Introduction
Selon Lance en 1980, la spasticité est un « trouble moteur caractérisé par une augmentation vitesse-dépendante des réflexes toniques d’étirement, accompagnée d’une exagération des réflexes ostéotendineux, résultant d’une hyperexcitabilité du réflexe d’étirement ».
Le traitement de la spasticité musculaire reste de nos jours un sujet complexe. En effet, même si la spasticité est le symptôme du syndrome pyramidal le plus accessible aux différentes thérapeutiques, sa prise en charge doit être bien réfléchie selon des arguments bien déterminés. La spasticité peut être considérée de deux façons. Elle peut être vue comme une anomalie indésirable, à éliminer, car parasitant certains schémas moteurs fonctionnels ou source de douleurs. Mais elle peut être considérée comme un mode naturel de récupération après une lésion neurologique aboutissant à une fonction motrice et commande motrice moins efficiente que chez le sujet sain, mais qui parfois est utilisable et utile pour le sujet dans certaines activités.
Avant tout traitement, un interrogatoire ciblé et un examen physique rigoureux neuro-orthopédique doit donc être effectué, contenant notamment l’évaluation de la spasticité avec des échelles spécifiques telles que l’échelle d’Ashworth modifiée (tableau 1) ou bien encore l’échelle de Tardieu (tableau 2). Le but étant de déterminer des objectifs fonctionnels, antalgiques ou bien encore d’hygiène à un traitement de la spasticité.
La batterie de thérapeutiques existantes pour lutter contre des schémas spastiques est large : traitements physiques (étirements musculaire, stimulation électrique), traitements médicamenteux d’action centrale (baclofène, benzodiazépines, tizanidine), d’action périphérique (dantrolène, injections de toxine botulique A) et traitements chirurgicaux plus invasifs. Nous allons aujourd’hui nous intéresser à la molécule la plus connue et surtout la plus anciennement utilisée comme médicament antispastique : le baclofène.
(Nous ne parlerons ici que de l’usage de cette molécule dans le cadre de la gestion de la spasticité d’origine neurologique centrale).
0 Pas d’augmentation du tonus musculaire 1 Une augmentation discrète du tonus musculaire se manifestant par un ressaut suivi d’un relâchementou par une résistance minime à la fin du mouvement 1+ Une augmentation discrète du tonus musculaire se manifestant par un ressaut suivi d’une résistance
minime perçue sur moins de la moitié de l’amplitude articulaire 2 Une augmentation plus marquée du tonus musculaire touchant la majeure partie de l’amplitude articulaire, l’articulation pouvant être mobilisée facilement 3 Une augmentation importante du tonus musculaire rendant la mobilisation passive difficile 4 L’articulation concernée est fixée en flexion ou en extension (abduction ou adduction)
Tableau 1 : Échelle d’Ashworth modifiée
Angle en fonction de la vitesse de l’étirement passif (trois vitesses sont différenciées) : Degré Av1 : angle à V1, vitesse lente qui permet d’apprécier à la mobilisation passive la réponse tonique à l’étirementVitesse inférieure à celle imposée par la pesanteur Av2 : angle à V2, vitesse moyenne qui correspond à l’action de la pesanteur sur le segment
Vitesse égale à celle de la pesanteur Av3 : angle à V3, vitesse rapide qui permet d’apprécier les réactions phasiques à l’étirement
Vitesse supérieure à celle de la pesanteur L’angle d’apparition du réflexe myotatique qui est d’autant plus petit que la vitesse est plus rapide et la spasticité plus importante Degré Noter l’angle articulaire d’apparition du réflexe (Av1 – Av3) L’intensité de la réponse qui est cotée de 0 à 4 : Niveau Muscle sain, pas de signe d’hypertonie
Pas de réflexe d’étirement 0 Réaction myotatique visible ou palpable qui n’entrave pas la mobilisation passive
Contractions musculaires visibles ou palpables 1 Arrêt un court instant (1 à 3 secondes) de la mobilisation passive par la réaction myotatique
Contraction avec ressaut 2 Présence de secousses cloniques ou d’un arrêt plus long de la mobilisation (de l’ordre de 10 secondes)
Trépidations épuisables ou hypertonie marquée permettant une mobilisation aisée 3 Spasticité invincible qui ne cède pas à l’étirement. La différenciation avec une rétraction ne peut être réalisée qu’à la suite d’examens plus approfondis (contrôle sous sommeil ou anesthésie générale)
Trépidations inépuisables ou hypertonie considérable avec mobilisation difficile 4
Tableau 2 : Échelle de Tardieu
Elle prend en compte les trois facteurs qui caractérisent la spasticité.
