La santé mentale des internes en gynécologie-obstétriques pendant l’épidémie de Covid 1

Résultats d’une enquête de cohorte observationnelle conjointe avec le Conseil national des jeunes chirurgiens (CNJC)

Introduction
L'épidémie de COVID-19 persiste depuis plus de deux ans maintenant (1). La pandémie de COVID 19 a initialement amplifié le niveau de stress de la population de jeunes chirurgiens, déjà connue pour être plus exposée à l'anxiété et à d'autres symptômes de santé mentale que la population générale (2). Les gynécologues obstétriciens ne font pas exception malgré les particularités de la spécialité. Le taux d'anxiété et de dépression était élevé au début de l'épidémie en Angleterre dans une population de gynécologues confirmés (3). Ceci était principalement dû à un manque d'information spécifique sur la protection contre le COVID-19 selon les auteurs de l’étude. Une enquête menée auprès des internes/Chefs de Cliniques Assistants (CCA) italiens en gynécologie obstétrique a montré une perturbation marquée de l'apprentissage et des changements dans le programme de formation (4). Cependant, la perception en termes de préparation au COVID-19 était plutôt bonne (4). L'ENTOG (European Network of Trainees in Obstetrics and Gynecology) confirme le déficit de formation tout en comparant les spécificités européennes (5). Ces données sont disparates et peu représentatives en termes de santé mentale. En France, le CNJC (conseil national des jeunes chirurgiens) a alerté sur la santé mentale des jeunes chirurgiens au début de la pandémie à l'aide de scores reproductibles (6). Nous nous sommes donc intéressés à la santé mentale des internes/CCA/assistants français en gynécologie obstétrique au début de la pandémie COVID 19 afin de rechercher des facteurs de risque associés à la survenue d'anxiété, d'insomnie et de dépression.

Méthodes : Les données ont été recueillies à partir d'une enquête nationale menée par le CNJC (6). Celle-ci comprenait un recueil de données démographiques et de mesures de la santé mentale de 1001 internes et CCA en chirurgie provenant de 18 régions de France, recueillies entre le 10 avril 2020 et le 7 mai 2020. Voici un résumé des résultats pour les gynécologues obstétriciens. La sévérité des symptômes de dépression, d'anxiété et d'insomnie a été évaluée respectivement par la version française du PHQ-9 (7), du GAD-7 (8) et de l'ISI (9).

Nous avons effectué une analyse de régression logistique multivariée afin d'identifier les facteurs de risque associés aux troubles de santé mentale.

Résultats : Dans cette enquête, parmi 1450 jeunes chirurgiens invités à participer, nous avons obtenu 1001 réponses complètes (69 %). Parmi les répondants, 152 étaient gynécologues obstétriciens. Les répondants étaient répartis en fonction de leur ancienneté dans leur service : 36,8 % étaient de jeunes internes, 42,8 % étaient des vieux internes, 20,4 % étaient des CCA. La proportion de femmes était de 78,3 %. Au moment de l'enquête, 5,9 % ont été testés positifs au COVID-19. L'équipement de protection individuelle fourni par l'hôpital était jugé insuffisant par 38,8 % des répondants et 48,6 % estimaient que leur hôpital ne les avait pas suffisamment formés à la prise en charge des patients atteints du COVID-19. Une majorité (92,7 %) a estimé que l'épidémie de COVID-19 avait eu un impact négatif sur leur formation en chirurgie. Des symptômes d'anxiété, de dépression et d'insomnie ont été ressentis par 44,7 %, 44,7 % et 49,3 % des répondants, respectivement. Notre régression logistique multivariée a identifié 2 facteurs de risque liés aux symptômes d'anxiété, de dépression et d'insomnie. L'effet de la formation dédiée au COVID-19 était statistiquement associé à une diminution des troubles mentaux. Le risque d'anxiété a été réduit de 61 % (aOR, 0,39 ; 95 CI, 0,20-0,75 ; p = 0,005). Le risque de dépression a été réduit de 61 % (aOR, 0,39 ; 95 CI, 0,20-0,75 ; p = 0,005). Le risque d'insomnie a été réduit de 50 % (aOR, 0,50 ; 95 CI, 0,26-0,95 ; p = 0,04). Par ailleurs, les femmes présentaient un risque statistiquement plus élevé d'anxiété (aOR, 3,18 ; 95 CI, 1,38-8,05 ; p. <0,001) ; sans qu'un risque excessif de dépression (aOR, 1,56 ; 95 CI, 0,71-3,53 ; p <0,03) ou d'insomnie (1,67 ; 95 CI, 0,77-3,64 ; p <0,2) ne soit statistiquement démarqué. 

