Le compte-rendu en meilleure forme ou l’art de la formulation radiologique

Publié le 14 May 2022 à 00:27
#Radiologue et imagerie médicale

Ce qui se conçoit bien s’énonce clairement
Et les mots pour le dire arrivent aisément

Nicolas Boileau

Qui n’a jamais cherché ses mots en rédigeant un compte-rendu ? Les auteurs du poster intitulé « Le Compte-rendu radiologique en meilleur forme1», mettent en exergue que « la rédaction des comptes-rendus radiologiques est affectée d’une dérive contagieuse dont les signes sont le foisonnement de locutions impropres et la répétition systématique de termes inutiles ». Eh oui, se former à la radiologie, c’est aussi se plier à l’exercice du compte-rendu ! A travers différents exemples tirés de ce poster, mais aussi en reprenant les recommandations de la SFR2, nous sommes partis à la recherche des clés pour un meilleur compte-rendu.

Généralités

Dans la fiche de recommandation de la SFR concernant l’élaboration du compte-rendu radiologique, ce dernier est défini comme étant une « transcription écrite, en termes clairs et sans ambiguïté ».

Cette transcription écrite a différents objectifs : communiquer des résultats, fournir une trace écrite de l’acte radiologique (avec notamment une valeur médico-légale) et valoriser l’acte radiologique en tant qu’acte médical. L’absence d’interprétation ne permet pas la cotation de l’acte. Ce document répond à des obligations réglementaires décrites dans les articles 34, 35, 60 et 64 du Code de déontologie médicale. Sur quels éléments devons-nous alors être vigilants pour fournir un rapport écrit sans équivoque ?

Concision et objectivité

La bonne communication entre clinicien et radiologue nécessite que la description des résultats soit brève, logique et se fasse dans un ordre prioritaire, afin de ne pas faire perdre de temps au lecteur, au risque qu’il ne lise que la conclusion.
De plus, pour favoriser cette bonne communication entre spécialistes, il est préférable d’utiliser des termes médicaux courants et d’éviter les abréviations. Il est également nécessaire d’éviter les métaphores et privilégier les éléments objectifs : diamètre, surface, volume…

La répétition et le sens des mots

Certaines expressions répétitives, superflues, alourdissent inutilement le texte et ne mettent pas en lumière les points essentiels :

  • Le célèbre « au niveau de » et ses multiples sens.

Si son emploi peut parfois être correct, son usage le plus fréquent ne l’est pas et passe pour un « joker », permettant de ne pas chercher le bon mot ou la meilleure tournure, donnant ainsi l’impression d’une expertise approximative du radiologue.

Extrait du poster :
Indication :
Patient ayant eu un primitif rénal gauche et des localisations secondaires au niveau thoraco- abdominal.

Technique :
L’examen est réalisé d’emblée après injection de produit de contraste en coupes hélicoïdales de 5 mm jointives aussi bien au niveau thoracique qu’au niveau abdominal en deux hélices.

Résultats :
Au niveau cervical inférieur, présence d’un syndrome de masse pouvant correspondre à une thyroïde plongeante. Au niveau de la loge de Baréty, on observe la volumineuse adénomégalie avec centre nécrotique qui semble être diminuée par rapport à l’examen précédent. On retrouve la présence d’adénopathie au niveau sous-carénaire de taille quasiment inchangée. Toutefois au niveau de cette adénopathie sous-carénaire on observe un centre nécrotique de petite taille non présent lors de l’examen précédent.

D’un point de vue parenchymateux, on retrouve un nodule tissulaire du lobe supérieur droit au niveau du segment dorsal mesurant ce jour 27 mm, ce qui a donc diminué par rapport à l’examen du 18 juin 1999. Persistance également du nodule au niveau du lobe inférieur droit. Au niveau de la zone hilaire droite, on retrouve le même aspect actuellement que lors de l’examen du 27 août.

Au niveau abdominal, persistance de la lésion au niveau du dôme hépatique qui mesure ce jour 39 mm. Deuxième lésion au niveau d’une bifurcation sus-hépatique visible lors de l’examen précédent. Au niveau périphérique, on observe également la troisième lésion qui est de taille et de morphologie quasiment inchangée. Absence de nouvelle lésion mise en évidence en particulier au niveau du foie gauche. 

Au niveau rénal droit, on observe la présence de deux voussures sans altération de la prise de contraste. Présence au niveau de la zone surrénalienne gauche d’une masse arrondie prenant le contraste.

Par ailleurs absence d’adénopathie au niveau abdominal supérieur ou au niveau pelvien. Aspect normal de la loge de néphrectomie gauche.

Conclusion :
Discrète diminution des adénopathies en particulier au niveau médiastinal. Stabilisation des images hépatiques.

En vert - sens 1, « sur le même plan horizontal, à la même hauteur » : employé ici à juste titre, pour indiquer une position relative par rapport à un organe ou un repère anatomique.