Propriétés pharmacologiques et pharmacodynamiques du baclofène
Le baclofène fait partie de la classe des médicaments antispastiques d’action centrale, comme les benzodiazépines et la tizanidine. Le baclofène est un agoniste du GABA et est qualifié d’analogue structural du GABA (GABAergique, GABA-B agoniste). Le GABA agit comme un inhibiteur présynaptique. Il s’agit du neurotransmetteur inhibiteur le plus répandu dans le système nerveux : il réduit l’excitabilité neuronale.
Le baclofène (Liorésal®) est adapté à une diffusion dans le système nerveux central car il est lipophile. Son activité pharmacologique s’exerce en diminuant la perméabilité des canaux calciques et potassiques, grâce à un récepteur métabotropique couplé aux protéines G, en réduisant la libération des acides aminés excitateurs au niveau présynaptique.
Cependant, cette molécule avec prise par voie orale, bien que lipophile, diffuse en quantité insuffisante dans le système nerveux central. Par exemple, sa concentration dans le liquide cérébrospinal est 10 fois inférieure à celle retrouvée dans le sang chez l’être humain. C’est pour cela que dans certains cas, le baclofène est utilisé par voie intrathécale via la mise en place chirurgicale d’une pompe à baclofène.
Le baclofène a une demi-vie d’environ huit heures, une demi-vie d’élimination de 3-4 heures et une biodisponibilité par voie orale de 37 à 80 % selon les individus.
Indications, contre-indications
Le baclofène a obtenu son autorisation de mise sur le marché le 16/12/1997 pour les indications suivantes :
• Contractures spastiques de la sclérose en plaques.
• Contractures spastiques des affections médullaires (d’étiologie infectieuse, dégénérative, traumatique, néoplasique).
• Contractures spastiques d’origine cérébrale. Il est contre-indiqué en cas d’hypersensibilité au principe actif ou aux excipients, d’ulcération peptique et de grossesse (surtout lors du premier trimestre).
Précautions d’emploi
Il existe de nombreuses populations où les précautions d’emploi s’imposent.
• Insuffisance rénale : diminuer la posologie.
• Insuffisance hépatique, diabète de type 2 : surveillance biologique régulière (ASAT, ALAT, PAL, glycémie).
• Accidents vasculaires cérébraux.
• Syndrome de sevrage si interruption brutale.
• Troubles respiratoires, maladies cardiopulmonaires.
• Troubles urinaires.
• Epilepsie, troubles psychiatriques et nerveux.
• Enfants < 1 an.
• Conduite de véhicules et utilisation de machines.
Principaux effets indésirables
Les principaux effets indésirables retenus sont :
• Asthénie, sédation, somnolence, confusion, céphalées, vertiges, insomnie, ataxie, tremblements, faiblesse musculaire.
• Etat euphorique, dépression, hallucinations, cauchemars.
• Troubles de l’accommodation, troubles visuels.
• Dépression respiratoire.
• Débit cardiaque réduit.
• Hypotension.
• Nausées, vomissements, constipation, diarrhées, sécheresse buccale.
• Hyperhidrose, éruption cutanée.
• Polyurie, dysurie, énurésie.
• Réactions allergiques, parfois retardées, liées aux excipients (méthyl et propyl hydroxybenzoate).
