Classiquement, on présente l’équilibration comme la fonction essentielle – pour ne pas dire la seule fonction – du système vestibulaire ; ainsi énoncée, cette vérité véhicule malheureusement l’idée que le système vestibulaire – à ne pas confondre avec l’appareil vestibulaire – ne sert qu’à maintenir l’équilibre du corps dans son environnement. Mais derrière le terme équilibration, il faut entendre non seulement équilibre postural mais également équilibre binoculaire. En effet, on en parle beaucoup moins, mais il ne faut pas perdre de vue que le système vestibulaire est avant tout au service de la vision et qu’il constitue l’un des piliers de l’oculomotricité. Intimement connectés à l’appareil vestibulaire, les muscles oculomoteurs orientent le regard correctement, quels que soient les mouvements que subit ou qu’exécute la tête dans l’espace. Le couple binocularité-appareil vestibulaire garantit ainsi, presqu’à lui seul, le maintien d’une stabilisation du regard, quel que soit le contexte environnemental en cours. La vision, stabilisée par les réflexes issus des capteurs d’accélérations de l’oreille interne (les capteurs contenus dans le vestibule) et ceux issus des capteurs proprioceptifs de la nuque, constitue, au sommet du corps, une véritable plateforme de contrôle de l’action et du geste. Cette plateforme, libre de son support corporel, pourra être mobilisée afin d’explorer l’espace par des mouvements oculocéphaliques de réorientation du regard. L’information visuelle, essentiellement celle recueillie par la rétine périphérique, modulée par les autres entrées sensorielles (auditive, vestibulaire et somesthésique), contribue ainsi à la construction de la représentation mentale de l’espace à trois dimensions dans lequel l’individu évolue (1, 2). Le système vestibulaire s’inscrit dans ce modèle « top-down » de l’organisation de l’action et du mouvement.
En résumé
- Le couple binocularité-appareil vestibulaire constitue l’élément principal de la plateforme de contrôle de l’action et du geste.
- La rétine périphérique de l’oeil est le pilier sensoriel prépondérant du système vestibulaire.
- La vision permet l’élaboration de la représentation mentale de l’espace.
La réhabilitation vestibulaire s’adresse à tous les patients souffrant de vertiges, une affection généralement attribuée à une pathologie de l’oreille interne, mais pas uniquement (3). Il existe également des pathologies centrales, affectant les voies vestibulo-oculaires ou les centres d’intégration, de régulation ou de contrôle des signaux véhiculés, qui génèrent aussi des symptômes à caractère vertigineux. Il existe enfin des désordres neuro-sensoriels, fonctionnels, qui rendent certains sujets (20 à 30 % de la population) incapables de s’adapter à des situations environnementales conflictuelles ou compliquées sur le plan sensoriel. Les cinétoses et le mal de mer en particulier en sont des exemples bien connus.
On l’aura compris, le vertige est un symptôme perceptif qui résulte d’un conflit sensoriel, d’une incohérence entre l’information visuelle (issue de la rétine périphérique), l’information vestibulaire et/ou, dans certains cas, cervico-oculaires. Ce conflit aboutit à une illusion de mouvement de l’environnement ou du corps propre.
En résumé
- La réhabilitation vestibulaire est destinée au traitement fonctionnel des vertiges.
- Le vertige est un symptôme perceptif qui résulte d’une incohérence entre l’information visuelle (issue de la rétine périphérique) et l’information vestibulaire.
Pour l’orthoptiste, il est essentiel de retenir que le regard (les axes visuels) est stabilisé ou réorienté correctement grâce au système vestibulaire. La qualité de la vision, des vergences, de la fixation, de l’accommodation, de l’acuité visuelle et du confort sensoriel global dépendent donc du bon équilibre de la fonction vestibulaire. Lors du bilan orthoptique, avant toute prise en charge fonctionnelle, il sera donc impératif de ne pas omettre d’analyser ce paramètre dynamique qui passe inévitablement par l’exploration de la fonction vestibulaire. L’outil incontournable aujourd’hui à disposition de l’orthoptiste est la vidéonystagmoscopie (VNS), un outil qui remplace les lunettes de Frenzel et qui permet d’observer le moindre nystagmus spontané ou le moindre mouvement anormal des yeux (4). Il s’agit d’un masque binoculaire, hermétique à la lumière, plongeant les yeux dans l’obscurité de manière à empêcher tout retour visuel, et doté d’une caméra infra-rouge qui filme un ou les deux globes oculaires.
