En France, la télésurveillance médicale est définie par l’article 78 de la loi HPST du 21 juillet 2009, et par le décret 2010-1229 du 19 octobre 2010. Il s’agit d’un « acte qui permet à un professionnel médical d’interpréter à distance les données nécessaires au suivi d’un patient, recueillies par le patient lui-même ou par un système automatique dans son lieu de vie (domicile, EHPAD, etc.) et permet, le cas échéant, de prendre des décisions relatives à la prise en charge de ce patient ».Le dispositif Expérimentation de la Télémédecine ETAPES lancé en 2014 permet le recours à la télémédecine, l’encadre juridiquement et soutient financièrement le déploiement de projets de télésurveillance notamment en cardiologie. L’article 54 de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2018 a reconduit cette expérimentation pour une durée de 4 ans, puis prolongée jusqu’en juillet 2023 avant un passage dans le droit commun dont les modalités restent à définir.
Intérêt pratique de la télésurveillance en cardiologie
Bien que les bénéfices de la Télésurveillance soient incertains chez des patients asymptomatiques, elle permet une organisation optimisée des soins. Le cardiologue peut adapter le suivi et optimiser le traitement grâce aux données recueillies, voir en consultation (ou téléconsultation) plus rapidement certains patients, ou ne pas voir systématiquement un patient dont les paramètres sont parfaits, en lien avec d’autres professionnels de santé (MG, IPA). En revanche, l’intérêt clinique de la télésurveillance est démontre chez des patients atteint d’insuffisance cardiaque et récemment hospitalisés ou symptomatique.
Il existe plusieurs types de dispositifs de télésurveillance référencés et remboursés (1)en France : invasifs, non invasifs ou mixtes
La télésurveillance non invasive repose sur le recueil de paramètres cliniques (e-PROM) tels que le poids, la pression artérielle, la fréquence cardiaque, les symptômes ressentis par le patient évalués par auto-questionnaire. Les données sont le plus souvent traitées par un algorithme générant des alertes pour l’équipe de suivi, facilitant l’interprétation et la gestion des données brutes. Ces alertes identifient un risque de décompensation et la gestion de l’alerte nécessite un temps d’échange avec le patient pour confirmer et comprendre la déstabilisation, identifier le facteur déclenchant (écart de régime, infection, modification de traitement...), expliquer au patient les causes pour éviter la récidive (éducation), modifier le traitement, envoyer les ordonnances de traitement à la pharmacie et au laboratoire d’analyse, récupérer la biologie, poursuivre l’adaptation des médicaments et vérifier le retour à l’équilibre. Le plus souvent l’alerte peut être gérée en évitant d’hospitaliser le patient. Si les modifications de traitement sont insuffisantes, le patient est orienté directement vers son médecin traitant, son cardiologue ou vers la cellule de télésurveillance en téléconsultation, tout en évitant un passage aux urgences.
Plusieurs études, comme l’essai allemand TIM-HF2 (2), ont démontré une diminution des décès et des hospitalisations grâce à l’utilisation de la télésurveillance non invasive, avec néanmoins un protocole de surveillance 7jours/7, 24h/24, qui n’est pas le modèle retenu en France. Les recommandations ESC 2021 (3) sur l’IC placent la TLS en 2b B (« may be considered ») pour réduire le risque de réhospitalisation (-37 %) et de décès (-20 %). L’ESC met en avant l’intérêt d’une TLS centrée sur le patient et l’optimisation de sa prise en charge (pas seulement la détection des décompensations), l’intérêt pour éduquer et motiver le patient, et l’intérêt dans ce contexte de pandémie et de transition écologique.
En France, l’étude multicentrique randomisée OSICAT (4) utilisant le système Chronic Care Connect a montré un effet neutre sur les hospitalisations et décès. Une analyse de cohorte non randomisée du CHU de Toulouse avec le même système a montré une diminution des hospitalisations et des décès lorsque le suivi était assuré par une équipe spécialisée incluant un cardiologue. Dans 7 centres en Normandie, l’utilisation du système SCAD sur 10 ans a montré sur une analyse des données de l’Assurance Maladie en vie réelle (SNDS), une diminution des réhospitalisations et de la mortalité chez des patients IC récemment hospitalisés, adhérant à plus de 2/3 du télé suivi et gérés par des IDE spécialisées en IC en lien avec leur MG et cardiologue traitant. De plus l’utilisation du SCAD est coût efficace dans une analyse médico-économique publiée récemment.
