personnes éligibles ont recours à la CMUc. 
• ACS / au 1er novembre 2016 : 1,1 million de bénéficiaires.
• Seulement 30 à 40 % des personnes éligibles y ont recours.
• AME : théoriquement bénéficie à toutes les populations étrangères qui ont au moins 3 mois de présence en France.
• Mais lors de la création de l’AME, ce délai de 3mois de présence sur le territoire n’était pas requis.
Mais les preuves de présence en France demandées (nombre et nature à la discrétion des CPAM départementales) peuvent être difficiles à produire (alors que dans les textes : toutes pièces devraient être acceptées (carte orange, ordonnances…).
La liste des pièces à fournir est disparate entre départements (alors qu’elle n’en devrait pas l’être).

Où est le droit universel à la santé quand il existe une gradation de l’accès aux soins en fonction des ressources et en fonction de son statut juridique ?
• Le budget annuel consacré aux dispositifs AME, CMUc et ACS est au total d’environ 3,2 milliards d’euros par an pour environ 7 millions de personnes couvertes, soit un coût moyen annuel de 457€ par personne environ.
Les bénéficiaires de l’AME (0,48 % des dépenses d’assurance maladie) en comparaison avec les personnes bénéficiaires de la CMU/CMUc et du régime général, sont ceux qui consomment le moins de soins de ville mais le plus de soins hospitaliers (pathologies plus graves)

EVOLUTION DES DÉPENSES DE SANTÉ
Depuis 1950, la part de consommation des soins et des biens médicaux (CSBM) dans le PIB a été augmentée de 3,5 : elle est passée de 2,5 % du PIB à 8,9 %.
La CSBM décrit les comportements de consommation (évolutions). Elle correspond aux soins reçus par les malades selon 4 grandes catégories : soins hospitaliers, soins de ville, transports de malades et biens médicaux (y compris les médicaments).

Elle a beaucoup augmenté jusqu’en 1980, période durant laquelle la part des ménages et des administrations locales et centrales diminuait, tandis que l’offre et la demande de soins augmentait.
Entre 1950 et 1985, l’augmentation de la CSBM est liée à un contexte économique favorable (trente glorieuses) qui permet aux dépenses de santé « biens supérieurs » d’augmenter plus vite que le PIB.

Parallèlement, l’offre de soins se développe (augmentation des équipements hospitaliers et du nombre de médecins et soignants paramédicaux, progrès technologiques).
Ce sont les soins hospitaliers qui portent l’augmentation de la CSBM. Depuis 1941, l’hôpital est ouvert aux malades payants ; durant la période 1950-1985, nombreux programmes de construction d’hôpitaux sont menés, tandis que la réforme hospitalo-universitaire (1958) étend les missions de l’hôpital (prévention, diagnostic, réadaptation fonctionnelle) et crée le temps plein hospitalier.

Les soins de ville augmentent également du fait de l’augmentation du nombre de professionnels de santé (x3).
La part des médicaments diminue malgré une augmentation de leur volume car leur prix augmente moins que ceux des CSBM.

Après 1980, le rythme de croissance de la CSBM s’est atténué, du fait de la mise en place d’une régulation des dépenses de santé.
Ce sont les coûts des soins hospitaliers qui réduisent le plus leur progression via les plans de financement de la SS puis les lois de financement de la SS (LFSS) dont le but est de réduire les dépenses d’assurance maladie :
• En 1986, l’exonération du ticket modérateur est limitée aux seules ALD.
• A partir de 1997, des objectifs nationaux de progressions des dépenses de santé sont fixés (ONDAM).
• A partir de 2005, mise en place de mesures d’économies successives (participations forfaitaires, franchises, parcours de soins, déremboursements de médicaments).

Au niveau des hôpitaux, la dépense ralentit entre 1985 et 2005 du fait de l’instauration graduelle de la dotation globale en 1984 (voir MAG 5, le financement des hôpitaux).
La part des soins de ville augmente et plus particulièrement la part des auxiliaires médicaux.
La part des médicaments augmente jusqu’en 2001 (innovations) puis diminue (baisse des prix, génériques).

ÉVOLUTION DE LA PART DES CSBM FINANCÉES PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE
Entre 1950 et 1980, il existe une généralisation progressive de l’assurance maladie, permettant de financer la demande de soins, qui couvre de plus en plus les ménages (exploitants agricoles et indépendants en 1961 et 1966 ; élargissement à tous les résidents en 1978).

La part de la CSBM prise en charge par la sécurité sociale augmente progressivement, jusqu’à un maximum de 80 % en 1980, tandis que la part des ménages et de l’État passe respectivement de 31 % à 12 % et de 12 % à 3 %. L’augmentation du niveau de vie diminue le nombre de bénéficiaires de l’aide médicale gratuite. Le développement des organismes complémentaires a débuté à partir de 1970.

Entre 1980 et 2015 la part des dépenses prises en charge par la sécurité sociale va diminuer. Une série de mesures prises durant cette période :
• La diminution du financement de l’Assurance maladie.
• La progression des dépassements d’honoraires.
• L’augmentation des niveaux de participation des assurés aux dépenses entraîne une augmentation de la part des ménages et de l’État dans les dépenses de santé, notamment pour les soins de ville et les médicaments.