En cas de panne vestibulaire, qu’elle soit d’origine périphérique ou centrale, apparaitront des dérives lentes des globes oculaires (phases lentes du nystagmus vestibulaire) et des phories (torsionnelles et verticales) correspondant à l’asymétrie de la fonction vestibulaire ; en cas de pathologie centrale s’ajouteront d’autres signes cliniques qui seront fonction du siège de la lésion. L’orthoptiste devra pouvoir les identifier, les quantifier et en tenir compte dans l’appréciation des symptômes.
Pour l’orthoptiste, la VNS n’est plus seulement l’outil qui lui permet de « voir » l’oreille interne, mais il devient surtout l’instrument quotidien qui lui permet de mieux comprendre les raisons du dysfonctionnement visuel du patient qu’il prend en soin.
Il va de soi que les conséquences visuelles d’une affection vestibulaire sont pour le malade bien plus pénibles que les conséquences posturales. Ces conséquences, phasiques (le nystagmus) d’une part et toniques (les phories) d’autre part, perturberont tant l’information visuelle dès son entrée (erreur de perception de l’espace) que la réponse oculomotrice attendue (mauvaise qualité de fixation).
Pour faciliter la restauration et le retour à la normale d’un système vestibulaire altéré par une atteinte périphérique ou centrale, il est nécessaire, cela va de soi, d’abord, d’optimiser la qualité de l’entrée visuelle puisque la compensation centrale passe par le retour du signal visuel. À cette fi n, un contrôle orthoptique, voire ophtalmologique, sera inévitable. L’attention sera portée sur la bonne correction optique, la quantification des malpositions (phories), le pouvoir fusionnel, les amplitudes de fusion et de vergences, la cinétique de ces vergences, la réfraction, l’acuité visuelle, la stéréopsie, la flexibilité accommodative, l’état sensoriel binoculaire et en-fi n la qualité des saccades dans tous les plans.
La rééducation vestibulo-visuelle, confiée à l’orthoptiste, visera ainsi à activer la compensation centrale (5) par le biais de techniques au fauteuil rotatoire (6), selon ses indications. Il veillera - c’est essentiel - à minimiser l’impact du glissement rétinien responsable de la sensibilité au flux optique, augmenté en cas d’atteinte vestibulaire. Lorsque la symbiose vestibulo-visuelle aura été retrouvée, l’orthoptiste peaufinera son travail en affûtant la coordination oculo-céphalique, soit sur barre, soit sur plateforme d’oculomotricité. La justesse de pointage visuel sera progressivement augmentée par l’amélioration de la cinétique des vergences couplées aux saccades et par l’amélioration du gain total de la coordination œil-tête.
En résumé
- La rééducation vestibulo-visuelle vise à activer la compensation centrale par le biais de techniques au fauteuil rotatoire et à la suppression de l’impact nociceptif du glissement rétinien responsable de la sensibilité au flux optique.
- La rééducation vestibulo-visuelle restaure la symbiose vestibulo-visuelle.
- La rééducation vestibulo-visuelle s’achève par l’amélioration de la coordination oeil-tête en agissant sur la qualité des vergences et sur le gain du système oculocéphalique.
