La psychiatrie lave plus blanc

Nous y sommes ! Grâce à l’article 84 suscité, corrigé, revisité, censuré et enfin libéré, la psychiatrie lavera plus blanc.

Résumons les épisodes précédents. Le psychiatre peut priver de liberté son patient en le contraignant à l’hospitalisation. Certes pour son bien. Le SPH ne s’est jamais caché derrière son petit doigt : tout en assumant la dimension parfois obligée du soin, sans jamais ériger le psychiatre en garde-chiourme, le syndicat a soutenu le contrôle judicaire de cette privation de liberté. Et ceci de longue date, bien avant la promulgation de la loi de 2011.

Nous avons ensuite mesuré combien la pensée juridique n’est pas la pensée clinique. Le fait clinique ne se superpose pas à l’élément matériel du juge. L’argument diagnostique du psychiatre n’est pas l’élément légal du texte de loi. L’élément intentionnel du clinicien n’est pas l’élément intentionnel de la faute qui pourra lui être reprochée. Mais nous avons serré les rangs, et nous avons appris à clarifier pour le juge l’usage thérapeutique du non-consentement. L’isolement était-il le dernier carré, la part laissée dans l’ombre par la loi de 2011 ? Reconnaissons le parallélisme des formes : l’isolement étant rarement consenti, dans une logique républicaine - celle de l’état de droit - il était normal que l’isolement soit contrôlé.

Concernant la privation de liberté, l’ordre judiciaire et l’ordre clinique pouvaient encore tomber d’accord sur des formes partagées de langage. Le gardé à vue ou le détenu restent privés de liberté car des éléments matériels de leurs conduites coïncident avec un élément légal du droit. Le patient soigné sans consentement reste en établissement hospitalier car le psychiatre fournit au juge des éléments cliniques actualisés, opposables et argumentés. Tant que le fait clinique justificatif persiste, la privation peut se poursuivre.

Or le malade mental ne l’est pas à temps plein ni complètement. Et tout une part de notre travail consiste précisément à trouver, susciter, ramener, conforter sa part de raison. Et à un moment donné, avec son expérience, sa connaissance et son humanité, le clinicien perçoit ce moment de bascule qui lui fait proposer la sortie du patient. Avec une part de risque, toujours. Car à soigner sans risque, on risque de ne plus soigner.

Ainsi, dans le contrôle des soins sans consentement, la subtilité clinique s’est accommodée de la rigueur juridique. Et réciproquement, pour ne fâcher personne.

Mais lors du contrôle judiciaire de l’isolement en psychiatrie, la logique clinique et la logique judiciaire s’inscrivent cette fois dans des logiques bien différentes l’une de l’autre.

En effet, l’isolement est défini comme une méthode mise en œuvre en dernier recours. Sur le papier, ou la main sur le cœur, il est également normal d’affirmer que l’isolement est une décision de dernier recours : ceci implique que l’isolement se décide lorsque tout a été essayé en amont avant d’en arriver à cette extrémité, et qu’après cela, il n’y a plus d’autre solution.

(Oui, j’ai bien écrit la main sur le cœur. Je dois en effet à l’article 84 d’avoir enfin compris le point commun entre l’humour et la mise en isolement : on peut tout dire sur l’isolement, mais pas avec tout le monde ! Car les Tartuffe de toutes écoles font légion en la matière. « Moi môssieur, je ne pratique pas l’isolement  ! – Mes félicitations, collègue, et que faites-vous donc  ?  – De l’éducation thérapeutique en consultation ambulatoire. – Vous voulez dire de l’éducation thérapeutique exclusive ? – En fait, non, exclusivement de l’éducation thérapeutique…  ». Quant aux petits Pinel – les anciens comme les nouveaux – brisant les chaînes de leurs patients, on aimerait qu’ils reconnaissent de temps en temps que le « sale boulot » se fait ailleurs, parfois aux portes de leur service. Et aucune raison non plus d’oublier les chantres de la bonne pratique, de la bonne écoute, du bon traitement, etc., dont on ne comprend toujours pas pourquoi dans leur service les patients sont isolés plus souvent et plus longtemps qu’ailleurs. Je ferme la parenthèse, avant qu’elle ne se referme sur moi.)

A contrôler une décision de derniers recours, il était inévitable que l’ordre judiciaire – par la voix de son instance supérieure – exige du droit le moyen de vérifier à tout moment qu’il s’agit effectivement d’un dernier recours. En termes de principes, peu importe qu’il s’agisse d’un contrôle toutes les n heures ou les n jours : si une mesure de dernier recours se poursuit, le juge devra périodiquement contrôler que les conditions du dernier recours sont juridiquement vérifiables et toujours constituées.
Le parallélisme formel entre privation judiciaire de liberté et isolement pour motif psychiatrique devient ici caduc. Le droit limite et encadre la durée des gardes à vue ou des peines privatives, car il y a toujours un après. Le gardé à vue sort soit libre, soit détenu. L’emprisonné finit par sortir de prison. Il est mis fin à ce dernier recours que sont la garde à vue ou la prison sur la base d’un texte de loi. Or si la loi peut et doit contrôler la mesure d’isolement, il n’existe et n’existera jamais aucun texte de loi qui permette de définir a priori le temps pendant lequel un patient devra rester isolé. L’isolement est toujours une peine pour le patient, et l’isolement est toujours une privation de liberté ; mais l’isolement ne sera jamais une peine privative de liberté au sens du code pénal.