En bleu - sens 2, « en ce qui concerne » : cet emploi n’est pas incorrect mais on peut s’étonner de sa profusion répétitive.

En rouge - utilisation incorrecte, ambiguë, à la place de « dans » (à l’intérieur de).

En gras - autres tics de langage souvent retrouvés…

  • « Absence de » : une expression bien trop présente…

Employée trop fréquemment, à la place de « pas de », cette locution alourdit la rédaction et met souvent en avant des éléments qui ne sont pas pertinents. Ces points ne doivent être précisés que dans un contexte donné ou quand ils permettent d’apporter une réponse à la question posée.

Est-il nécessaire de préciser l’absence d’anévrisme de l’aorte abdominal dans un cancer métastatique ?

Les « absences » injustifiées sont aussi utilisées pour s’assurer une protection, montrent le caractère systématique de l’analyse… mais éloignent alors le lecteur de la problématique.

Cette formulation entre aussi dans ce qui est appelé par les auteurs du poster le « compterendu parapluie ».

Le compte-rendu parapluie
Ce style de compte rendu traduit l’angoisse de se tromper du radiologue. Les « décelable », « visible », « ce jour », sont souvent surajoutés et donnent des phrases alambiquées. « Absence d’adénomégalie visible ce jour » : l’adénomégalie est à la fois absente et non visible, elle le sera peut-être demain mais pas aujourd’hui en tout cas ! Ces éléments surchargent le compte-rendu, sans apporter de précision pertinente, mais donne l’impression au rédacteur d’être doublement protégé. 

Le radiologue et la justice
Les assurances professionnelles rappellent que lors d’un contentieux, c’est le compterendu radiologique qui est souvent mis en cause et non l’interprétation des images à proprement parler.

Il est indispensable que le radiologue attire l’attention du destinataire sur d’éventuelles anomalies. Il se doit d’être concis et de ne pas diluer les informations importantes dans une quantité infinie d’éléments non pertinents. Au-delà de l’aspect descriptif, le radiologue doit interpréter les images, tirer des conclusions et proposer d’éventuels examens complémentaires.

Une indication d’examen en urgence ne doit pas uniquement être inscrite dans les résultats mais aussi être organisée par le radiologue en accord avec le médecin demandeur, sous peine d’être considéré comme négligence fautive. En cas d’examen interprété en urgence, la transmission téléphonique des résultats devra figurer dans le compte-rendu.

Le compte-rendu et le patient
Le fait que ce document soit lu par le patient peut parfois tenter le radiologue de ne pas utiliser de mots inquiétants mais il est nécessaire de ne pas se perdre dans l’utilisation de termes incompréhensibles au risque que le patient ne prenne pas conscience de la nécessité de consulter un autre spécialiste dans des délais raisonnables.

Comme le rappellent les textes de loi, la source de l’information au patient peut provenir de « tous les médecins intervenants, prescripteurs et réalisateurs de l’acte » (article 64 du code déontologie médical, R.4127-64 CSP).

OEil pour oeil…
Qui ne se s’est jamais retrouvé avec la demande « faire pratiquer scanner thoraco-abdomino- pelvien » sans aucune justification clinique ni aucun antécédent ?

Depuis 1970, le Code de la santé publique impose que le demandeur précise par écrit le motif de la demande. Malheureusement ce n’est pas toujours le cas…

Si le prescripteur ne se plie pas à ces obligations, ce n’est pas une raison pour le radiologue de se contenter de la demande incomplète. Analyser des images sans contexte clinique, c’est prendre le risque de ne pas cibler son interprétation et de passer à côté de la problématique du patient en fournissant un compterendu non pertinent. La phrase « absence d’information clinique » est à proscrire donnant seulement l’impression que le radiologue ne s’est pas donné la peine d’aller interroger luimême le malade et de l’examiner.

Conclusion
Les maitres-mots d’un bon compte-rendu ? Concision, clarté et corrélation avec le contexte clinique.

Sa rédaction n’est pas toujours aisée, nécessite de prendre de bonnes habitudes et d’avoir de bons exemples.

Ce document engage la responsabilité du rédacteur et reflète le sens clinique du radiologue.

A vos dictaphones ! Point. A la ligne.

Références

  1. Liliane Ollivier, Christian Leclère et Jérôme Leclère : Le compte-rendu radiologique en meilleur forme (poster SFR 2007).
  2. Groupe de travail SFR-CRR. Recommandations générales pour l’élaboration d’un compte-rendu radiologique. J Radiol 2007.

Je suis ravie de voir que les jeunes internes en imagerie s'intéressent au compte rendu. C'est actuellement un élément central du dossier médical. Plus un staff ou une RCP sans radiologue! Un compte rendu clair et précis, utile aux autres médecins valorise notre métier aux yeux des autres et aux nôtres. Même les patients le ressentent.

Article paru dans la revue “Union Nationale des Internes et Jeunes Radiologues” / UNIR N°31

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Publié le 1652480873000