Technique de curiethérapie de prostate par implant permanent de grain d’iode 125 avec live planning Expérience de l’Hôpital Saint Louis (APHP)
La curiethérapie de prostate consiste à implanter de manière permanente ou temporaire des sources radioactives au sein de la prostate. Il s’agit là d’une des techniques de radiothérapie les plus conformationnelles et localisées qui soient. En effet, directement implantées dans la zone tumorale, les sources radioactives délivrent une très forte dose au contact. Elles contribuent ainsi à détruire les cellules cancéreuses de la prostate tout en présentant une décroissance rapide de la dose au fur et à mesure que l’on s’en éloigne. On pourra utiliser alors ce phénomène pour limiter les effets indésirables sur organes à risque avoisinants tels que le rectum, la vessie ou l’urètre, en optimisant l’implantation et la dosimétrie.
La place de la Curiethérapie dans la prise en charge des Cancers de Prostates
La curiethérapie exclusive est un traitement standard des cancers de prostate de bas risque selon la classification NCCN (T1c-T2a; PSA < 10ng/mL et score de Gleason ≤ 6/ISUP 1). Aujourd’hui grâce à un recul important, les indications de la curiethérapie exclusive se sont élargies. En effet, certains patients du groupe intermédiaire favorable de la classification NCCN (1 facteur de risque (T2b/T2c, ISUP 2 ou 3 et PSA 10 à 20) + ISUP 1 ou 2 + < 50% des biopsies positives) ayant une faible charge tumorale et une agressivité modérée peuvent être traités par curiethérapie exclusive. Pour les cancers de risque intermédiaire à haut risque, l’association de la radiothérapie externe avec la curiethérapie est une option thérapeutique de plus en plus proposée, soit, la plupart du temps, sur la totalité de la glande prostatique, soit, plus rarement sur une zone partielle. La curiethérapie va permettre de délivrer un niveau de dose plus élevé dans la prostate que celle que l’on pourrait atteindre avec une radiothérapie externe seule. Les études actuelles sont en faveur d’une amélioration de la probabilité de survie sans récidive clinique et biochimique lorsque le complément de dose est délivré avec une curiethérapie plutôt qu’avec la radiothérapie externe. En plus du stade de la tumeur, le patient ne doit présenter aucune contre-indication à une anesthésie et le volume prostatique ne doit pas dépasser selon les centres 50 à 60 cm3. En effet, pour les volumes au-delà de 50 cm3, des difficultés per-opératoires peuvent apparaître et le taux de complications postopératoires augmente
Les différentes techniques de Curiethérapie de Prostate
Il existe deux techniques de curiethérapie : ¾
• La technique par implants temporaires, réalisée le plus souvent à l’aide d’un projecteur de source d’iridium 192, présentant une très forte activité. On parle de technique à haut débit de dose. Dans ce cas, une fois l’irradiation réalisée, plus aucune source radioactive ne reste dans la prostate. Cette technique ne sera pas abordée ici. ¾
• La technique par implants permanents de grains d’iode 125. Dans ce cas, les grains radioactifs restent définitivement implantés dans la prostate. On la sous-divise en deux modalités : `
• La modalité de curiethérapie avec « pré-planning » ; `
• La modalité de curiethérapie avec « live-planning ».
Lors de la mise en oeuvre d’une curiethérapie avec « pré-planning », le physicien réalise une planification dosimétrique plusieurs jours avant l’implantation sur des images échographiques préopératoires spécifiques, qui doivent être acquises dans des conditions similaires à celles de l’implantation. Cela permet de définir le nombre de grains ainsi que leur emplacement et de commander le juste nécessaire. Cette planification d’implantation sera alors suivie pour la mise en place des aiguilles et des grains au bloc opératoire. La difficulté de cette technique réside dans la reproductibilité du positionnement du patient pour retrouver la morphologie de la prostate obtenue pour la planification.
Pour la technique de « live planning », le nombre de grains et leur activité est commandé à partir du volume prostatique diagnostiqué et selon des estimations propres à chaque centre. La planification dosimétrique est faite en temps réel par le physicien médical au bloc opératoire, juste avant l’implantation. L’avantage de la technique en « live planning » est la souplesse de réalisation de l’implantation grâce à une réactivité immédiate face à l’anatomie de la prostate et la possibilité d’ajuster plus finement la dosimétrie lors de l’implantation. La curiethérapie à bas débit de dose par implants permanents d’iode125 avec dosimétrie en temps réel est la modalité la plus fréquemment utilisée. C’est celle que l’on pratique à l’hôpital Saint Louis
L’expérience de la curiethérapie prostatique à l’hôpital Saint Louis
La source radioactive : l’iode 125
L’iode 125 est un radioélément artificiel d’une demi- vie de 59.46 jours, il a pour caractéristique de se désintégrer par capture électronique. Il s’agit d’un mode de désintégration rare, qui provoque l’émission de neutrino, particule qui ne dépose aucune énergie dans le milieu. Suite à cette désintégration, il y a un réarrangement de l’atome qui provoque l’émission d’électrons (électrons de conversion et électrons Auger) ainsi que des photons. Les électrons sont absorbés par la paroi en titane de l’implant, et ce sont les photons qui sont à l’origine du dépôt d’énergie dans le tissu environnant l’implant (Image 1).
Conditionnement des sources radioactives en dispositif implantable
Ce sont des sources dites « scellées ». L’iode 125 radioactif est enfermé dans une capsule de titane. Ils peuvent également contenir un marqueur fin en or, facilitant la visibilité des grains sur de l’imagerie TDM, ce qui est très utile dans le cadre d’une évaluation dosimétrique post-implantation. Les dimensions des implants d’iode 125 peuvent légèrement différer en fonction du fabricant, nous utilisons ceux fournis par la société BEBIG et la dimension d’un grain est de 4.5 mm x 0.8 mm (Image 2).