Le scanner cardiaque en première ligne pour le dépistage et la détection précoce de la maladie coronaire

Le scanner cardiaque permet d’étudier de façon non invasive les lésions athéromateuses coronaires à différents stades de leur évolution. Le score calcique est un scanner cardiaque sans injection de produit de contraste. Il permet de prédire la survenue d’événements coronaires au sein d’une population asymptomatique et à risque intermédiaire d’événements cardiovasculaires. La mesure du score calcique peut être proposée aux patients à bas risque avec des antécédents familiaux d’événements cardiovasculaires, les patients asymptomatiques jeunes à risque intermédiaire, intolérants aux statines, non observants ou avec un diabète de type 2 prouvé. Le coroscanner, ou scanner cardiaque avec injection de produit de contraste, est réalisé en pratique quotidienne pour l’exploration des douleurs thoraciques atypiques, en cas d’épreuve d’effort litigieuse ou dans les syndromes coronaires aigus avec troponine et électrocardiogramme normaux. Le coroscanner est actuellement recommandé en première intention dans l’angor stable à risque faible ou intermédiaire. Une prise en charge incluant un coroscanner diminue chez les patients avec angor stable les risques d’événement cardiaque à 5 ans et une étude récente a démontré l’apport du coroscanner pour la détection des plaques hypodenses non calcifiées qui sont connues pour être plus à risque de rupture. Le scanner de stress ou de perfusion, permet, au cours d’un même examen, de trancher sur le caractère hémodynamiquement significatif d’une sténose

Malgré les progrès de la prévention primaire, les maladies cardiovasculaires restent la première cause de mortalité en France. Un tiers des décès sont directement liés à la maladie coronaire et près de la moitié des décès liés à une coronaropathie surviennent habituellement sans signe précurseur. Face à ce problème majeur de santé publique, une détection la plus précoce possible des patients porteurs d’une maladie athéromateuse coronaire significative est la seule solution pour améliorer l’espérance de vie grâce à des thérapeutiques ciblées et simples.

La maladie coronaire débute dans la première décennie de la vie par une dysfonction endothéliale avec prolifération de cellules musculaires lisses et accumulation de stries lipidiques dans l’intima des artères coronaires. À un stade plus évolué, ces lésions s’accompagnent d’une accumulation de cholestérol dans l’intima et la média avec formation d’une chape fibreuse séparant ce corps lipidique de la lumière artérielle. Des processus inflammatoires avec migration de macrophages entraînent l’amincissement de cette chape fibreuse rendant la plaque vulnérable et à risque de rupture. En même temps, l’inflammation provoque une fragilisation de la paroi artérielle avec élargissement vers l’extérieur, processus appelé remodelage positif. Ce processus de remodelage positif explique que nombre de ces plaques athéromateuses peuvent être non visibles en coronarographie conventionnelle (imagerie uniquement luminale).

La rupture de plaque peut entraîner la formation d’un thrombus par migration plaquettaire du fait du contact du corps lipidique avec le flux sanguin, entraînant l’occlusion plus ou moins complète de la lumière artérielle (syndrome coronaire aigu). Les ruptures de plaques chroniques et la cicatrisation entraînent des lésions fibrocalcifiées qui sont à l’origine d’un remodelage négatif avec rétrécissement de la lumière artérielle, lui-même responsable d’une ischémie myocardique. Le scanner cardiaque permet d’étudier de façon non invasive les lésions athéromateuses coronaires à différents stades de leur évolution. Le score calcique est un outil de dépistage sans injection très précieux qui devrait être plus largement utilisé en France, en particulier chez les femmes. Le coroscanner avec injection est recommandé en première intention pour les patients symptomatiques en cas de risque cardiovasculaire faible ou intermédiaire. Il est néanmoins de plus en plus prescrit également pour la détection précoce des plaques coronaires non calcifiées dans des populations ciblées à plus haut risque (hérédité, hypercholestérolémie familiale, ou patients avec au moins trois facteurs de risque).

