Le Point de Vue d’un Urgentiste

Publié le 1652471579000

Pierre-Alexis Bourry est praticien hospitalier contractuel dans le service Urgences-SAMU-SMUR du Centre Hospitalier de Niort depuis novembre 2015. Après un internat de médecine générale, il a suivi la formation de DESC de médecine d’urgence à la faculté de Poitiers.

Comment est organisée la téléradiologie au centre hospitalier de Niort ?
La téléradiologie a été mise en place en janvier 2017 sur le site du CH Niort. Elle fonctionne sur des plages horaires dédiées (sauf exceptions ; certains radiologues continuant à prendre des gardes) : en semaine de 22h à 8h30 ; le weekend et jours fériés de 18h30 à 8h30. Elle est utilisée par l’ensemble des unités de soins, urgences et réanimation. Les téléradiologues sont localisés sur le territoire français exclusivement, soit dans les DOM-TOM (préférentiellement devant le décalage horaire permettant une meilleure adaptation aux horaires de nuit) soit en métropole.

Le médecin prescripteur en période de garde est majoritairement un médecin urgentiste ou un réanimateur. En ce qui concerne la procédure : le médecin se met en relation avec le téléradiologue via le standard. Il discute de l’indication de l’examen d’imagerie, soit par TDM ou IRM. Une fois la demande acceptée, le médecin prescripteur transmet le bon de demande au manipulateur radio qui lui-même adresse cette demande au téléradiologue par numérisation. Le téléradiologue envoie en retour le protocole de l’examen à réaliser (avec décision ou non d’injecter un produit de contraste). L’injection du produit de contraste se fait en présence du médecin prescripteur. La totalité de l’étude est envoyée par le manipulateur radio à la fin de l’examen.

La plateforme informatique utilisée pour l’échange des données et l’accès au compte-rendu est Etiam Nexus. Le délai théorique de mise à disposition du compte-rendu est de 30 minutes pour les urgences vitales et une heure pour le reste des examens « à partir de la réception de l’ensemble des images par le téléradiologue ». Mais le téléradiologue est joignable dans le cas d’une urgence vitale pour obtenir un premier diagnostic à l’oral.

D’après toi, quels sont les principaux avantages et inconvénients de travailler avec la téléradiologie ?

Avantages :

• On discute de la même manière du dossier, et l’examen est plus facilement accessible car nous observons un nombre de refus moins important.
• C’est une solution intéressante pour répondre à la pénurie de spécialistes. Cela permet de centraliser les demandes et les analyses des images, afin de soulager les spécialistes en sous-nombres dans les hôpitaux non universitaires, voire de périphéries. En contre-partie, le contact devient plus impersonnel. En temps normal nous avons l’habitude d’aller discuter directement à la console de certains résultats. Ce qui n’est plus le cas en téléradiologie. Pourquoi ? Peut-être parce que nous ne les connaissons pas, et parce que le contact par téléphone est moins naturel. Personnellement, je préfère discuter avec un confrère « en direct » plutôt que par téléphone.

Inconvénients :
•  Le problème de la supervision de l’injection du produit de contraste : à qui revient ce rôle ?
Deux situations :
1. L’urgentiste ou le réanimateur, de garde sur place, doit se déplacer à la console d’imagerie pour superviser l’injection. C’est une demande systématique du manipulateur. Nous devons abandonner nos occupations pour aller superviser la possible survenue d’un événement assez rare (0.1 à 0.4 % de réactions sévères, voire moins de 0.1 % avec les nouveaux produits non ioniques (Brockow K, Ring J. Classification and pathophysiology of radiocontrast media hypersensitivity. Chem Immunol Allergy 2010;95:157-69). En journée, lors des injections, les radiologues sur place ne sont pas systématiquement présents à la console, mais parfois dans leur bureau ; qui est à peu près à la même distance que notre service d’urgences (moins d’une centaine de mètres). Nous sommes joignables très facilement par DECT, et réactifs au moindre problème.
 2. Les spécialistes d’astreinte (exemple des chirurgiens) peuvent être amenés à prescrire un examen pour leurs patients dans le cadre de la téléradiologie. Cependant, n’ayant pas de radiologue sur place, certains spécialistes ont fait la demande que la supervision de l’injection soit faite par les urgentistes. Est-ce notre rôle ?
 • Le problème du délai d’obtention des résultats, parfois en rapport avec l’échec de transmission des informations (protocole ou images dans un sens, compte-rendu dans l’autre) qui peuvent porter préjudice à la prise en charge du patient. Il est nécessaire d’avoir un échange de données informatiques fiables. Pour donner un ordre d’idée, un scanner en journée est interprété dans l’heure. Il nous est arrivé d’attendre deux heures dans le cadre de la téléradiologie. Dans le cas d’une urgence vitale, les informations essentielles sont disponibles dans les cinq minutes habituellement, en présence du radiologue à la console. Pour la téléradiologie, il faudra attendre au minimum le transfert des acquisitions, ce qui peut prendre plusieurs minutes selon la quantité d’images.

