La découverte fortuite d'un incidentalome surrénalien unilatéral sur un scanner non dédié est fréquente (environ 3 % chez les plus de 50 ans).
Ces lésions se révèlent bénignes dans 80 à 85 % des cas.
Cette recommandation insiste donc sur l'importance d'un bilan initial permettant une bonne catégorisation de ces nodules. Pour cela, il convient :
1. De préciser le risque de malignité avec en premier lieu une mesure de la densité spontanée sur un scanner non injecté. En cas de doute, une imagerie complémentaire peut-être proposée (TEP FDG, IRM ou scanner avec wash-out). Pour chacun de ses examens la détermination du cut-off est problématique.
2. De rechercher une sécrétion autonome en s'appuyant sur la clinique et des examens de dépistage dont le test de freinage minute à la dexaméthasone recommandé chez tous.
Si le bilan initial est rassurant sur ces deux points, la surveillance peut être stoppée permettant d'alléger le suivi des patients.
En cas de sécrétion modérée du cortisol (repris ici sous le nom de MACS), il y a peu d'évolution rapportée vers un syndrome de Cushing manifeste (1 %). Le dépistage et la prise en charge des complications métaboliques et cardiovasculaires sont indispensables. La chirurgie surrénalienne dans ces conditions reste discutée et peut être proposée notamment en présence de comorbidités progressives, difficiles à traiter, multiples, inhabituelles pour l'âge ou précocement compliquées.
Ce tableau ne reprend pas le cas des sujets âgés (où il faut prendre en compte un possible bénéfice clinique), les examens réalisés chez des patients suivis pour un cancer ni les incidentalomes bilatéraux qui feront l'objet d'une mise au point future.
Dr Clotilde SAIE
Endocrinologue
à l'Hôpital d'Arlon, Belgique