Définition
Le score calcique (ou score d’Agatston) est un indicateur pronostique de survenue d’événements coronaires au sein d’une population asymptomatique et à risque intermédiaire d’événements cardiovasculaires. Malgré sa simplicité et son caractère non invasif, il est encore trop peu utilisé en France. Il s’agit d’un scanner cardiaque sans injection de produit de contraste avec une irradiation très faible, comprise entre 0,4 mSv et 1 mSv. La mesure quantitative des calcifications coronaires est réalisée à l’aide d’un logiciel semi-automatique voire automatique (déploiement de logiciels avec intelligence artificielle). Seules les plaques ayant une surface supérieure à 1 mm2 et une densité supérieure à 130 unités de Hounsfield (UH) sont comptabilisées.

L’interprétation des valeurs du score calcique est possible grâce à l’utilisation de catégories standardisées. Cinq catégories ont été définies pour estimer le risque absolu de survenue d’événements cardiovasculaires. Si un score calcique > 400 témoigne d’un taux d’événements élevé (> 22 % à 10 ans), le taux d’événements cardiovasculaires chez des patients avec un score calcique de 1 – 100 est compris entre 2,3 et 5,9 % sur la même période (risque bas). Lorsque le score calcique se situe entre 101 et 400, le taux d’évènements à 10 ans peut monter jusqu’à 16,4 %. Un score calcique égal à zéro est un marqueur de bon pronostic mais le taux d’événements n’est pas nul et se situe entre 1,1 et 1,7 % à 10 ans (dit risque très faible). Cela s’explique par la présence de plaque d’athérome non calcifiée (densité < 130 UH) ne pouvant être objectivée par cette technique mais à très fort risque évolutif (souvent des plaques instables).

Par ailleurs, un certain nombre d’études ont montré que les patients avec un score calcique supérieur au 75e percentile présentent un risque d’événements quasi équivalent à une valeur absolue supérieure à 400, justifiant une prise en charge thérapeutique adaptée, notamment la prescription de traitement hypolipémiant par statines.

À l’inverse, selon une étude allemande récente, une prescription de statines n’est pas nécessaire pour 60 % des hommes âgés de 50 à 59 ans et pour 80 % des femmes de la même tranche d’âge. Dans la population générale, le reclassement du risque cardiovasculaire des patients est possible en utilisant le score calcique coronaire (cela concerne environ 15 % des patients à faible risque et plus de 35 % des patients à risque intermédiaire).

Pour finir, le score calcique est un formidable outil de stratification du risque cardiovasculaire et de dépistage d’une coronaropathie au sein d’une population asymptomatique à risque intermédiaire et dans certains sous-groupes. Si aujourd’hui les recommandations divergent un peu selon les sociétés savantes, la mesure du score calcique peut être proposée aux patients à bas risque avec des antécédents familiaux d’événements cardiovasculaires, les patients asymptomatiques jeunes à risque intermédiaire, intolérants aux statines, non observants ou avec un diabète de type 2 prouvé.

Le coroscanner
Le coroscanner, ou scanner cardiaque avec injection de produit de contraste, est actuellement recommandé en première intention dans l’angor stable à risque faible ou intermédiaire (Société européenne de cardiologie). Les patients symptomatiques à haut risque peuvent bénéficier d’une imagerie de l’ischémie (IRM de stress, scintigraphie myocardique d’effort, échographie d’effort ou de stress) et si besoin, en cas de doute, dans un deuxième temps, d’un coroscanner.

En pratique quotidienne, le coroscanner est indiqué pour l’exploration des douleurs thoraciques atypiques, en cas d’épreuve d’effort litigieuse ou dans les syndromes coronaires aigus avec troponine et électrocardiogramme normaux.

Sa valeur prédictive négative (supérieure à 98 %) permet d’exclure une origine coronaire si l’examen est normal. Le coroscanner apprécie la sévérité des lésions coronaires (atteinte mono, bi ou tritronculaire) et sa topographie (lésions proximales ou distales). Surtout, l’étude SCOT-HEART a montré sur plus de 4 000 patients avec angor stable une diminution pouvant aller jusqu’à 30 % des événements cardiaques à 5 ans après la réalisation d’un coroscanner par rapport à une prise en charge médicale classique . Ce bénéfice est surtout lié à la détection de l’athérome non obstructif qui justifie d’un traitement médical de prévention primaire. Dans cette étude, l’augmentation des coronarographies invasives dans le groupe coroscanner notée dans les premières années n’était pas retrouvée à 5 ans.