Les participants dont la consommation d'alcool ou de tabac avait augmenté n'étaient pas significativement plus susceptibles de souffrir de troubles anxieux, de dépression et d'insomnie. À propos du matériel de protection en quantité suffisante, le risque de troubles mentaux n'était pas significativement diminué. Sur les 152 répondants, un (0,7 %) a appelé la cellule d'aide médico-psychologique, et 7 (4,6 %) ont pensé à l'appeler, mais n'ont pas agi.

Discussion : Les jeunes gynécologues ont connu d'importantes perturbations mentales pendant le début de la pandémie. Ceci est confirmé par les taux élevés d'anxiété, de dépression et d'insomnie : 44,7 %, 44,7 % et 49,3 %. La cellule d'appel médico-psychologique a été très peu utilisée. Cette cellule est indépendante, gratuite et facile d'accès et ne devrait peut-être pas être la seule solution considérée par nos instances pour suffire à ce problème. Les répondants qui avaient augmenté leur consommation d'alcool ou de tabac n'étaient pas significativement plus susceptibles de souffrir de troubles anxieux, de dépression et d'insomnie. Cela a probablement été masqué par la petite taille de l'échantillon pour observer cet effet. Le risque de trouble mental n'était pas significativement réduit en cas de matériel de protection suffisant, probablement pour les mêmes raisons que pour la consommation d'alcool. Ces résultats sont retrouvés dans la littérature ainsi que dans la cohorte initiale du CNJC (6). La prévention des troubles mentaux par une formation spécifique au Covid 19 semble apporter un bénéfice sérieux significatif de 61 % sur la dépression et l'anxiété et de 50 % sur le risque d'insomnie. Cette formation par partage des connaissances directe (« officieuse ») au sein de l'hôpital a globalement été jugée insuffisante. Il faut noter qu'un changement de deux mois de formation sur un total de 5 à 6 ans a été perçu comme une perte importante en termes d’apprentissage pour 45,4 % de l'effectif. Ce même résultat se retrouve dans les travaux de l'ENTOG (5) et des équipes italiennes (4). En Italie, le programme global du DES a même été officiellement réduit. Dans la pratique, cela a été le cas pour de nombreux cours en France. Pour maintenir la formation, l'EBCOG (European board council of obstetric and gynaecology) recommande l'utilisation de la simulation chirurgicale avec les limites que l'on peut facilement imaginer, surtout en cas de confinement (10). Bien entendu, il existe une multitude de matériel d'auto-formation de bonne qualité. Il existe également des alternatives de formation spécifiques comme des tutoriels pour apprendre et réviser les gestes de Covid gratuitement sur son smartphone en réalité virtuelle à travers les yeux de l'opérateur (11). Par ailleurs, l'apprentissage à la première personne en réalité virtuelle semble prometteur pour retenir rapidement des gestes simples (12). Le manque de temps de formation est un facteur de risque de burnout retrouvé dans cette étude sur une population d’internes en urologie (13). Le risque de suicide n'a pas été évalué dans cette étude mais notre population est connue pour avoir un risque accru de suicide (14). Enfin, l'augmentation du risque chez les femmes n'est pas incompatible avec la littérature. La dépression et l'anxiété sont statistiquement plus élevées chez les femmes (15). Malgré la grande proportion de femmes dans cette petite cohorte, ce risque est significatif pour l'anxiété (aOR, 3.81 ; 95 CI, 1.51-10.6 ; p =0.007). Les résultats sont donc proches de ceux des autres spécialités chirurgicales et le rapport homme/femme différent ne semble pas les modifier (6).

Cette étude basée sur un questionnaire est inévitablement sujette à un biais de réponse. Le taux de réponse de 152 gynécologues obstétriciens en formation représente un peu moins de 10 % de sa population globale. Certains d'entre eux pourraient répondre plus volontairement car ils ont une pathologie psychiatrique sous-jacente. Dans cette série il y avait 7,2 % des répondants qui ont déclaré avoir une pathologie psychiatrique sous-jacente.

Par ailleurs certains répondants ne préfèrent peut-être pas dévoiler un mal-être dans un questionnaire associatif. L'étude de N. Shah (3) a retrouvé dans une population de gynécologues expérimentés dans ce même contexte en Angleterre des taux d'anxiété de 24 % et de dépression de 16 %. Les scores GAD2 et PHQ2 ont été utilisés. Nous n'avons pas d'études antérieures qui ont évalué l'anxiété, la dépression et l'insomnie dans notre population avec ces scores en dehors de la période COVID. Nous savons cependant que le taux de burn out est intimement lié à la formation même en dehors de la pandémie (13). De fait, nous ne savons pas si ces résultats sont fortement liés à l'impact de la crise COVID-19 ou si notre population présentait les mêmes troubles de santé mentale avant cela. Enfin, notre enquête a été partagée pendant une période difficile. En effet, durant cette période, la livraison des équipements de protection individuelle, dont les masques, a été difficile, notamment dans plusieurs régions comme l'Île-de-France ou le Grand Est. Ce problème majeur a pu affecter négativement le ressenti de nos participants.

