Les billets d’humeur

Devons-nous nous réjouir de l’annonce faite par le ministre du Travail, de l’Emploi, et de la Santé, et par le ministre de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche ?

Le point de vue de Valérie LOZANO, directrice de l’institut de formation en masso-kinésithérapie du CHU de BORDEAUX.

Le courrier du 27 octobre 2011 cosigné par messieurs Xavier BERTRAND et Laurent WAUQUIEZ fait état de la reconnaissance de la formation généraliste de masseur-kinésithérapeute au niveau Master 1 et d’une admission uniformisée par un concours passé à la suite d’une année de formation universitaire. La première réaction est bien sûr de se réjouir de ces deux propositions qui semblent aller dans le sens de ce qui était attendu par les professionnels. Pour autant, cet arbitrage répond-il réellement à la demande émise par les responsables de la formation dans les instituts ? C’est ce que nous allons essayer de voir en analysant ce que les points évoqués impliquent.

La question du concours… Un problème économique non résolu
Même si la volonté affichée est d’homogénéiser les modalités de sélection, l’échéance envisagée, en 2017, nous permet de présager nombre de revirements politiques susceptibles de contrecarrer le projet, notamment de la part des instituts privés à but lucratif dont les ressources vont se trouver altérées. Il est indispensable de considérer qu’au-delà du concours, c’est la question des ressources des instituts de formation privés qui est posée. Les freins rencontrés par la réforme et l’universitarisation de la formation sont en grande partie liés à leurs conséquences économiques prévisibles. Ceci soulève une problématique politique qui n’est jamais franchement traitée, celle de la légitimité des formations payantes pour les professions de santé réglementées, et celle du non respect du principe d’équité induit par la disparité des statuts entre étudiants en kinésithérapie et entre étudiants des différentes professions de santé. Si la société reconnaît le service rendu à la population par les professionnels de santé, il serait juste qu’elle prenne à sa charge leur formation, comme c’est le cas pour les médecins, les sagesfemmes ou les infirmiers. Ce paramètre économique sous-jacent à la réforme mériterait d’être abordé par les organisations professionnelles et étudiantes puisqu’il est un point significatif de la reconnaissance politique de l’utilité de la profession…

Une hétérogénéité persistante dans les modalités de sélection
Le courrier affiche une volonté de rendre homogène la sélection par une formation universitaire préalable. La mention du passage par PACES, STAPS, SVT, ou par préparation aux grandes écoles, contredit cette volonté du fait de la disparité de ces voies d’accès. Il est regrettable que les différentes formations soient placées sur un même niveau quand on connaît le niveau d’exigence et la sélectivité des concours de la PACES. De plus, quel sera le plus petit dénominateur commun de ces formations préalables à l’entrée ? Il est à craindre qu’il n’y ait guère d’acquis exploitables pour la suite de la formation du fait de l’hétérogénéité de ces parcours. Une uniformité de la première année est requise si l’on exige que la validation des 60 ECTS de la première année ne soit pas de pure forme mais participe de la formation. Ce point devrait absolument être retravaillé, en réservant les passerelles aux étudiants issus des STAPS ou d’autres filières à un niveau L1 validé et ayant aussi validé complémentairement des unités d’enseignements de la PACES significatives pour la kinésithérapie.

Des difficultés de mise en oeuvre d’un concours par la PACES prévisibles
L’expérience que nous avons, au CHU de Bordeaux, où le concours d’entrée dans notre institut est organisé dans le cadre de la première année des études de médecine depuis 1992, nous permet de cerner les avantages et les difficultés de ce type de concours. Nous avons constaté qu’un socle de culture médicale et scientifique commun développe le sentiment d’appartenance à la communauté « médicale » qui ne peut que favoriser les échanges interprofessionnels et les coopérations. Par ailleurs, l’exigence et la rigueur nécessaires pour réussir favorisent un sérieux et l’acquisition de méthodologies de travail qui accroissent les performances de nos étudiants. C’est pourquoi, l’intégration du concours de kinésithérapie dans la PACES, en tant que 5ème filière, nous semble la solution la plus souhaitable. Cependant, la pertinence du programme de la PACES au regard de la formation des masseurs-kinésithérapeutes n’est pas évidente. C’est la raison pour laquelle il est indispensable de définir des unités d’enseignement spécifiques adaptées aux besoins de la formation ultérieure, notamment en anatomie, anatomie fonctionnelle et biomécanique. De plus, afin d’individualiser le concours de masso-kinésithérapie, des coefficients spécifiques doivent être attribués aux différentes unités d’enseignement et valoriser les enseignements en lien proche avec la kinésithérapie. Il est indispensable de construire des propositions structurées satisfaisantes pour la profession et acceptables par les universités. En effet, ces dernières souffrent de ressources humaines sous tension et de conditions matérielles déjà saturées qui ne favorisent pas l’accueil d’une autre profession, qui plus est « paramédicale », dans le cursus des études de santé. Ce travail de structuration n’étant pas abouti au niveau national, il est difficile d’envisager une mise en place effective à court terme.

