Les conditions et aléas dans la prise en charge des patients ayant eu des morsures ophidiennes en Guyane française

Publié le 23 Feb 2023 à 17:12
#Médecin généraliste

 

Abstract

French Guiana est the largest French territory, but also the one where medical care is limited (44 general practitioners per 100,000 population).

Given this situation, general health prevention and care centres have been created in certain parts of the territory (CDPS).

With the help of the 16 CDPS, we studied the conditions fort treating bite by squamate reptiles known as ophidians (60 cas observed between 2017 and 2019, including 51 fully documented).

The age group most affected by bites is the 12-39 year olds due to more forestery employees within this group.

Amongst the snakes most often incriminated, we found the Bothrops atrox (the common lancehead) which is very aggressive but also not very frightened by human presence.

On a clinical level a triad including pain (74 % of cases), oedema (72 % of cases), and bleeding (14 % of cases) is one that is most often observed.

Bites occur mainly at night, and patients with grade 2 bites (oedema beyond teh knee) are evacuated to the hospitla centre 12 and 24 hours after the bite in 29 % of cases.

Keyword

Snake bites - Bothrops atrox - French Guiana.

Résumé

La Guyane française est le plus grand département français, mais aussi celui où l’offre de soins est limitée (44 médecins généralistes/100 000 habitants).

Compte tenu de cette situation des centres de santé délocalisés de prévention et de soins ont été créés sur certaines parties du territoire (CDPS).

Avec le concours des 16 CDPS nous avons étudié les conditions de prise en charge des morsures par des ophidiens (60 cas observées entre 2017 et 2019, dont 51 parfaitement documentés).

La tranche d’âge la plus concernée par les morsures est celle des 12/39 ans du fait de l’activité professionnelle dans la sylviculture.

Parmi les serpents le plus souvent incriminés, nous retrouvons le bothrops atrox (grage à petits carreaux) qui est très agressif, mais aussi peu effrayé par la présence humaine.

Sur un plan clinique, la triade associant douleur (74 % des cas), oedème (72 % des cas), et hémorragies (14 % des cas) est celle qui est la plus souvent observée.

Les morsures surviennent principalement la nuit, et les patients ayant des morsures de grade 2 (oedème au-delà du genou) sont évacués vers le centre hospitalier entre 12 et 24 heures pour 29 % d’entre eux.

Mots clés
Morsure de serpents – Bothrops atrox – Guyane française.

Introduction
A : Données sociodémographique

La Guyane est française est située sur la partie nord-est de l’Amérique du sud.
C’est le plus grand département français (superficie de 83 000 km2), mais comparativement à cette importante superficie la densité en population est faible (269 350 habitants) (1).
Près de 60 % de la population vit au dessous du seuil de la pauvreté et le taux de chômage reste très élevé (1).

Le littoral représente 6 % du territoire, et la forêt tropicale couvre près de 90 % de ce département français (2,4 millions d’hectares), forêt dense est souvent difficilement accessible par l’homme par voie terrestre (2).
La Guyane est un département jeune avec 50 % de la population qui a un âge compris entre 18 et 79 ans (3).
Par ailleurs 62 % de la population entre 18 et 79 ans est constituée d’immigrants dont 40 % y sont présents depuis plus de 20 ans (3).

Le peuple guyanais est très diversifié (4) : -Six tribus amérindiennes sont répertoriées (les Kalinas, les Wayanas, les Palikurs, les Wajampis Arawak, les Tekos).

-Une immigration entre le 18ème et 19ème siècle a conduit à un peuplement de ce territoire par des descendants d’esclaves noirs. Actuellement quatre groupe issu de cette vague migratoire sont répertoriés (les Bonis, les Paramakas, les Ndjukas, les Samaras).

-Une immigration en provenance du Brésil est observée depuis 1960, mais aussi dans les années 80 les haïtiens et les Hmong qui est un peuple laotien qui a voulu fuir la répression communiste.

B : La santé des Guyanais

L’offre de soins est réduite dans ce département avec des carences souvent soulignées en ce qui concerne les équipements hospitaliers et en ce qui concerne également les effectifs de professionnels de santé.

Tout aussi important à souligner, c’est le fait que certaines spécialités comme la cancérologie ou la neurologie sont quasiment absentes, mais aussi le fait que ce département se caractérise par une démographie médicale et paramédicale vieillissante (4).

En 2006 le nombre d’infirmières était de 59 pour 100 000 habitants contre 107 en métropole (4).
Une étude plus contemporaine de l’INSEE montre que le nombre de médecins généralistes est évalué à 44 pour 100 000 habitants (il est de 85 pour 100 000 habitants en métropole) (1).

Au sein de ce territoire de nombreuses inégalités existent :
-Les habitants du centre de la Guyane bénéficient d’une offre de soins plus limitée que ceux vivant en zone littoral, phénomène amplifié par le fait qu’il existe un nombre faible de structures administratives permettant l’accession aux soins (CMU ou AME) dans la partie occidentale de ce département.