Depuis 1990, la part des CSBM pris en charge par la sécurité sociale est stable, autour de 77 %.

Tandis que la part des personnes en ALD augmente (vieillissement de la population, maladies chroniques), ainsi que les soins hospitaliers, la part de la prise en charge des soins de ville (expansion des dépassements d’honoraires) diminue. Durant les dernières années, les soins les mieux remboursés se développent plus que ceux qui le sont moins

Entre 1960 et 1980, la part de la population couverte par une complémentaire passe de 31 % à 69 %.
Entre 1980 et 1990, les complémentaires ne concernent plus uniquement les salariés des grandes entreprises et les hauts revenus mais progressivement toute la population.

En 2000, la mise en place de la CMUC puis de l’ACS fait entrer les ménages les plus modestes dans cette population. Ainsi, la part de population couverte par une complémentaire passe de 83 % en 1994 à 95 % en 2012.
Entre 1990 et 2015, la part des organismes complémentaires (mutuelles, sociétés d’assurance, instituts de prévoyance) dans la CBSM a progressivement augmenté, notamment sur les biens médicaux et les soins de ville (ce qui explique que les populations précaires en consomment peu). Elle ne prenait en charge que 10 % des dépenses en 1990 et 13 % en 2010.

La répartition entre assurance maladie obligatoire (AMO) et complémentaire (AMC) se fait entre soins lourds (hospitaliers et ALD) et autres. Depuis 1990, la part des AMC est stable pour les soins de ville (12 %), a diminué pour les médicaments et a augmenté pour les transports et autres biens médicaux.

La croissance de la CSBM est moindre que celle du PIB du fait de la diminution du prix des médicaments, diminution qui compense la dynamique des prix des soins de ville et des soins hospitaliers.

Tout ça... pour quoi ?
La croissance de la CSBM s’est accompagnée d’une augmentation de l’espérance de vie (cf. graphique [9] ci-contre) : entre 1950 et 2015, la population française a gagné 16 ans d’espérance de vie.

FRAUDE SOCIALE
Fraude : « Une irrégularité ou une omission commise de manière intentionnelle au détriment des finances publiques »

Selon une enquête effectuée par le comité national de lutte contre les fraudes [11], la fraude perçue comme la plus grave par la population est la perception indûe de prestations sociales (93  %) alors que la fraude fiscale n’est perçue comme inacceptable que par 78  % de la population et le travail illégal par 61 à 69 % de la population

Fraude sociale constatée 2015 : 1000 millions d’euros dont :
• 51 % : fraude aux cotisations sociales : (URSAFF) travail illégal principalement dans le BTP.
• 49 % : fraude aux prestations sociales : dont 23 % l’assurance maladie.
• Les fraudes à l’assurance maladie sont dans 2/3 des cas l’œuvre essentiellement les professionnels de santé (actes médicaux fictifs), et les établissements de santé (faux codages T2A).
• Les assurés représentent donc 7 % de la fraude sociale essentiellement par usurpation d’identité ou non déclaration de changement de situation
• Parmi les assurés la fraude aux prestations de la précarité (CMU, CMUc, ACS, AME)

La fraude aux prestations sociales invoquée par les politiques et la population n’est que minoritairement le fait des assurés et encore plus minoritairement celui des assurés en situation de précarité.

Fraude fiscale redressée 2015 : 21 195 millions d’euros (x 20 fraude sociale)
Evasion fiscale : 60 à 80.000 millions (x 60 à 80 la fraude sociale).

REFERENCES
[1] (IB 1) Déclaration universelle des droits de l’homme - http://www.ohchr.org/EN/UDHR/Documents/UDHR_Translations/frn.pdf
[2] (IB 2) Constitution de l’OMS - http://www.who.int/governance/eb/who_constitution_fr.pdf
[3] (IB 3) Présentation de la PUMA - http://solidarites-sante.gouv.fr/affaires-sociales/securite-sociale/article/la-mise-en-place-de-laprotection-universelle-maladie-puma-au-1er-janvier-2016
[4] (IB 4) Plafonds de la CMU.
[5] (IB 5) Aide médicale d’état - https://www.service-public.fr/particuliers/vosdroits/F3079
[6] (IB 6) DREES CPS 2015 édition 2017 - http://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/cps.pdf
[7] (IIB7) Comptes combinés branche maladie 2015, direction déléguée des finances et de la comptabilité.
[8] (III 1) Rapport academie de médecine juin 2017-09-08 ; annexes 1 et 2 voir IIII interview
[9] (IB 11) Les dépenses de santé depuis 1950 DREES juillet 2017 N° 1017 http://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/er1017.pdf
[10] (IB 9) CNLF, comite national de lutte contre la fraude 09/2016. https://www.economie.gouv.fr/files/files/directions_services/dnlf/dossier_de_presse_cnlf_2016_pdf.pdf
[11] (IB 10) CNLF : enquête auprès des ménages sur la fraude et la perception des risques 2016.
[12] (IB 8) IGAS 2010-M-065-03 : analyse de l’évolution des dépenses au titre de l’aide médicale d’état.

Article paru dans la revue « Intersyndicat National Des Praticiens D’exercice Hospitalier Et Hospitalo-Universitaire.» / INPH n°11

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