Une bonne prise en charge vestibulaire cible le nœud du problème et respecte la physiologie. Le vertige étant dû à une rupture de symbiose entre l’afférence vestibulaire et l’afférence visuelle, c’est cette symbiose qu’il faut tâcher de restaurer en priorité. Une réhabilitation efficiente se fera en « forçant » le cerveau à retrouver les circuits neuronaux les plus efficaces, le plus rapides et les plus économiques. La compensation vestibulaire étant une autorégulation centrale, il suffi t d’accélérer le processus en favorisant l’inhibition du côté « hyper » de la balance asymétrique pour rapidement retrouver une fonction normale. La technique a été mise au point par Sémont. Des études sur l’intérêt du fauteuil rotatoire, réalisées par Sémont et Sterckers (6, 7, 8) et réactualisées par Lacour (9), ont bien décrit ces mécanismes de compensation et la façon de la favoriser. Les techniques de désensibilisation au flux optique et de repondération des voies visuelles magno- et parvo-cellulaires ont été décrites par Bauwens (10). Les techniques d’amélioration des vergences dynamiques ont été proposées et décrites par Kapoula et al. (11). Toutes ces techniques ont un objectif bien précis et sont écologiques. La réharmonisation de l’organisation neuro-sensorielle de l’équilibre nécessaire après une affection vestibulaire doit permettre au cerveau de retrouver la meilleure stratégie à adopter pour faire face à des environnements compliqués ou même des modes de transport pour lesquels l’humain n’a pas été programmé. Pour modifier une stratégie d’équilibration inadéquate alors que le système vestibulaire a connu temporairement une entrée défectueuse, le cerveau doit pouvoir s’appuyer sur un référentiel sensoriel fi able afin de rendre au capteur abimé, mais compensé, le rôle et le poids qu’il avait avant l’incident. La seule entrée fi able et synonyme de stabilité étant l’entrée podale sur le sol plan (l’entrée de référence), c’est en travaillant debout que cette réharmonisation pourra être atteinte. Il est donc inutile et même délétère de pratiquer des exercices sur tapis mousse ou sur plans instables pour restaurer une stratégie d’équilibration optimale chez un patient ayant connu une atteinte vestibulaire. La stimulation optocinétique (12, 13, 14) à laquelle est soumis, en position debout, le patient âgé ou le sujet vestibuloplégique, stimulera l’utilisation de son entrée vestibulaire otolithique et brisera la « dépendance visuelle » qu’il manifeste. Si souvent accusée d’être excessive, la dépendance à la vision (rétine périphérique) est une stratégie d’équilibration de dépannage (car il ne peut en être autrement quand le vestibule est hors d’usage ou source d’erreur) qui ne peut perdurer dans le temps.
La démarche diagnostique en matière de vertige n’est pas toujours simple. En effet, avec peu de corrélation entre symptômes et signes cliniques, on est amené à rencontrer de nombreux patients pour qui les preuves de l’existence d’une pathologie otoneurologique sont pauvres ou inexistantes. Cependant, il faut garder à l’esprit qu’une oreille interne déficiente n’est pas la seule cause possible d’une rupture de la stabilité perceptive. D’autres causes, peu connues et souvent moins recherchées, peuvent mimer des pathologies vestibulaires alors qu’elles n’impliquent pas l’oreille. Comme l’ont montré Anoh-Tanon, Bremond-Gignac et Wiener-Vacher, des faiblesses oculomotrices sont une cause sous-estimée de « dizziness » chez les enfants (15). En l’absence de cause otologique démontrée, la seule dépendance visuelle ne peut donc pas tout expliquer, même si une connotation visuelle transparait à l’anamnèse du patient. Rappelons-nous aussi que, même à distance d’une atteinte vestibulaire, lorsque les traces de la lésion ont fondu ou disparu, subsiste la plupart du temps des symptômes d’ordre asthénopique (10) qui pourront être décortiqués et résolus par l’orthoptiste.
Conclusions
La rééducation vestibulo-visuelle est le traitement fonctionnel des vertiges et du « dizziness ». Il s’agit d’une rééducation sensorielle et sensori-motrice impliquant l’appareil vestibulaire tout en mettant l’accent sur la vision. Le capteur visuel joue un rôle de première importance, en tant que pilier sensoriel de l’équilibration et en tant qu’effecteur, instrument d’observation, de discrimination, d’analyse et de contrôle du geste et de l’action. L’orthoptiste occupe à ce titre une place primordiale, tant pour l’aide au diagnostic qu’il peut apporter que pour son rôle incontournable dans la réhabilitation de la fonction visuelle dynamique.
Alain BAUWENS
Orthoptiste
CHU UCL Namur (Belgique)
Bibliographie
Article paru dans la revue « Le magazine de la Fédération Française des Étudiants en Orthoptie » / FFEO N°01
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