-Les inégalités concernant l’espérance de vie sont également importantes par rapport à la métropole (espérance de vie de 74 ans pour les hommes en Guyane versus 77 en métropole et 77 ans pour les femmes en Guyane versus 84 ans en métropole), mais aussi un taux de mortalité infantile qui est plus important en Guyane.

Face à cette situation sanitaire, des centres de santé existent et émanent de la volonté de praticiens, mais aussi d’élus locaux (cliché 1).

 

Cliché 1 : centre de PMI de Javouhey chez les Hmongs

Cependant, dans certaines zones dépourvues de ces centres avec des professionnels libéraux (8 zones sont concernées par cette situation), les autorités ont décidé de créer des centres de santé délocalisés de prévention et de soins (CDPS) (5).

Les CDPS sont constitués de médecins généralistes, d’infirmiers, d’aides-soignantes, et de sages-femmes.

Ces différents professionnels de santé prennent en charge en ambulatoire les patients et assurent dans les cas les plus difficiles le transfert par voie héliportée vers les centres hospitaliers

les plus proches (il en existe 3 sur ce département) (5).

Compte tenu de cette situation, mais également du fait de la diversité ethnique observée sur le sol guyanais, d’autres types de pratiques plus ancestrales et moins conventionnelles sont pratiquées (médecine par les plantes, chamanisme).

Ainsi les créoles Wajampis ou Wayapis et les Palikurs ont recours pour soulager leurs maux à des plantes traditionnelles, vision qui donne leur perception particulière du monde par rapport à leur environnement (6).

Dans ce contexte nous devons prendre conscience, lors de la prise en charge des patients, d’un possible recours possible à ces modes de prise en charge allant à l’encontre de nos préceptes inculqués par nos maîtres.

En tenant en compte des spécificités concernant la faune de ce département dont une grande partie est occupée par la forêt tropicale hostile pour l’homme, nous avons décidé de nous intéresser aux différentes espèces de serpents venimeux (7-8).

Ainsi, nous avons travaillé sur les conditions de prise en charge des envenimations qui sont régulièrement observées et décrites dans la littérature.

Matériel et méthode

Nous avons effectué une étude rétrospective quantitative qui avait pour but de répertorier les morsures de serpent et leur prise en charge.
Ce travail a été réalisé sur 3 ans (2017 à 2019) à partir de données recueillies sur 16 CDPS.
Dans un premier temps le critère principal de cette étude est la morsure de serpent qui a conduit à la réalisation d’une consultation.

Les critères secondaires sont les éléments épidémiologiques concernant les patients victimes de ces envenimations, mais aussi l’évaluation du délai nécessaire à leur prise en charge.
Sur cette période de 3 ans, 60 dossiers de patients ayant eu des morsures de serpents ont été enregistrés.

Résultats
Seuls 51 ont pu être étudiés car les données de 8 de ces dossiers étaient trop parcellaires.
Le graphique 1 permet de déterminer l’âge des patients ayant des morsures de serpent.

Le graphique 2 permet de mettre en avant le nombre de morsures en fonction du CDPS

Graphique 2 : Nombre de morsure enregistrés dans les différents CDPS

Parmi les différents serpents responsables de l’envenimation, nous retrouvons :
-Les Grages dans 22 cas (cliché 2 et 3) ;

-Le serpent corail dans 1 cas (cliché 4) ;

-Une origine indéterminée dans 28 cas.

Cliché 2 : Grage à petits carreaux

Cliché 2 : Grage à petits carreaux

Cliché 4 : Serpent corail

Le graphique 3 identifie les manifestations cliniques observées au décours de ces morsures.

Graphique 3 : Quantification des manifestations cliniques observées chez les patients ayant eu des morsures de serpents en Guyane

Sur un plan topographique, les morsures sont situées :
-Sur un pied dans 27 cas ;
-Sur une jambe dans 9 cas ;
-Au niveau d’une main dans 8 cas ;
-Au niveau d’un orteil dans 7 cas.

Il existe par ailleurs une saisonnalité en ce qui concerne avec une prépondérance des morsures entre avril et mai.
Par ailleurs les morsures surviennent de manière prédominante entre 19 heures et 22 heures.

En ce qui concerne la sévérité clinico-biologique, nous pouvons nous référer à la classification de Larréché (tableau 1) (9) :

Tableau 1 : Les différents grades avec altérations clinico-biologiques pouvant être observés au décours d’une envenimation suivant Larréché.

En ce qui concerne notre étude, et en nous référant à la stadification de Larréché, nous avons pour les différents grades : 9 patients au grade 0, 34 patients ayant un grade 1, et 8 patients ayant un grade 2.

Tout aussi intéressant est de voir le type de prise en charge réalisée :
-Pour le Grade 0, 55 % des patients ont bénéficié d’une sortie simple, et 45 % une observation de 24 heures.
-Pour le Grade 1, 20 % ont bénéficié d’une sortie simple, 18 % d’une observation de 24 heures, et 55 % une évacuation sanitaire (EVASAN).
-Pour le Grade 2, 100 % des patients ont bénéficié d’une évacuation sanitaire.

Nous avons pu évaluer également le délai de l’évacuation sanitaire chez les patients le nécessitant (graphique 4)