Une étude très récente a montré l’apport du coroscanner pour la détection des plaques hypodenses non calcifiées qui sont connues pour être plus à risque de rupture, avec même 16 % de plaques de ce type en cas de score calcique nul (considéré comme à très faible risque). Cela pose la question de la réalisation d’un coroscanner en plus du score calcique chez des patients asymptomatiques à haut risque (hérédité, hypercholestérolémie familiale, plus de trois facteurs de risque). En effet, le coroscanner permet de détecter des sténoses significatives ou serrées ou même, plus rarement, des occlusions chroniques asymptomatiques, ce qui n’est pas rare dans notre expérience (figure 1).

Figure 1

La moitié environ des patients présentant un infarctus du myocarde n’ont pas eu de symptômes préalables. Le coroscanner permet également, dans cette population ciblée, de différencier les patients avec coroscanner normal (pas de traitement), avec un athérome minime débutant (discussion d’un traitement en prévention primaire) et les patients avec un athérome modéré non obstructif avec éventuellement des plaques à potentiel évolutif (traitement médical plus agressif ). Une IRM de stress est recommandée dans un deuxième temps en cas de sténose serrée en coroscanner chez ces patients asymptomatiques pour confirmer l’ischémie et analyser la viabilité myocardique.

Il faut rappeler que les plaques à risque ou à potentiel évolutif présentent (étude ROMICAT-II) quatre critères scanographiques : hypodenses, avec du remodelage positif, avec spot de microcalcifications, et/ou très hypodenses avec couronne périphérique dense (napkin ring sign). Les patients avec des sténoses dites intermédiaires (entre 50 et 70 %) seront orientés vers une imagerie de l’ischémie. Le coroscanner permet de surveiller les patients avec des plaques hypodenses non obstructives et de parfois constater leur régression sous statines (figure 2).

Figure 2

Le scanner de perfusion, ou scanner de stress (avec de l’adénosine ou mieux du régadénoson), est une technique validée et qui peut être utilisée en complément d’un coroscanner (dans le même temps), en particulier chez les patients avec un score calcique très élevé diagnostiqué dans le cadre d’un dépistage systématique. Les calcifications sont souvent à l’origine de difficultés d’interprétation, notamment en raison de l’effet de blooming réduit par la mise en évidence d’une diminution du flux sanguin myocardique dans le territoire de la sténose sur le scanner de perfusion myocardique permet d’orienter en coronarographie les sténoses calcifiées intermédiaires ou douteuses.

Conclusion
Le scanner coronaire est un outil précieux de plus en plus utilisé pour la stratification du risque cardiovasculaire et la détection précoce de la maladie coronaire. Avec le score calcique, d’une part, qui permet de classer un patient dans son risque cardiovasculaire, ou de manière plus intéressante encore, de le reclasser dans ce risque, permettant de commencer une correction des facteurs de risque et éventuellement la mise en place d’une thérapeutique ciblée précoce par statines. Le scanner cardiaque avec injection de contraste permet de détecter les plaques non calcifiées et de mieux apprécier la sévérité des lésions coronaires (atteinte mono, bi ou tritronculaire) et sa topographie (lésions proximales ou distales). Le scanner de stress ou de perfusion, réalisable sur les scanners large détecteurs, peut remplacer la mesure de la fraction de réserve de flux coronaire (FFR-CT), trop chère et peu accessible en pratique au quotidien. Cette technique de stress permet au cours d’un même examen de trancher sur le caractère hémodynamiquement significatif d’une sténose, notamment intermédiaire ou douteuse. Le scanner cardiaque a donc un bel avenir devant lui mais nécessite une formation spécifique pour l’analyse et l’interprétation afin de répondre aux indications croissantes en pratique clinique.

Article paru dans la revue “Union Nationale des Internes et Jeunes Radiologues” / UNIR N°45