Du point de vue des études… Une durée insuffisante
Tous les responsables des instituts s’accordent sur le fait que la durée des études en trois ans est actuellement insuffisante pour assurer une formation complète et satisfaisante. En effet, les connaissances fondamentales notamment, en anatomie, et les techniques de kinésithérapie nécessitent du temps pour être assimilées. Ainsi, à l’heure actuelle, nous sommes limités par les contraintes temporelles tant du point de vue des enseignements, dont l’ampleur est induite par la diversité des champs d’application de la kinésithérapie, que du point de vue de la pratique qui exige des répétitions nombreuses pour être maitrisée et pratiquée dans les règles de l’art. Avec une durée de formation en masso-kinésithérapie de trois ans, équivalente à celle existante, et une organisation de la formation selon un mode universitaire, il est à craindre que nous répondions encore moins à l’objectif premier qui est de former des praticiens compétents. En effet, le format universitaire implique des unités d’enseignements programmées par semestres, des évaluations nombreuses, des enseignements fondamentaux universitaires qui nécessitent un accompagnement par des travaux dirigés pour permettre à l’étudiant de faire des liens avec la pratique, autant de contraintes qui diminuent les possibilités d’adaptation en temps réel et certainement aussi la durée d’expérience clinique en stage. La formation pratique risque d’être encore réduite au détriment de la qualité des soins que les futurs thérapeutes seront aptes à pratiquer.

Une maquette des études à restructurer
Le groupe de travail de réingénierie mis en place par le ministère de la santé a structuré la maquette des études sur la base d’une durée de quatre ans. S’il faut réduire d’une année, il sera nécessaire d’amputer le programme et quels que soient les choix, ils seront préjudiciables à la cohérence de la formation. La réforme des études attendue depuis tant d’années ne pourra pas être à la hauteur des besoins réels.

Un Master 2 à échéance lointaine…
La lettre ministérielle conditionne la reconnaissance de la formation au niveau Master 2 à l’identification des pratiques avancées de la kinésithérapie. Il nous est demandé de faire reconnaître ces pratiques dans le cadre des modalités prévues par l’article 51 de la loi HPST « Les professionnels de santé soumettent à l’agence régionale de santé des protocoles de coopération. L’agence vérifie que les protocoles répondent à un besoin de santé constaté au niveau régional puis les soumettent à la Haute Autorité de santé.

« Ces protocoles précisent l’objet et la nature de la coopération, notamment les disciplines ou les pathologies, le lieu et le champ d’intervention des professionnels de santé concernés.

« Le directeur général de l’agence régionale de santé autorise la mise en oeuvre de ces protocoles par arrêté pris après avis conforme de la Haute Autorité de santé.

« La Haute Autorité de santé peut étendre un protocole de coopération à tout le territoire national. Dans ce cas, le directeur général de l’agence régionale de santé autorise la mise en oeuvre de ces protocoles par arrêté. Il informe la Haute Autorité de santé de sa décision.

« Les protocoles de coopération étendus sont intégrés à la formation initiale ou au développement professionnel continu des professionnels de santé selon des modalités définies par voie réglementaire. ».

La lourdeur de la procédure que nous sommes invités à suivre pour faire reconnaître nos pratiques avancées est de nature à retarder de plusieurs années cette reconnaissance faute de moyens disponibles pour structurer les dossiers et les faire aboutir.