En plus de ces effets, le baclofène diminue le seuil épileptogène. Il existe un risque de syndrome de sevrage à l’arrêt du traitement, d’où la nécessité d’un arrêt très progressif par pallier comme pour l’initiation du traitement.
Enfin, sur le plan fonctionnel, si l’effet antispastique du baclofène par voie orale peut apparaître satisfaisant lorsqu’on évalue un patient en conditions passives lors de l’examen physique, il s’amoindrit le plus souvent lors du mouvement volontaire. Ceci illustre l’importance de l’évaluation du bénéfice thérapeutique au cours du mouvement volontaire et non seulement au repos.
Posologie d’usage
La posologie doit être lentement progressive.
Chez l’adulte : Débuter par 5 mg (1/2 comprimé) 3 fois par jour, et augmenter tous les 3 jours, de 5 mg 3 fois par jour jusqu’à obtention de la dose quotidienne qui se situe entre 30 et 75 mg/jour en trois prises.
En milieu hospitalier, des posologies journalières jusqu’à 120 mg peuvent être atteintes.
En général, une posologie journalière de 40 mg à 60 mg est souvent suffisante.
Chez l’enfant à partir de 6 ans : Le traitement est initié avec de très faibles doses de l’ordre de 0,3 mg/kg/jour. Le dosage quotidien doit être augmenté avec précaution, par périodes de une à deux semaines jusqu’à la posologie optimale pour l’enfant. A titre indicatif, le dosage quotidien usuel d’entretien varie entre 0,75 et 2 mg/kg de poids corporel en trois prises.
Chez le sujet âgé : Afin de diminuer la fréquence d’apparition des effets indésirables, l’administration d’une dose initiale plus faible et son augmentation progressive sous surveillance sont recommandées. Il en est de même pour les sujets souffrant de spasticité d’origine cérébrale.
Chez le sujet insuffisant rénal, ou hémodialysé : Choisir une posologie quotidienne initiale d’environ 5mg/jour. L’arrêt du traitement se fera progressivement.
Petit Focus sur les pompes à baclofène
Un petit mot tout de même sur une autre utilisation du baclofène outre la prise orale : l’infusion intrathécale de baclofène. Elle permet de traiter les spasticités généralisées sévères et/ou douloureuses principalement des membres inférieurs du fait de la position du cathéter (en regard environ de Th10), en cas d’échec du traitement par voie orale.
Son coût est élevé à cause du prix des pompes implantables.
Cette technique nécessite la mise en place d’une pompe implantée neurochirurgicalement, et programmable par interface externe à l’aide d’une tablette numérique par système bluetooth de détection, permettant une forte réduction des doses par rapport à la voie orale (300 à 800 microgrammes /j). Un cathéter relié à la pompe est aussi mis en place pour une infusion intrathécale du baclofène.
Cette technique évite les effets indésirables liés aux récepteurs encéphaliques. Il existe cependant des effets indésirables liés au système de la pompe (fuites, anomalies du cathéter, dysfonctionnement de programmation de la pompe pouvant être à l’origine de surdosage ou sous-dosage en baclofène, complications infectieuses). Les patients peuvent être porteurs soit de réservoir de 20 ou de 40 mL. Les remplissages de pompe à baclofène se font rythme régulier et de manière programmée avec des ampoules de baclofène de 500 ou de 2000 microgrammes/ml. Le choix de réservoir (et de posologie d’ampoule) se fera en fonction des posologies quotidiennes de baclofène programmées et délivrées par la pompe (en prenant en compte tant des arguments d’efficacité que de tolérance du produit pour un patient donné).
Dr Nawale HADOUIRI
Chef de Clinique en Médecine Physique et Réadaptation - CHU Dijon
Doctorante en Thèse de sciences - Ecole Doctorale Dijon
Présidente de l'Association nationale des Jeunes Médecins en MPR (AJMER)
Pour l’Association des Jeunes Gériatres
Bibliographie
Article paru dans la revue “La Gazette du Jeune Gériatre” / AJG N°27
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