Abstract
French Guiana est the largest French territory, but also the one where medical care is limited (44 general practitioners per 100,000 population).
Given this situation, general health prevention and care centres have been created in certain parts of the territory (CDPS).
With the help of the 16 CDPS, we studied the conditions fort treating bite by squamate reptiles known as ophidians (60 cas observed between 2017 and 2019, including 51 fully documented).
The age group most affected by bites is the 12-39 year olds due to more forestery employees within this group.
Amongst the snakes most often incriminated, we found the Bothrops atrox (the common lancehead) which is very aggressive but also not very frightened by human presence.
On a clinical level a triad including pain (74 % of cases), oedema (72 % of cases), and bleeding (14 % of cases) is one that is most often observed.
Bites occur mainly at night, and patients with grade 2 bites (oedema beyond teh knee) are evacuated to the hospitla centre 12 and 24 hours after the bite in 29 % of cases.
Keyword
Snake bites - Bothrops atrox - French Guiana.
Résumé
La Guyane française est le plus grand département français, mais aussi celui où l’offre de soins est limitée (44 médecins généralistes/100 000 habitants).
Compte tenu de cette situation des centres de santé délocalisés de prévention et de soins ont été créés sur certaines parties du territoire (CDPS).
Avec le concours des 16 CDPS nous avons étudié les conditions de prise en charge des morsures par des ophidiens (60 cas observées entre 2017 et 2019, dont 51 parfaitement documentés).
La tranche d’âge la plus concernée par les morsures est celle des 12/39 ans du fait de l’activité professionnelle dans la sylviculture.
Parmi les serpents le plus souvent incriminés, nous retrouvons le bothrops atrox (grage à petits carreaux) qui est très agressif, mais aussi peu effrayé par la présence humaine.
Sur un plan clinique, la triade associant douleur (74 % des cas), oedème (72 % des cas), et hémorragies (14 % des cas) est celle qui est la plus souvent observée.
Les morsures surviennent principalement la nuit, et les patients ayant des morsures de grade 2 (oedème au-delà du genou) sont évacués vers le centre hospitalier entre 12 et 24 heures pour 29 % d’entre eux.
Mots clés
Morsure de serpents – Bothrops atrox – Guyane française.
Introduction
A : Données sociodémographique
La Guyane est française est située sur la partie nord-est de l’Amérique du sud.
C’est le plus grand département français (superficie de 83 000 km2), mais comparativement à cette importante superficie la densité en population est faible (269 350 habitants) (1).
Près de 60 % de la population vit au dessous du seuil de la pauvreté et le taux de chômage reste très élevé (1).
Le littoral représente 6 % du territoire, et la forêt tropicale couvre près de 90 % de ce département français (2,4 millions d’hectares), forêt dense est souvent difficilement accessible par l’homme par voie terrestre (2).
La Guyane est un département jeune avec 50 % de la population qui a un âge compris entre 18 et 79 ans (3).
Par ailleurs 62 % de la population entre 18 et 79 ans est constituée d’immigrants dont 40 % y sont présents depuis plus de 20 ans (3).
Le peuple guyanais est très diversifié (4) : -Six tribus amérindiennes sont répertoriées (les Kalinas, les Wayanas, les Palikurs, les Wajampis Arawak, les Tekos).
-Une immigration entre le 18ème et 19ème siècle a conduit à un peuplement de ce territoire par des descendants d’esclaves noirs. Actuellement quatre groupe issu de cette vague migratoire sont répertoriés (les Bonis, les Paramakas, les Ndjukas, les Samaras).
-Une immigration en provenance du Brésil est observée depuis 1960, mais aussi dans les années 80 les haïtiens et les Hmong qui est un peuple laotien qui a voulu fuir la répression communiste.
B : La santé des Guyanais
L’offre de soins est réduite dans ce département avec des carences souvent soulignées en ce qui concerne les équipements hospitaliers et en ce qui concerne également les effectifs de professionnels de santé.
Tout aussi important à souligner, c’est le fait que certaines spécialités comme la cancérologie ou la neurologie sont quasiment absentes, mais aussi le fait que ce département se caractérise par une démographie médicale et paramédicale vieillissante (4).
En 2006 le nombre d’infirmières était de 59 pour 100 000 habitants contre 107 en métropole (4).