Conclusion
Dans notre étude, les jeunes gynécologues présentaient un taux élevé de troubles mentaux pendant la pandémie, notamment de l'anxiété, de la dépression et de l'insomnie. La formation sur Covid 19 semble être une variable qui peut influencer positivement le risque de troubles mentaux associés. En ces temps d'hyper connectivité, la promotion de matériel d'apprentissage gratuit par le milieu associatif semble être une option. De ce fait la participation à la formation spécifique à l'aide de podcasts, d'applications de partage de connaissances, ainsi que de supports d'apprentissage en réalité virtuelle sur Smartphone a été débuté par l’AGOF. Bien sûr, il ne faut pas dénigrer la formation pratique et théorique à l'hôpital surtout dans ces situations exceptionnelles. Lors de ces situations, le risque d'augmentation des troubles mentaux associés est élevé. Nous devons donc trouver des solutions à l'argument commun de la "situation exceptionnelle". La création de supports participatifs connectés parait intéressante pour partager rapidement du contenu de formation et minimiser l’influence des manquements de celle-ci sur la santé mentale des jeunes gynécologues

Frédéric GLICENSTEIN et Océane PÉCHEUX pour l’AGOF,
Stessy KUTCHUKIAN et Maxime VALLÉE de l’IAFU,
Sylvain GAUTIER de l’ISNI, Gabriel SAIYDOUN du CNJC

Références
1. https://www.santepubliquefrance.fr/
2. Lai J, Ma S, Wang Y, Cai Z, Hu J, Wei N, et al. Factors Associated With Mental Health Outcomes Among Health Care Workers Exposed to Coronavirus Disease 2019. JAMA Netw Open. 23 mars 2020;3(3):e203976.
3. Shah N, Raheem A, Sideris M, Velauthar L, Saeed F. Mental health amongst obstetrics and gynaecology doctors during the COVID-19 pandemic: Results of a UK-wide study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. oct 2020;253:90-4.
4. Bitonti G, Palumbo AR, Gallo C, Rania E, Saccone G, De Vivo V, et al. Being an obstetrics and gynaecology resident during the COVID-19: Impact of the pandemic on the residency training program. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. oct 2020;253:48-51.
5. Boekhorst F, Khattak H, Topcu EG, Horala A, Gonçalves Henriques M. The influence of the COVID-19 outbreak on European trainees in obstetrics and gynaecology: A survey of the impact on training and trainee. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. juin 2021;261:52-8.
6. Vallée M, Kutchukian S, Pradère B, Verdier E, Durbant È, Ramlugun D, et al. Prospective and observational study of COVID-19’s impact on mental health and training of young surgeons in France. Br J Surg. 16 sept 2020;107(11):e486-8.
7. Carballeira Y, Dumont P, Borgacci S, Rentsch D, Tonnac N, Archinard M, et al. Criterion validity of the French version of Patient Health Questionnaire (PHQ) in a hospital department of internal medicine. Psychol Psychother Theory Res Pract. mars 2007;80(1):69-77.
8. Spitzer RL, Kroenke K, Williams JBW, Löwe B. A Brief Measure for Assessing Generalized Anxiety Disorder: The GAD-7. Arch Intern Med. 22 mai 2006;166(10):1092.
9. Bastien C. Validation of the Insomnia Severity Index as an outcome measure for insomnia research. Sleep Med. juill 2001;2(4):297-307.
10. Zimmerman E, Martins NN, Verheijen RHM, Mahmood T. EBCOG position statement – Simulation-based training for obstetrics and gynaecology during the COVID-19 pandemic. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. mars 2021;258:457-8.
11. Ros Maxime. Increasing global awareness of timely COVID-19 healthcare guidelines through FPV training tutorials: Portable public health crises teaching method.
12. Ros Maxime. Virtual immersive reality. E-Mem Acad Natle Chir 2017164006. 2017;
13. Gas J, Bart S, Michel P, Peyronnet B, Bergerat S, Olivier J, et al. Prevalence of and Predictive Factors for Burnout Among French Urologists in Training. Eur Urol. avr 2019;75(4):702-3.
14. Reger MA, Stanley IH, Joiner TE. Suicide Mortality and Coronavirus Disease 2019—A Perfect Storm? JAMA Psychiatry. 1 nov 2020;77(11):1093.
15. Dutheil F, Aubert C, Pereira B, Dambrun M, Moustafa F, Mermillod M, et al. Suicide among physicians and health

Régression logistique des cas sévères de dépression, d’anxiété, d’insomnie en fonction du genre, de l’âge, du niveau d’étude, de la consommation de tabac ou d’alcool, de la formation et de l’accès aux équipements de protection

Article paru dans la revue “Syndicat National des Gynécologues Obstétriciens de France” / AGOF n°23