Le point de vue d’un PH

Pouvez-vous présenter et présenter votre structure ?
Mathieu Auffret : Homme de 35 ans, breton, passionné de radiologie bien sûr mais souhaitant  ainsi qu'à tous mes collègues  également une vie personnelle très bien remplie. Ma structure : Le Centre Hospitalier Bretagne Atlantique de Vannes - Auray fait partie d'un GHT, conjointement avec le Centre Hospitalier du Pays de Ploërmel (CH2P). Ces deux structures possèdent 1395 et 345 lits respectivement, et subissent 73000 et 17000 passages aux urgences. Deux contraintes majeures s'exercent sur le territoire : d'une part, un solde migratoire positif fort et constitué de nombreux retraités, et d'autre part, une très forte affluence touristique en été. A titre d'exemple, la population de la presqu'île de Quiberon à l'année varie entre 5000 personnes en hiver et 50000 en été. Cette fluctuation démographique intéresse toute la bande côtière, et l'impact sur les structures de soins est énorme. Deux contraintes majeures s'exercent alors sur le SAU (Service d'Accueil des Urgences) et sur le service de radiologie : la saturation de l'offre de soins en ville, et le tourisme de masse, entraînent un nombre important de passages aux urgences et donc de demande d'imagerie, et d'autre part le nombre contraint de lits incite les spécialistes à refuser l'entrée des patients en service de spécialité sans scanner. Nous sommes 14 radiologues sur 4 sites, avec 3 scanners et 2 IRM (1 CT et 1 IRM de plus en 2020), et une activité interventionnelle très importante et variée. Dans notre structure, l'activité d'imagerie en coupe demandée par le SAU augmente en moyenne de 10 % / an depuis 10 ans : c'est industriel ! 

Avez-vous participé à la mise en place du partenariat avec Imadis ou bien était-il déjà en place quand vous avez intégré la structure ?
MA : Lorsque je suis arrivé au CHBA en 2014, la permanence des soins (PDS) était organisée en astreinte opérationnelle. C'était une garde déguisée car l'activité radiologique était quasi continue, avec 20 examens en moyenne, entre 18h30 et souvent 1h ou 2h du matin, puis nous revenions presque toujours au moins une fois en nuit profonde, pour retrouver en moyenne 5 examens de patients "semi-urgents" ayant stagné la nuit au SAU, à réaliser le lendemain matin à 8h. Nous avons donc décidé d'évoluer en 2018 vers un partenariat avec une société de téléradiologie. Une consultation a été effectuée, et nous avons reçu plusieurs prestataires. L'essentiel de notre score portait sur la qualité médicale, qui doit être maximale pour le bien des patients et sur le plan éthique. Imadis a donc remporté notre consultation, surtout en raison de l'organisation en centre de garde avec plusieurs radiologues travaillant en équipe, offrant la possibilité de multiples lectures immédiates, et sans possibilité de "téléphone occupé" pour le médecin urgentiste. En termes de qualité médicale, ce modèle est à mon avis supérieur à celui de la garde sur place, surtout quand on connait le taux d'erreur diagnostique en nuit profonde, et d'autant plus quand le radiologue de garde a déjà travaillé 12h d'affilée en journée. Il serait intéressant d'évaluer la performance de ce modèle, versus la garde sur place, en étudiant prospectivement le taux d'erreur radiologique. Nous externalisons donc notre imagerie en coupe (scanner et IRM) uniquement en nuit profonde (entre 0h et 8h).

Y a-t-il eu des difficultés pour la mise en place du partenariat : administrative ? Logistique ? Organisationnelle ?
MA : Nous n'avons eu aucune difficulté administrative ou logistique, en raison du soutien de l'administration qui a vu une opportunité d'amélioration de la situation aux urgences, et en raison de l'excellence technique d'Imadis qui est parvenu à déployer parfaitement la solution en 2 mois, pendant l'été. Une telle rapidité n'avait jamais été vue à l'hôpital !
Le côté "organisationnel" a été un peu difficile à mettre en place : définir le bornage horaire pour la téléradiologie (balance coût / bénéfice), et faire accepter aux urgentistes l'encadrement nécessaire aux injections de contraste. En réalité la plus grande difficulté a été "politique" : "Travailler avec une société privée, à l'hôpital public ?" Cet aspect a été l'occasion de débats passionnés, houleux, interminables (pendant plusieurs années !) entre d'un côté les radiologues pragmatiques dont je fais partie, et les radiologues idéalistes, accrochés aux valeurs de service public, et opposés à l'externalisation vers le libéral. Mon avis sur la question n'est donc pas objectif, mais je me permettrais de dire ceci : dans un système où le SAU, en raison de l'organisation défaillante du système de soins pour la demande "urgente", est archi-saturé et où les urgentistes épuisés ne font finalement que peu de véritables urgences, seule compte la fluidité du parcours du patient. La saturation de l'offre de ville entraîne une saturation du SAU qui sature donc la PDS radiologique. Il faut donc fluidifier cet engorgement chronique par tous les moyens. A titre exclusivement personnel, je pense donc que l'idéal est pouvoir, si c'est utile, répondre aux demandes d'examen "semi-urgentes" pendant toute la nuit. Ce travail industriel ne peut évidemment pas être correctement effectué par un radiologue posté dans la journée ! Nôtre modèle français est à améliorer, je vous invite à lire par exemple cet article de Radiology (11/2017) : "Effect of Shift, Schedule, and Volume on Interpretive Accuracy: A Retrospective Analysis of 2.9 Million Radiologic Examinations", de Tarek N. Hanna et C. Lamoureux et al.