Une étude plus contemporaine de l’INSEE montre que le nombre de médecins généralistes est évalué à 44 pour 100 000 habitants (il est de 85 pour 100 000 habitants en métropole) (1).
Au sein de ce territoire de nombreuses inégalités existent :
-Les habitants du centre de la Guyane bénéficient d’une offre de soins plus limitée que ceux vivant en zone littoral, phénomène amplifié par le fait qu’il existe un nombre faible de structures administratives permettant l’accession aux soins (CMU ou AME) dans la partie occidentale de ce département.
-Les inégalités concernant l’espérance de vie sont également importantes par rapport à la métropole (espérance de vie de 74 ans pour les hommes en Guyane versus 77 en métropole et 77 ans pour les femmes en Guyane versus 84 ans en métropole), mais aussi un taux de mortalité infantile qui est plus important en Guyane.
Face à cette situation sanitaire, des centres de santé existent et émanent de la volonté de praticiens, mais aussi d’élus locaux (cliché 1).
Cliché 1 : centre de PMI de Javouhey chez les Hmongs
Cependant, dans certaines zones dépourvues de ces centres avec des professionnels libéraux (8 zones sont concernées par cette situation), les autorités ont décidé de créer des centres de santé délocalisés de prévention et de soins (CDPS) (5).
Les CDPS sont constitués de médecins généralistes, d’infirmiers, d’aides-soignantes, et de sages-femmes.
Ces différents professionnels de santé prennent en charge en ambulatoire les patients et assurent dans les cas les plus difficiles le transfert par voie héliportée vers les centres hospitaliers
les plus proches (il en existe 3 sur ce département) (5).
Compte tenu de cette situation, mais également du fait de la diversité ethnique observée sur le sol guyanais, d’autres types de pratiques plus ancestrales et moins conventionnelles sont pratiquées (médecine par les plantes, chamanisme).
Ainsi les créoles Wajampis ou Wayapis et les Palikurs ont recours pour soulager leurs maux à des plantes traditionnelles, vision qui donne leur perception particulière du monde par rapport à leur environnement (6).
Dans ce contexte nous devons prendre conscience, lors de la prise en charge des patients, d’un possible recours possible à ces modes de prise en charge allant à l’encontre de nos préceptes inculqués par nos maîtres.
En tenant en compte des spécificités concernant la faune de ce département dont une grande partie est occupée par la forêt tropicale hostile pour l’homme, nous avons décidé de nous intéresser aux différentes espèces de serpents venimeux (7-8).
Ainsi, nous avons travaillé sur les conditions de prise en charge des envenimations qui sont régulièrement observées et décrites dans la littérature.
Matériel et méthode
Nous avons effectué une étude rétrospective quantitative qui avait pour but de répertorier les morsures de serpent et leur prise en charge.
Ce travail a été réalisé sur 3 ans (2017 à 2019) à partir de données recueillies sur 16 CDPS.
Dans un premier temps le critère principal de cette étude est la morsure de serpent qui a conduit à la réalisation d’une consultation.
Les critères secondaires sont les éléments épidémiologiques concernant les patients victimes de ces envenimations, mais aussi l’évaluation du délai nécessaire à leur prise en charge.
Sur cette période de 3 ans, 60 dossiers de patients ayant eu des morsures de serpents ont été enregistrés.
Résultats
Seuls 51 ont pu être étudiés car les données de 8 de ces dossiers étaient trop parcellaires.
Le graphique 1 permet de déterminer l’âge des patients ayant des morsures de serpent.
Le graphique 2 permet de mettre en avant le nombre de morsures en fonction du CDPS
Graphique 2 : Nombre de morsure enregistrés dans les différents CDPS
Parmi les différents serpents responsables de l’envenimation, nous retrouvons :
-Les Grages dans 22 cas (cliché 2 et 3) ;
-Le serpent corail dans 1 cas (cliché 4) ;
-Une origine indéterminée dans 28 cas.
Cliché 2 : Grage à petits carreaux
Cliché 2 : Grage à petits carreaux
Cliché 4 : Serpent corail
Le graphique 3 identifie les manifestations cliniques observées au décours de ces morsures.