Pour conclure, la téléradiologie est un vrai outil pour pallier à la pénurie de radiologues. Mais il existe de réels inconvénients, notamment le délai d’obtention des résultats qu’il faut optimiser. Dans le cas de la médecine d’urgence, et notamment la prise en charge d’un patient critique, chaque minute compte, et il est essentiel que cette nouvelle technologie ne fasse pas perdre de temps.

ORTIF: Outil Régional de Télémédecine d’Île-de-France Kezako ?

ORTIF est un service de Télémédecine permettant d’échanger de manière sécurisée de l’imagerie, des données médicales et de réaliser des visioconsultations. Dédié aux activités de télé-expertises, de téléconsultations et de télé-assistance médicale, il est inscrit dans le programme régional de télé-médecine piloté par l’ARS Île-de-France. ORTIF repose sur 3 services métiers :
• Le télédossier permet d’échanger des données entre professionnels de santé.
• Le transfert d’images permet de mettre à disposition des images aux professionnels de santé d’un autre établissement.
• La visio-conférence permet de réaliser des consultations à distance en temps réel et de réaliser des actes médicaux par téléassistance.

Une centaine d’établissements d’Île-de-France ont rejoint le réseau ORTIF et 9 établissements situés hors de la région communiquent avec le réseau, ce qui en fait le plus grand réseau de télémédecine français.



Depuis 2015, 60 000 patients ont été pris en charge via les services ORTIF

Comment je m’en sers en tant que radiologue ?
En tant que radiologue, on s’en sert pour demander ou donner une télé-expertise, ou pour envoyer des images si le patient doit être pris en charge dans un autre hôpital qui n’a pas d’accès au PACS. On s’en sert surtout aux urgences, notamment pour les expertises neurologique, neurochirurgicale et neuroradiologique dans les établissements disposant d’un service d’urgence mais n’ayant pas ces spécialités sur leur site. On peut se créer un compte (le mode d’emploi est sur ortif.fr) mais en général ce sont les urgentistes qui sont formés pour l’utiliser. Notre rôle est de copier les images qui seront poussées ensuite.
 
1. Dans l’explorateur d’archives du PACS, sélectionner l’examen.
2. Clic droit de la souris, choisir « copier » dans le menu déroulant.
3. Sélectionner ORTIF dans la liste.
4. Et appuyer sur OK

C’est pas sorcier !
Numéro ORTIF si problème 01 83 76 30 31.

Cadre législatif

Introduction
Pour pallier aux problématiques de l’offre de soin, la télémédecine, et plus spécifiquement la téléradiologie est reconnue dans le cadre de la loi « Hôpital, patients, santé, territoires » (HSPT) du 21 juillet 2009, comme pratique médicale à distance pour la prise en charge radiologique des patients. L’objectif est de donner au radiologue la possibilité de valider à distance l’indication d’un examen et d’en interpréter les images.
Il est important de rappeler la nécessité d’une prise en charge qualitative qui est régie par un cadre réglementaire strict axé à la fois sur les règles de bonnes pratiques professionnelles et sur le Code de santé publique. La gestion des risques et la démarche qualité ont une place prépondérante dans cette nouvelle pratique.
 
Le cadre législatif en pratique
Qui peut pratiquer la téléradiologie ? Quelle est la place de l’interne ?
Tout praticien en situation légale d’exercice de la radiologie et couvert par une assurance en responsabilité civile professionnelle. Il s’agit donc d’un radiologue qualifié, inscrit à l’Ordre des médecins (pour fonder toute possibilité de recours juridique de la part du patient).