La télésurveillance invasive correspond d’une part à la télécardiologie et d’autre part au recueil de biomarqueurs numériques tels que la compliance pulmonaire, la mesure d’activité, les pressions pulmonaires, les bruits du cœur..., la plupart du temps via des capteurs intégrés dans des pacemakers ou défibrillateurs. La télécardiologie repose sur la transmission sans fil des données des pacemakers ou défibrillateurs, permettant la surveillance de ces prothèses ryth-miques (impédance de la sonde, voltage, etc.) et de détecter à distance les troubles du rythme. La preuve clinique de l’intérêt de la télécardiologie a été faite pour détecter plus précocement les troubles du rythme et les dysfonctionnements électroniques, en plus de l’intérêt pratique évident pour le patient.
Il existe un dispositif médical invasif dédié au suivi de l’IC avancée, CardioMEMS (Abbott), petit cap-teur sans batterie inséré dans l’artère pulmonaire par voie veineuse fémorale transcutanée lors d’un cathétérisme droit et qui permet de transmettre les pressions pulmonaires. La mesure doit être activée quotidiennement par le patient par l’intermédiaire d’un « oreiller » générant un champ magnétique. Le médecin est averti quand celles-ci dépassent un seuil évoquant une congestion ou quand elles s’abaissent de façon trop importante, évoquant une déshydratation. D’autres capteurs invasifs ou non invasifs sont en développement.
Exemple du dispositif CardioMEMS implanté dans les artères pulmonaires
Enfin, il existe des systèmes mixtes, basés sur des paramètres numériques recueillis par le pacemaker en plus du suivi rythmologique, associés à des paramètres non invasifs cliniques (e-PROMS) permettant d’impliquer le patient dans son suivi. Des algorithmes complexes permettent de générer des alertes justifiant des modifications de traitement.
La multiplication des biomarqueurs numériques pouvant être recueillis ouvre le champ d’une nouvelle médecine basée sur cette sémiologie numérique, permettant une prise en charge plus précoce des patients pour maintenir l’état d’équilibre de la cardiopathie.
L’organisation du suivi est le plus souvent réalisée par l’intermédiaire d’infirmière spécialisée en insuffisance cardiaque. Leur rôle dans la gestion des alertes et l’accompagnement thérapeutique assurant la participation du patient sont des éléments essentiels du succès de la télésurveillance de l’IC.
Références
1. Liste des solutions de télésurveillance de l’insuffisance cardiaque conformes au cahier des charges ETAPES https://solidaritessante.gouv.fr/IMG/pdf/dgos_liste ournisseurs_solutions_techniques_110919.pdf
2. Koehler F, Koehler K, Deckwart O, Prescher S, Wegscheider K, Kirwan BA, Winkler S, Vettorazzi E, Bruch L, Oeff M, Zugck C, Doerr G, Naegele H, Störk S, Butter C, Sechtem U, Angermann C, Gola G, Prondzinsky R, Edelmann F, Spethmann S, Schellong SM, Schulze PC, Bauersachs J, Wellge B, Schoebel C, Tajsic M, Dreger H, Anker SD, Stangl K. Efficacy of telemedical interventional management in patients with heart failure (TIM-HF2): a randomised, controlled, parallel-group, unmasked trial. Lancet. 2018 Sep 22;392(10152):1047-1057. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31880-4. Epub 2018 Aug 25. PMID: 30153985.
3. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Bäck M, Benetos A, BiffiA, Boavida JM, Capodanno D, Cosyns B, Crawford C, Davos CH, Desormais I, Angelantonio ED, Franco OH, Halvorsen S, Richard Hobbs FD, Hollander M, Jankowska EA, Michal M, S acco S, Sattar N, Tokgozoglu L, Tonstad S, Tsioufis KP, van Dis I, van Gelder IC, Wanner C, Williams B; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Developed by the Task Force for cardiovascular disease prevention in clinical practice with representatives of the European Society of Cardiology and 12 medical societies With the special contribution of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC). Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2022 May;75(5):429. English, Spanish. doi: 10.1016/j.rec.2022.04.003. PMID: 35525570.
4. Galinier M, Roubille F, Berdague P, Brierre G, Cantie P, Dary P, Ferradou JM, Fondard O, Labarre JP, Mansourati J, Picard F, Ricci JE, Salvat M, Tartière L, Ruidavets JB, Bongard V, Delval C, Lancman G, Pasche H, Ramirez-Gil JF, Pathak A; OSICAT Investigators. Telemonitoring versus standard care in heart failure: a randomised multicentre trial. Eur J Heart Fail. 2020 Jun;22(6):985-994. doi: 10.1002/ejhf.1906. Epub 2020 Jun 15. PMID: 32438483.
Pr Éric SABATIER
Professeur associé en Télémédecine à l’Université
de Caen Normandie, Cardiologue interventionnel
au CHU de Caen Normandie
Article paru dans la revue « Société Française des Jeunes Radiothérapeutes Oncologues » / SFjRO n°03
