Le traitement hormonal de la ménopause et la prise en charge des femmes ménopausées, Interview d’expert

 

Le traitement hormonal de la ménopause et la prise en charge des femmes ménopausées, Interview d’expert

Dr Brigitte Letombe

Le docteur Brigitte Letombe est une gynécologue médicale et obstétricienne. Il y a quelques années, elle a fait le choix de fermer son cabinet libéral pour se consacrer totalement à son activité hospitalière au sein du service de gynécologie médicale et médecine de la reproduction de l’hôpital Jeanne de Flandre au CHRU de Lille.

Lors de ces dernières années, elle abandonne l’AMP pour se consacrer à des domaines souvent délaissés à savoir l’orthogénie et la prise en charge des femmes ménopausées.

Elle est également très engagée dans la synergie entre les gynécologues médicaux, les gynécologues obstétriciens, les médecins généralistes et les sages-femmes.

C’est avec plaisir que nous l’avons interviewé pour le Podcast « le micro des gynéco ».

Pourquoi y a-t-il un intérêt à supplémen- ter les patientes en ménopause ?

La ménopause est un phénomène physiologique donc toutes les femmes vont être ménopausées si elles ont la chance de vivre jusque-là.

Cela sous-entend qu’elles vont vivre un tier de leur existence en période ménopausique. Il faut donc prendre en charge en début de ménopause celles qui ont une symptomatologie climaté- rique invalidante car cela va altérer leur qualité de vie.

Il existe également des risques à long terme de lipooestrogénie qui s’installe à la ménopause cela entraîne des risques cardiovasculaires, osseux mais également neurocognitifs.

Le plus important, ce n’est pas forcément de traiter toutes ces patientes mais surtout d’avoir une consultation dédiée à ces femmes afin de réaliser une anamnèse de tous les facteurs de risques familiaux que ce soit cardiovasculaires ou carcinologiques, ainsi qu’une anamnèse de tous les facteurs de risque personnels.
L’idée étant de dresser un inventaire de l’état de santé de cette femme et de pouvoir décider de mettre en place un traitement ou non.

Il faut rappeler que 25 % des femmes présentent une symptomatologie climatérique invalidante mais que seulement 6 % des femmes sont traitées.

Je trouve que l’on abandonne ces femmes. Aujourd’hui on n’a pas suffisamment de consul- tations de femmes dans la cinquantaine, elles ne viennent plus consulter, notamment à cause de l’hormonophobie ambiante

De plus, il y a aussi une perte des prescripteurs. Je suis donc ravie de pouvoir vous parlez aujourd’hui, car je tiens beaucoup à ce que les jeunes gynécologues s’investissent en méno- pause. À mon époque, les médecins généralistes, les gynécologues obstétriciens, les gynécolo- gues médicaux prescrivaient des traitements substitutifs.

On a donc travaillé pendant 2 ans sur des recommandations en pratique clinique avec le GEMVi (Groupe d’étude sur la ménopause et le vieillissement hormonale) et le CNGOF (RPC sortie en 2021), où l’on expose toutes les raisons de traiter ou de ne pas traiter.

À mon sens, il existe au moins 50 % des femmes en début de ménopause qui méritent une prise en charge thérapeutique et 25 % qui présentent des indications fortes avec risques cardiovasculaires, osseux ou neurocognitifs.

 Est-ce que vous pouvez nous rappeler les indications d’un traitement substitutif de la ménopause ? Dans quel cas faut-il l’initier ?
Les recommandations sont simples, la première indication repose sur la symptomatologie climaté- rique. On y retrouve : les bouffées vasomotrices, les sueurs nocturnes, les troubles de l’humeur, les douleurs articulaires ou les pertes de mé- moires, l’asthénie ou un syndrome dépressif. On retrouve également la symptomatologie urogénitale tout en sachant que le syndrome génito-urinaire de la ménopause ne nécessite pas de traitement systémique mais un traite- ment local.

La seconde indication repose sur le risque os- téoporotique, on peut dépister les femmes à risques à l’interrogatoire mais pas seulement, une ostéodensitométrie minérale osseuse peut être proposée car ce n’est pas coûteux et ce n’est pas dangereux non plus.

Elle permet d’établir le statut de la patiente sur le plan osseux. Une patiente avec une den- sité osseuse importante doit nous faire prendre conscience qu’elle est par exemple plus à risque sur le plan mammaire. En revanche, lorsqu’une patiente a une densité osseuse faible, elle possède un risque plus élevé de fracture (1 femme sur 6 décède d’une fracture du fémur) et est considérée comme un facteur de risque cardiovasculaire nécessitant donc parfois des explorations complémentaires.

Pouvez-vous nous donner les clés pour initier un traitement pour ceux qui n’ont pas l’habitude d’en prescrire ?
Dans les traitements hormonaux en France, on a de la voie orale, de l’œstradiol, de la progesté- rone ou de la rétroprogestérone. En France, on est très voies transdermiques (les patchs ou les gels) car ils n’augmentent pas le risque throm- botique.

Le risque thrombotique augmente avec l’âge ou avec le poids, il y a plein de facteurs qui s’associent. Comme pour un traitement contra- ceptif, on ne va pas prendre de risques throm- botiques pour un traitement hormonal de la ménopause.