Quels sont les textes régissant le cadre réglementaire ?
Il s’agit d’un acte médical à part entière selon la Direction Générale de l’Offre de Soin (DGOS). Cet acte est non commercial et strictement réglementé, aussi bien d’un point de vue technique : celui de l’acte de téléradiologie (référentiels CNIL, ASIP notamment), que d’un point de vue encadrant la pratique médicale (Loi HPST, G4 national, Conseil de l’Ordre des Médecins).
•  Sur le plan technique
Le risque réside principalement dans la sécurisation des données ainsi que dans la qualité du plateau technique. Il faut également s’assurer qu’aucune image ne soit transférée hors de France et ce, même sur des serveurs installés à l’étranger et appartenant à des sociétés françaises.
Ainsi, le référentiel du CNIL rappelle que le décret relatif à la télémédecine impose un haut niveau de sécurité des échanges. Dès lors, les dispositifs de télémédecine doivent garantir l’authentification des professionnels de santé, la confidentialité des données, le chiffrement des données transmises, la traçabilité des connexions, l’intégrité des données et la mise en place d’un archivage sécurisé des données. Le référentiel de l’Agence des Systèmes d’Information Partagés de santé (ASIP) précise notam-ment la nécessité d’utiliser un hébergement sécurisé. L’hébergement des données de santé doit se faire chez un hébergeur de données de santé dûment agréé et doit respecter les référentiels définis par l’ASIP Santé.
•  Au niveau de la pratique médicale
La loi HPST et décret télémédecine précise les conditions d’exercice : l’information et le consentement (dématérialisés ou non) obligatoires du patient, l’authentification des praticiens, au travers de leur carte CPS, la traçabilité des actes et la nécessité pour les structures émergentes d’obtenir un accord préalable de l’ARS.

Le G4 est une association qui rassemble toutes les composantes de la radiologie francaise : le collège des enseignants (CERF), la fédération Nationale des Médecins Radiologues (FNRM), la SFR et le syndicat des Radiologues Hospitaliers. En téléradiologie, le  G4 a créé un Guide pour le bon usage professionnel et déontologique de la téléradiologie qui aborde les différents aspects de la pratique au niveau médical, mais aussi de l’organisation et de la technique. En outre, le cahier des charges de la convention médicale de téléradiologie du G4 régule les conventionnements entre les différents intervenants. Quant au CNOM, son action principale réside dans le respect des fondements de l’éthique.
Il est donc important de constater que l’essor de cette nouvelle technique intéresse l’ensemble des réseaux de radiologues.

Aspects techniques
Un cahier des charges techniques est disponible dans le guide élaboré par le G4. Une installation convenable, l’utilisation de locaux adéquats pour permettre le respect du secret professionnel et de moyens techniques suffisants sont obligatoires.
 
Certification des actes médicaux et traçabilité
L’enregistrement pour chaque dossier du compterendu de l’acte, des prescriptions, de l’identité des professionnels de santé, de la date et heure de l’acte, des éventuels incidents est obligatoire. L’identification du praticien doit être authentifiée par sa carte de professionnel de santé et formalisée.
Seul un acte dit réellement effectué peut être coté. Un appel sans interprétation écrite ne peut être recevable selon le Code de santé publique.
 
Responsabilités des acteurs
Selon le rapport du G4, la responsabilité du téléradiologue réside dans le respect des conditions requises à la pratique de la téléradiologie, dans le bien-fondé de l’indication, de la qualité technique de l’examen pratiqué sous son contrôle, de la qualité de son interprétation ainsi que des conseils délivrés au médecin demandeur.
La responsabilité du médecin de proximité réside quant à elle dans la sécurité du patient pendant l’examen, son information et le recueil de son consentement éclairé.
Chaque étape de prise en charge radiologique d’un patient doit être respectée : de l’examen clinique par le médecin demandeur à la radioprotection du patient et du personnel en passant par la justification et la validation de l’examen sous le contrôle d’un médecin radiologue désigné comme responsable. Il en est de même pour l’injection de produit de contraste qui est sous la responsabilité du médecin dit de proximité (demandeur), c’est-à-dire un médecin susceptible de contrôler l’exécution et d’intervenir immédiatement (article 1333-67 CSP).
Afin de se prémunir de tout contentieux, il est important de garantir la traçabilité de ses actes. En France, il n’existe pas de responsabilité partagée.
 
Facturation des actes
Il est important de bien distinguer les deux flux financiers que sont les honoraires médicaux et l’infrastructure technico-organisationnelle qui permet l’acte à distance.
Les actes médicaux doivent être libellés selon la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM). La fourniture des listes d’actes CCAM réalisés par patient doit donc être possible. Les prestations techniques et organisationnelles sont un acte commercial : elles font l’objet d’une facture séparée avec TVA. Par ailleurs, la concurrence tarifaire est interdite.
 
Sources
•  Guide pour le bon usage professionnel et déontologique de la téléradiologie du G4.
•  Cahier des charges de la convention médicale de télé radiologie du G4.
•  Référentiels de l’ASIP.
•  Guide pour les professionnels de santé de la commission nationale de l’informatique et des libertés.
•  Loi HPST et décret télémédecine (Décret n°2010-1229 du 19 octobre 2010 relatif à la télémédecine).
•  Direction Générale de l’Offre de Soins : usage professionnel et déontologique de la téléradiologie.
•  L’avis du Conseil National de l’Ordre des Médecins.
•  Le Code de santé publique.


Article paru dans la revue “Union Nationale des Internes et Jeunes Radiologues” / UNIR N°30

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