Graphique 3 : Quantification des manifestations cliniques observées chez les patients ayant eu des morsures de serpents en Guyane
Sur un plan topographique, les morsures sont situées :
-Sur un pied dans 27 cas ;
-Sur une jambe dans 9 cas ;
-Au niveau d’une main dans 8 cas ;
-Au niveau d’un orteil dans 7 cas.
Il existe par ailleurs une saisonnalité en ce qui concerne avec une prépondérance des morsures entre avril et mai.
Par ailleurs les morsures surviennent de manière prédominante entre 19 heures et 22 heures.
En ce qui concerne la sévérité clinico-biologique, nous pouvons nous référer à la classification de Larréché (tableau 1) (9) :
Tableau 1 : Les différents grades avec altérations clinico-biologiques pouvant être observés au décours d’une envenimation suivant Larréché.
En ce qui concerne notre étude, et en nous référant à la stadification de Larréché, nous avons pour les différents grades : 9 patients au grade 0, 34 patients ayant un grade 1, et 8 patients ayant un grade 2.
Tout aussi intéressant est de voir le type de prise en charge réalisée :
-Pour le Grade 0, 55 % des patients ont bénéficié d’une sortie simple, et 45 % une observation de 24 heures.
-Pour le Grade 1, 20 % ont bénéficié d’une sortie simple, 18 % d’une observation de 24 heures, et 55 % une évacuation sanitaire (EVASAN).
-Pour le Grade 2, 100 % des patients ont bénéficié d’une évacuation sanitaire.
Nous avons pu évaluer également le délai de l’évacuation sanitaire chez les patients le nécessitant (graphique 4)
Graphique 4 : Evaluation du nombre de patients pris en charge par une évacuation sanitaire en fonction du délai
Discussion
A : A propos des données sociodémographiques
Le graphique 1 permet de voir que la tranche d’âge la plus concernée par les morsures des serpents est celle des 12/39 ans.
En fait, cette répartition correspond à celles d’actifs qui travaillent dans la forêt tropicale en milieu agricole (10).
D’autres professionnels sont également concernés par l’envenimation : les orpailleurs.
Compte tenu de leur activité illégale, cette pratique n’est pas communiquée aux professionnels de santé effectuant leur prise en charge.
Le nombre de femmes victimes de morsures de serpent reste également peu important (19,5 %) car elles prennent moins de risque que les hommes dans le cadre de leur activité.
Les hommes acceptent plus facilement que les femmes d’aller travailler ou explorer des zones hostiles comme la forêt tropicale. En ce qui concerne la représentativité faible des extrêmes en âge, ce phénomène s’explique par le fait (11) :
-Que les plus jeunes reçoivent une éducation recommandant une prudence vis-à-vis d’une faune parfois hostile dans ce département ;
-Que les plus âgés ont souvent des difficultés de locomotions les poussant à ne pas aller dans des zones inhospitalières. De plus cette catégorie d’âge est tout à fait consciente de part son vécu des risques encourus en cas de déplacement dans des zones où les serpents peuvent attaquer l’homme.
En ce qui concerne les zones impactées par les envenimations, le graphique 2 permet de voir qu’une très grande majorité des patients ayant été pris en charge dans le cadre des morsures proviennent de la commune de Maripasoula qui est la commune la plus étendue de France (12).
Tout aussi important à souligner, c’est le fait qu’elle est située au centre du parc amazonien (près de 99 % de ce territoire est constitué de forêt vierge), et dans ce cadre, nous pouvons mieux comprendre que les envenimations sont plus fréquentes (12).
B : Les variétés de serpents à l’origine des
envenimations
En reprenant les données recueillies au décours de notre étude, nous objectivons parmi les espèces identifiées (dans 28 cas l’espèce de serpent n’est pas établie), une prépondérance des Grages.
Il faut savoir que parmi ces Grages, le Grage à petit carreaux (Bothrops atrox) est celui que est le plus souvent identifié.
En reprenant une étude réalisée en Amazonie sur les morsures de serpent, il ressort que les morsures par le Grages à petit carreaux représentent 67,3 %, puis le Grage à grand carreaux (Lachesis muta) est concerné dans 6 % des cas (13).
Par contre le serpent corail (Micrurus) est, de manière très anecdotique, à l’origine de morsure dans 0,4 % des cas (13).