Si nous souhaitions une quatrième année d’études en masso-kinésithérapie et une reconnaissance à un niveau Master 2, c’était pour permettre non seulement de former les futurs professionnels dans de bonnes conditions, mais aussi pour favoriser le développement de mémoires de recherche susceptibles de faire évoluer la profession et sa reconnaissance en tant que discipline. Ce n’est pas ce qui est proposé.

En conclusion, l’annonce ministérielle, ne pose pas les conditions positives nécessaires pour accroître la qualité de la formation. Elle ne fait qu’entériner une situation qui existait déjà dans de nombreuses régions, concours à l’issue de la PACES suivi de trois ans de formation, ce qui, du point de vue de la durée des études, s’avérait insuffisant. Aussi bien les responsables d’instituts de formation en massokinésithérapie que les professionnels et les étudiants devraient continuer à oeuvrer pour obtenir des conditions qui fassent de cette réforme une vraie réussite pour l’avenir de la profession.

Un virage périlleux
A l’heure de « l’universitarisation » de nos études, la question des rapports entre les instituts et les universités doit être posée.

Si les instituts restent autonomes, comme sans doute sera le cas de la majorité des instituts privés, une convention délimitant les obligations de chacun devrait permettre d’établir une plateforme de collaboration. Le niveau de rémunération des intervenants provenant de l’Université devra être établi précisément. Il est différent du taux habituel des intervenants de l’institut et cela risque de poser question à long terme. La place et l’influence des représentants de l’Université dans les instances de consultation devront être débattues. Ces questions devraient néanmoins, trouver facilement une réponse.

La question des instituts publics est plus complexe, car depuis le financement régional, la politique de gestion n’est plus sous la seule dépendance des hôpitaux et la notion « d’école hospitalière » est devenue de fait obsolète. Une vision plus « moderne » de la gestion des instituts se fait jour en ouvrant le partenariat avec l’Université.

La quasi-totalité des instituts publics a établi un partenariat avec une université, au moins pour son recrutement. Aujourd’hui, les textes qui vont apparaître, vont renforcer ces liens tissés de longues dates.

Pourquoi ces instituts resteraient-ils « hospitaliers » ? Qu’est-ce qui les empêche de se rapprocher de l’Université ? L’impulsion de la Région va-t-elle dans ce sens ? Qu’apporte un tel rapprochement à l’Institut de formation ?

Les réponses à ces questions sont importantes car elles détermineront les modalités d’entrée des instituts dans le système universitaire. Soit cette entrée est faite a minima, en conservant le lien hospitalier « protecteur » mais également réducteur car lié à un fonctionnement qui n’est plus en adéquation avec la conception nouvelle de la gestion des instituts, ou bien cette entrée se réalise en regardant résolument vers l’avant et en intensifiant la collaboration avec l’Université sachant qu’à terme l’intégration au monde universitaire sera inéluctable. Alors, comme il a été fait pour les IUFM, une entrée de plain-pied dans le système universitaire pourrait être envisagée.

Si les instituts restent liés à l’hôpital, qui la plupart du temps les héberge, cette intégration n’en sera que plus difficile. Elle se cantonnera une collaboration limitée à la simple venue d’enseignants de l’Université et à une universitarisation de façade comme celle des infirmières qui a semble-t-il bien du mal à se mettre en place après trois années.

Il serait souhaitable que l’on réfléchisse à une intégration plus « intime » avec l’Université. Nous avons beaucoup à y gagner et même si le système universitaire connait lui aussi ses lourdeurs, le gain est sans doute plus grand que le risque de rester dans le « giron » de l’hôpital.

Qui prendra la décision de faire passer les IFMK d’un système dans l’autre ? Cette question doit être débattue entre la Région qui est maître de la situation, les hôpitaux qui sont pour l’heure « propriétaires » et les universités qui semblent être volontaires pour intégrer ces formations.

Mais une première réponse doit être donnée par les IFMK publics : ont-ils envie de changer de règle du jeu ?

Le 10 janvier 2012?

                 Article paru dans la revue “Syndicat National de Formation en Masso-Kinésithérapie” / SNIFMK n°2