Quels sont les avantages de ce partenariat pour votre structure (recrutement, organisation du temps de travail gardes, astreintes) ?
MA : Grâce à l'externalisation de la PDS entre 0h et 8h, nous effectuons toujours localement 85 % de l'activité de PDS (entre 18h et 0h) mais nous avons gagné en tranquilité en nuit profonde ! Nous restons disponibles pour les échographies et la radiologie interventionnelle 24h/24, mais nous sommes désormais en pleine capacité de nos moyens le lendemain pour assurer l'activité programmée. Voici les avantages :

• Améliorer la fluidité du passage du patient au SAU. Les examens "semiurgents" (également appelés "urgence organisationnelle" ou encore "urgence institutionnelle", comme l'uroscanner pour colique néphrétique simple, le scanner abdomino-pelvien pour diverticulite, ou encore l'angioscanner thoracique) peuvent désormais être effectués pendant la nuit profonde. Les patients peuvent donc soit sortir du SAU en nuit profonde (colique néphrétique simple) ou monter directement dans un service de soins.
• Diminuer la morbidité induite par la stagnation des patients au SAU (décubitus, confusion, déshydratation...).
• Libérer du temps machine en journée au scanner (les patients du SAU ayant eu leur scanner en nuit profonde, le scanner est désormais libre entre 8h et 10h, ce qui permet de diminuer le délai pour les scanners de patients hospitalisés, ainsi que pour les externes).
• Améliorer la qualité diagnostique globale : logique puisqu'en journée, nous sommes moins fatigués. Et le soir, nos collègues du SAU savent qu'ils peuvent réfléchir à leur dossier (si la fréquentation au SAU le permet...) et ne déclencher une demande de scanner qu'une fois la clinique et la biologie bien cernées. Nous avions auparavant des prescriptions "anticipées" en première partie de nuit, l'urgentiste sachant très bien qu'on délayait les examens semi-urgents au lendemain matin, mais ne souhaitant pas laisser son malade toute la nuit sur un brancard ! Ces examens "anticipés" sont néfastes pour le patient : rayons, iode, stress. Demande d'examen complète et réfléchie = examen utile, bien effectué, de qualité.
• Sortir du cycle de syndrome de fatigue chronique du travailleur nocturne, ce qui était important surtout pour les radiologues "aux cheveux blancs" ainsi que pour les jeunes parents, et enfin ceux qui souffrent d'un sommeil fragile... soit 90 % de notre population radiologique.
• Renouer le dialogue avec les urgentistes, avec qui nous avions plus ou moins divorcé depuis plusieurs années.
• Devenir un service de radiologie en CH ultra attractif pour les jeunes !

Qu’en est-il de votre relation avec les services des urgences et les autres professionnels de votre structure après la mise en place de votre partenariat ?
MB : Nous avons globalement renoué un dialogue qui n'existait plus avec le SAU, pour de nombreuses raisons. Ce dialogue nous a permis d'expliquer nos difficultés, et donc de mieux nous comprendre. Même s'il a fallu faire accepter à nos collègues urgentistes de prendre le temps de surveiller les injections, ils sont globalement très satisfaits du service rendu lié à la téléradiologie : le nombre de patients en salle est nettement plus faible en fin de nuit, ce qui facilite les transmissions et bien d'autres choses. Certains patients sortent désormais du SAU pendant la nuit profonde. D'autre part, on diminue nos délais de scanner en journée pour le SAU, car on n'a pas le retard lié à la stagnation des patients pendant la nuit. Enfin et surtout, la réalisation du scanner en nuit profonde permet parfois d'éviter une hospitalisation "pour scanner", ce qui libère également des lits, et génère d'importantes économies humaines et financières.

Quelles perspectives à long terme vous offre ce partenariat ?
MA : Ce partenariat est une véritable bouée de sauvetage. Nous délocalisons la pénibilité pour investir nos ressources radiologiques dans l'avenir. Cela a amélioré l'attractivité du service de radiologie, stabilisant nettement l'équipe existante : fin des démissions, deux recrutements en début 2019, et deux recrutements pour fin 2019. Cela va nous permettre de concrétiser nos projets de 4ème scanner et 3ème IRM, puis probablement d'autres machines sur le GHT, ainsi que nos projets de radiologie interventionnelle de pointe. Nous souhaitons également exterminer le recours à l'intérim médical radiologique très cher et de très mauvaise qualité, dont souffrent malheureusement certains postes du GHT. Toutes ces choses seraient impossibles à envisager sans Imadis, que nous remercions donc !

Article paru dans la revue “Union Nationale des Internes et Jeunes Radiologues” / UNIR N°36