FOCUS SUR L’HALOPERIDOL, LE TIAPRIDE ET LA LOXAPINE
Introduction
On le sait tous, face à une agitation aiguë, le rôle du médecin est d’abord d’éliminer une cause somatique et de chercher un apaisement par des techniques non médicamenteuses.
En pratique, nous avons tous fait l’expérience parfois tragique du patient qui a reçu une (ou plusieurs) injection(s) d’antipsychotiques que ce soit avec de l’HALOPERIDOL, du TIAPRIDE ou de la LOXAPINE pour « maîtriser » une agitation.
Le but de cet article est de présenter ces molécules, leurs caractéristiques pharmacologiques et mieux comprendre leur fonctionnement afin d’affiner leurs prescriptions et d’éviter leurs usages inappropriés.
Les auteurs remercient chaleureusement les collègues du DIU Prise en charge et accompagnement de la Maladie d’Alzheimer et des maladies apparentées (DIU MA2) qui les ont aidées à avoir plus rapidement de la bibliographie ciblée (1).
Les neuroleptiques, des médicaments qui « prennent les nerfs »
Le mode d’action des neuroleptiques est de bloquer des transmissions neuronales.
Dès la fin des années 60 (2), les caractéristiques psychophysiologiques des neuroleptiques incluent les conséquences et les effets secondaires dans la définition même du médicament (Encadré 1).
Encadré 1 : Caractéristiques psychophysiologiques des neuroleptiques (2)
- Création d’un état d’indifférence psychomotrice.
- Efficacité vis-à-vis des états d’excitation et d’agitation.
- Réduction progressive des troubles psychotiques aigus et chroniques.
- Production de symptômes extrapyramidaux et végétatifs.
- Effets sous-corticaux prédominants
La structure chimique des neuroleptiques a évolué avec le temps pour essayer de limiter les effets secondaires en ciblant de plus en plus précisément les localisations des récepteurs de la dopamine.
L’objectif est de poursuivre les blocages sur les récepteurs « productifs » de type méso-limbique (= responsable des phénomènes délirants) tout en limitant le blocage sur d’autres zones (striatum = responsable du syndrome extra-pyramidal, système tubéro-infundibulaire = responsable de l’hyperprolactinémie, etc.).
Mais les actions des neuroleptiques ne sont pas limitées aux récepteurs dopaminergiques (de D1 à D5) et les molécules ont aussi des affinités pour les récepteurs de la sérotonine (appelée aussi 5-hydroxytryptamine) (5-HT2A ou 2C), de l’adrénaline (Alpha), de l’acétylcholine (muscariniques, M), ou de l’histamine (H) (3).
Ainsi, les neuroleptiques ont été classés en différentes catégories selon leurs affinités pour tels ou tels types de récepteurs (Encadré 2).
Encadré 2 : Valeur en Ki des affinités des neuroleptiques pour les récepteurs (3)
L’affinité est d’autant plus forte que la valeur du Ki est faible
D : Dopaminergiques 5-HT : Sérotoninergiques
α : Adrénergiques M : Muscariniques (anticholinergique)
H : Histaminergiques
* La clozapine a une structure proche de la loxapine
** Le sulpride appartient à la même famille que le tiapride
AVANT la prescription de neuroleptiques…
Etre sûr de l’absolue nécessité du traitement :
Est-ce que les mesures non médicamenteuses ont bien été essayées ?
- Satisfaction des besoins primaires (soif, faim, élimination),
- Réafférentation sensorielle ;
- Installation non douloureuse ;
- Levée d’une contention, essai de marche ;
- Essai de temps d’apaisement, venue d’un proche…
- Communication rassurante…
Sans vouloir caricaturer, on voit parfois certains endroits où il semble plus facile d’injecter un traitement (et d’attacher le patient) que de prendre un peu de temps pour le rassurer…
Est-ce bien un neuroleptique dont le patient a besoin ?
En cas d’anxiété forte, un traitement anxiolytique par benzodiazépine (y compris en voie injectable si le traitement per os ne peut être administré) peut suffire.
Le traitement antipsychotique doit avoir sa place en cas de dangerosité extrême pour le patient ou pour son entourage et/ou de symptômes productifs délirants ou hallucinatoires.
Eliminer une maladie à corps de Lewy !
Même en cas de forte agitation, examiner le patient au minimum et interroger l’entourage. Chercher les critères cliniques pouvant faire évoquer une maladie à corps de Lewy :
- Syndrome extra-pyramidal ;
- Troubles du comportement en sommeil paradoxal ;
- Hallucinations ;
- Fluctuations cognitives ;
- La présence d’un hypotension orthostatique, constipation, troubles neurosensoriels est aussi évocatrice.
Si vous soupçonnez une maladie à corps de Lewy, la prescription d’antipsychotiques est très vivement déconseillée en raison d’un risque plus élevé d’intolérance et d’effets secondaires parfois irréversibles. Préférer alors les sédations par benzodiazépines.
Regarder l’électrocardiogramme
En raison de l’allongement du QT quasi-systématique, il est important de disposer d’un ECG de référence, surtout chez les sujets à risque (Encadré 3). Il est encouragé d’avoir « l’ECG facile » à l’entrée du service, en consultation, à l’arrivée aux urgences car en cas d’aggravation comportementale, il sera souvent beaucoup plus difficile à faire ! Un QT allongé doit faire revoir la balance bénéfice-risque de la prescription. La prescription est contre-indiquée si le QT corrigé est supérieur à 500ms.
Si vous n’en avez pas et que l’état du patient ne permet pas de le réaliser, essayer de le faire après le traitement pour mettre en place une surveillance plus rapprochée si finalement il y en avait un.
FOCUS sur HALOPERIDOL, TIAPRIDE, LOXAPINE (3-5)
Les prescrire mais aussi les déprescrire !
L’indication a pu se justifier par un accès de violence, une grande dangerosité pour le patient ou pour autrui mais la prescription chez le sujet âgé non schizophrène ne doit pas durer dans le temps. Neuroleptiques un jour ne veut pas dire neuroleptiques toujours !
La déprescription doit être pensée de façon systématique sur les traitements antipsychotiques en raison du risque d’évènements indésirables au long cours avec une balance bénéfice-risques rapidement défavorable.
Si une épine irritative a été retrouvée, il est indispensable de réévaluer la prescription rapidement.
Si le traitement est inefficace, à bonne posologie, pendant 6 semaines, il est souvent considéré qu’il restera inefficace. Il faut alors reprendre le cheminement clinique et envisager une autre stratégie thérapeutique.
Mathilde GUYOT, Pharmacienne
Nathalie JOMARD, Gériatre
[email protected]
Centre Hospitalier des Monts du Lyonnais, Chazelles-sur-Lyon
Pour l'Association des Jeunes Gériatres
Références
https://doi.org/10.2165/00003088-199937060-00001.
Article paru dans la revue “La Gazette du Jeune Gériatre” / AJG N°29
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