Une femme avec des facteurs de risques ou no- tamment à partir de 60 ans : on privilégie une voie transdermique systématique. Il y a égale- ment beaucoup de femme en début de ménopause qui sont très contentes de pouvoir utiliser cette voie transdermique sans pour autant avoir des facteurs de risques.

Il ne faut pas oublier d’y associer un traitement par progestérone ou rétroprogestérone à toutes les femmes n’ayant pas subi d’hystérectomie. C’est ce que l’on appelle le traitement spécifique à la Française.

Comment surveiller ensuite le traitement et comment réaliser les adaptations si nécessaires ?

Premièrement si vous êtes face à une patiente pour laquelle un traitement a été mis en place dans le cadre d’une symptomatologie climatérique le traitement s’adapte sur la tolé- rance et sur l’efficacité de celui-ci.

L’efficacité s’évalue au cas par cas, on cherche une amélioration des symptômes climatériques et notamment ceux qui sont invalidant pour la patiente.

On commence toujours un traitement à petite dose, si on parle du gel par exemple, on com- mencera à une pression. Deux à trois pressions représente une dose standard mais l’augmenta- tion progressive permet d’obtenir l’efficacité à dose minimale.

En résumé, une femme ayant une symptomato- logie résolutive avec 1 pression de gel, il n’y a pas d’intérêt à l’augmenter. Afin de savoir si la dose est en revanche trop importante, la tension mammaire est le symptôme à rechercher en particulier. Si la patiente rapporte une tension mammaire importante cela nous indique qu’il existe une oestrogénisation trop importante. Il faut y penser également lors que nous sommes en tout début de ménopause (risque de réveil ovarien) dans ce cas il faut suspendre le traite- ment.

Vous pouvez donc retenir : mastodynie en cas de surdosage, et absence d’efficacité sur le cli- matère en cas de sous-dosage.

On ajoutera toujours de la progestérone ou de la rétroprogestérone afin d’éviter l’effet négatif sur l’endomètre. Il faut toujours s’assurer que notre patiente suit bien l’un et l’autre des trai- tements.

Si vous êtes face à une patiente pour laquelle un traitement a été mis en place dans le cadre d’une ostéoporose (ou prévention d’ostéoporose), l’efficacité sera évaluée sur la densité osseuse à 1 an avec une prise de sang évaluant le taux cTX (c-Télopeptide) puis une ostéodensitométrie à 2 ans après la mise en place du traitement.

Au niveau osseux ce que l’on souhaite obtenir c’est un arrêt de la perte osseuse et non le gain (à l’installation de la ménopause, l’hypooes- trogénie entraîne une aggravation de la perte osseuse de 2 % par an).

Lors d’une consultation pour ménopause ou même lors de toute consultation gynécologique il faut savoir poser la question des antécédents d’agression sexuelle, afin d’être sûre que votre patiente puisse avoir l’espace de l’évoquer si besoin.

Lors de votre examen clinique, lorsque vous constatez une atrophie vulvaire, il faut penser à poser la question de la sexualité. Cet adage s’ap- plique également lorsque l’on constate un pro- lapsus ou une béance afin d’aborder la question de l’incontinence urinaire. Les patientes vous seront reconnaissantes d’avoir pu parler si elles présentent des difficultés dans leurs sexualités ou des difficultés de continence.

Je rappelle également que lorsqu’on est face à une atrophie vulvovaginale associée à des symptômes génito-urinaires, on parle alors de syndrome génito-urinaire de la ménopause.

Ce syndrome ne nécessite pas de traitement systémique (s’il n’y a pas d’autre indication) mais un traitement local. Le traitement peut comprendre des hydratants et des œstrogènes locaux.

Dès que vous utilisez un traitement oestrogé- nique cela améliore la trophicité vaginale et améliore donc les rapports sexuels du couple. Le fait d’avoir des rapports réguliers améliore aussi la trophicité donc cela ne nécessite pas obligatoirement des traitements au long cours ! On dit toujours : « le traitement local c’est aussi longtemps que nécessaire » !

Merci au Dr Brigitte Letombe pour ses réponses à nos questions lors de nôtre interview en 2021 lors du congrès Infogyn. Vous pouvez également compléter vos connaissances sur le sujet grâce au site du GEMVi : http://gemvi.org ; Vous y trouverez par exemple une fiche explicative pour les patientes.

Cette interview est tirée de notre podcast Le « Micro du Gynéco » disponible sur toutes les plateformes de podcast. Il s’agit d’un rendez-vous hebdomadaire d’une quinzaine de minutes spécialisé en gynécologie où l'on parle grossesse, échographie, accouche- ment, chirurgie, gynécologie médicale mais aussi quotidien de l'interne. Du partage d'expérience aux astuces de l'expert du domaine en passant par l’histoire de la gynéco. Alors profitez-en, sur le chemin de l’hôpital, entre deux blocs, en attendant une patiente, pour vous bercer avant une garde ! Toutes les occasions sont bonnes, quand on a 15 minutes

Anaïs SEVESTRE

Article parue dans la revue “Syndicat National des Gynécologues Obstétriciens de France” / AGOF n°24