Cette différence en ce qui concerne les espèces à l’origine des envenimations s’explique par (14-15) :
-Le fait que Bothrops atrox est un serpent ayant des capacités d’adaptation importante. Ainsi on l’observe dans les forêts tropicales, mais aussi en zone urbaine. De plus les Grages ont une grande agressivité vis-à-vis de l’homme ;
-En ce qui concerne le serpent corail on remarque un nombre faible d’envenimation qui s’explique par le fait que ce serpent est peu agressif (il n’attaque l’homme uniquement en cas de manipulation ou de rencontre fortuite). De plus la couleur de ces serpents permet à l’homme de rapidement les identifier et éviter de ce fait toute envenimation,
C : Les caractéristiques cliniques des envenimations observées dans notre étude et leur prise en charge
Tout d’abord le graphique 3 permet de mettre en lumière trois manifestations cliniques prépondérantes observées au décours de morsures par les serpents : douleur (74 % des cas), œdème (72 % des cas), et saignement extériorisé.
En fait, ces manifestations cliniques correspondent au trépied classique du syndrome vipérin (16) :
-La douleur est secondaire à la pénétration du venin sous la peau qui entraîne une réaction inflammatoire ;
-L’oedème survient dans les minutes qui suivent la morsure et son importance est proportionnelle à la quantité de venin injecté ;
-Les signes hémorragiques traduisent la répercussion hématologique de l’envenimation.
Par ailleurs nous avons souligné que dans la plupart des cas, les morsures étaient situées au niveau des pieds.
Cette constatation est logique car le serpent est un animal rampant (il vit à la surface du sol le plus souvent), raison qui le pousse à mordre les patients au niveau des membres inférieurs (13-16).
En ce qui concerne la saisonnalité elle s’explique par le mode de vie des serpents qui sont plus actifs à certaines périodes (printemps notamment) car ils sortent d’une période d’hibernation (13-16).
Les morsures ont lieu le plus souvent en début de nuit car les patients sont moins attentifs lors des sorties nocturnes (vision moins importante des obstacles du fait de l’obscurité) ce qui conduit à une plus grande fréquence des envenimations accidentelles.
En reprenant les données de cette étude, nous pouvons noter qu’un transfert des patients ayant un grade de sévérité de 2 a été effectif pour la totalité d’entre eux vers un centre hospitalier, et plus de la moitié de ceux qui ont un grade 1 ont été envoyé vers un centre hospitalier.
Du fait d’une prise en charge précoce par les CDPS et adaptée, aucun patient ayant une envenimation sévère (grade 3) n’a été comptabilisé.
Par ailleurs le graphique 4 met en évidence la réalité d’une évacuation sanitaire qui est effectuée dans les 24 premières heures pour la plupart des cas (50 %), mais tout aussi important à souligner c’est le fait que dans 14 % des cas l’évacuation sanitaire est effective au-delà des 24 premières heures.
Cette constatation concernant « les 14 % de retard dans l’évacuation » est importante car elle met en lumière plusieurs points :
-L’éloignement de certaines zones de ce département qui est à l’origine d’une prise en charge plus retardée, et qui favorise des soins sur place en prenant en compte des risques encourus ;
-Le fait qu’une sous-évaluation de la gravité de l’urgence de l’envenimation par les patients et les soignants soit également responsable de ce retard pour la prise en charge ;
-Les moyens mis en oeuvre (équipage disponible par exemple) pour que les patients puissent être correctement pris en charge sont parfois limités.
Conclusion
Cette étude a le mérite, même si la population étudiée est peu importante, de mettre en lumière la complexité de la prise en charge des envenimations.
Bien entendu nous n’avons colligé au décours de ce travail que les patients ayant été pris en charge par des professionnels de santé, et nous n’avons pas répertorié ceux qui ont refusé toute prise en charge médicale pour des raisons culturelles (pratiques médicales non conventionnelles) ou ceux vivant illégalement sur le sol français et qui ont peur d’être renvoyé dans leur pays d’origine en cas de recours au système de soins français.
De plus la Guyane est un département français très vaste avec une densité en population mais aussi en personnels de santé assez faible, ce qui peut conduire à un retard en ce qui concerne la réalisation de certaines prises en charge.
Cependant, nous pouvons remarquer que dans la grande majorité des cas, la gestion des patients est satisfaisante avec une évacuation effective dès le grade 1 pour la plupart d’entre eux.
Des efforts par ailleurs doivent être entrepris par les pouvoirs publics pour étoffer l’offre de soins et augmenter les moyens matériels pour qu’une prise en charge des patients soit plus optimale.
Bibliographie
(1) Bilan économique 2019- Guyane. https://www.insee.fr/fr/statistiques/4475978
(2) Rencontre avec les acteurs de la forêt guyanaise. https://www.pefc-france.org/articles/rencontre-avec-les-acteurs-de-la-foret-guyanaise/.
(3) Yahou- Dauvier N. La situation socio-économique de la Guyane. https://www.iedom.fr/IMG/pdf/presentation_insee_etudiant_master_aout_2013_cr.pdf.
(4) Jolivet A, Cadot E, Carde E, et al. Migrations et soins en Guyane. https://www.hal.inserm.fr/file/index/docid/595137/filename/DT_105_Migrations_et_soins_en_Guyane.pdf.
(5) Duplan H, Cazaux S, Hurpeau B, et al. Accès aux soins hospitaliers en Guyane : derrière un constat encourageant, de fortes disparités.
https://www.insee.fr/fr/statistiques/1285646.
(6) Moretti C, Jacquemin H, Prévost MF, Grenand P. Pharmacopées traditionnelles en Guyane- Créoles, Palikur, Wayapi. Ed. Orstom 2004.
(7) Chippaux JP, Goyffon. Envenimations et intoxications par les animaux venimeux ou vénéneux. Médecine Tropicale 2006 ; 66 (5) : 215-220.
(8) Mebs D. Animaux venimeux ou vénéneux. Ed. Lavoisier 2006.
(9) De Haro L. Envenimations par les nouveaux animaux de compagnie en France métropolitaine. Réanimation 2009 ; 18 : 617-625.
(10) Pierini SV, Warrell DA, De Paulo A, and al. High incidence of bites and stings by snakes and others animals among rubber tappers and Amazonian Indians of the Juruà Valley, Acre State, Brazil. Toxicon 1996 ; 34 (2) : 225-236.
(11) Malaque CMS, Gutiérrez JM. Critical Care Medicine. Ed. Brendt et al 2016.
(12) Perrier G. Le pays des mille eaux. Guyane 2000-2005. Ed. L’Harmattan 2006.
(13) Feitosa ES, Sampaio V, Sachett J, et al. Snakebites as a largely neglected problem in the Brazilian Amazon : highlights of the epidemiological trends in the State of Amazonas. Revista da Sociedade Brasiliera de Medicina Tropical 2015 ; 48 (suppl 1) : 34-41.
(14) CarrascoPA, Mattoni CI, Leynaud GC, et la. Morphology, phylogney and taxonomy of South American bothropoid pitviers (Serpentesn Viperidae) : South American bothropoids systematics. Zoologica Scripta 2012 ; 41 (2) : 109-124.
(15) Bucaretchi F, De Capitani EM, Vieira RJ, et al. Coral snake bites (Micrurus spp.) in Brazil : a review of literature reports. Clinical Toxicology 2016 ; 54 (3) : 222-234.
(16) Gutiérrez JM, Calvete JJ, Habib AG, et al. Snakebite envenoming. Nature Reviews Disease Primers. 2017; 3: 17079.
Pierre FRANCES
Médecin généraliste
1 rue Saint Jean Baptiste 66650 Banyuls sur mer
Yann TAILLANDY
Urgentiste
Avenue Alphonse Daudet 30200 Bagnols sur Cèze
Song YANG-CROSSON
Médecin généraliste
Route de Raban 97307 Cayenne
Neil METCALFE
Médecin généraliste
Programme Hippokrates. York. UK
Aïda TALL
Interne en médecine générale
34000 Montpellier
Charlotte CORDIE
Externe 34000 Montpellier
Article parue dans la revue “Le bulletin des jeunes Généralistes ” / SNJMG n°35
L'accès à cet article est GRATUIT, mais il est restreint aux membres RESEAU PRO SANTE
Déjà abonné ? Se connecter