On ajoutera que la peine privative de liberté est indépendante de l’état personnel du prévenu ou du condamné lorsqu’elle arrive à péremption. La situation est diamétralement opposée pour l’isolement psychiatrique. Car la levée de l’isolement est déterminée par l’état actuel du patient. Or, un patient isolé en dernier recours peut, pendant son isolement, se présenter apaisé par moment, apparemment départi de l’agitation et de l’agressivité qui ont motivé cet isolement ; puis s’agiter de nouveau, rattrapé par ses démons. L’isoler sans le sédater serait inhumain. La sédation nécessite aussi un délai d’action. Trop le sédater serait abusif. Autant il est simple de constater à un instant précis si un patient s’agite ou menace, autant il est difficile d’affirmer la conduite qui sera la sienne une heure plus tard. Prenons le risque de passer pour un contempteur de l’isolement : la science de l’isolement n’est pas une science exacte. Et son corollaire est le suivant : à lever l’isolement sans risque, on risque de ne plus lever d’isolement.

En faisant évoluer nos pratiques – psychiatres, infirmiers, assistantes sociales, psychologues – nous avons collectivement fait diminuer le nombre de lits en psychiatrie. Et nous pouvons en être fiers, car il s’agit d’un des piliers fondateurs du secteur, que de permettre au patient de vivre chez lui dans la cité.

La loi reconnaît d’ailleurs elle aussi qu’un temps d’observation clinique est utile pour apprécier les modalités de privation de liberté pour motif psychiatrique. Le psychiatre hospitalier dispose d’un temps légal pour apprécier la validité du consentement de son patient. Puisqu’il s’agit d’une décision grave, la loi lui consacre un temps significatif par deux certificats successifs : insistons ici sur ce délai de 72 heures laissé aux cliniciens pour décider des modalités sous lesquelles se poursuivront les soins sans consentement. La loi prescrit un délai de 72 heures avant de décider des modalités de poursuite éventuelle d’une privation de liberté pour motif psychiatrique.

Nous avons tenté de soutenir au SPH la dimension thérapeutique de l’isolement. J’ai initialement exprimé une interrogation minoritaire sur ce seul aspect sémantique. J’ai admiré ensuite l’énergie et la rigueur intellectuelle avec lesquelles Michel DAVID a porté pour nous tous le combat plus général du cadre légal, clinique et déontologique de l’isolement.
Mais je me demande par ailleurs si nous n’avons pas collectivement pêché par optimisme en affichant notre volonté thérapeutique sur cette question. Certes, de nombreux lobbies – tous bien intentionnés – nous poussaient à défendre ce qui fait notre cœur de métier : soigner, apaiser, accompagner.

Qu’il me soit donc permis de revenir sur certains aspects de formation réactionnelle qui sont les nôtres quand nous affirmons, en notre âme sincère de médecins, juste vouloir le bien du patient que nous isolons.

Bien sûr que je protège mon patient halluciné qui cherche à s’arracher les yeux. Bien sûr que je protège cette jeune patiente maniaque prête à tout avec le premier venu. Mais serais-je le seul à avoir peur de ce patient menaçant, admis avec violence, et qui vient de dégonder la porte du service ? Ou de cet autre, défoncé à son xième joint de la journée, malgré la vigilance de tous, et qui veut expliquer à une des deux infirmières présentes en service, en la saisissant par les cheveux, pourquoi elle a tort de lui dire que c’est l’heure des traitements, alors qu’il est amour, qu’il se sent si fort et tellement peu malade ? Ou le seul à se demander par quel moyen éviter que ce patient instable, qui exaspère tous les autres en les harcelant de demandes, en rentrant dans leur chambre, en subtilisant leurs cigarettes et leurs écouteurs, par quel moyen d’éviter que ce patient ne se fasse frapper une nouvelle fois par cet autre patient exaspéré, lui-même schizophrène certes mais aussi légèrement dyssocial, sans porter atteinte à leur liberté respective d’aller et venir ?

Évidemment, tous nos patients ne sont pas indélicats. Bien sûr, nous avons raison de répéter que les malades mentaux sont plus souvent victimes que le reste de la population, et plus souvent victimes qu’auteurs de violences. Mais dire « mon patient est violent » ce n’est pas nier sa part d’humanité et sa place de patient. Est-il permis de rappeler que, sous les vocables pudiques de « troubles des conduites » ou « troubles psycho-comportementaux », il arrive à certains de nos patients d’être agressifs et violents ? Que toutes les violences en service ne relèvent pas de l’adressage automatique en UMD ? Qu’un service d’hospitalisation complète de secteur concentre à ce moment précis non pas les milliers de patients du secteur, mais ceux qui sont les plus malades parmi ces milliers de patients ? Evidence que la loi elle-même consacre, puisque le représentant de l’Etat confie à nos bons soins des citoyens-patients qui portent atteinte à la sûreté des personnes ou, de façon grave, à l’ordre public. Et ces fameux « SDRE » sont en général plusieurs au même moment dans la même unité. Qu’il soit permis de rappeler ici qu’en général un équipage de police ou de pompiers a été nécessaire pour accompagner le patient jusqu’à son établissement d’accueil.

Donc, oui nous isolons le patient pour son bien – je veux dire pour sa sécurité. Mais nous le faisons souvent aussi pour des raisons de sûreté  : pour la sûreté des patients et des soignants se trouvant dans le service. Et agir par sûreté ne nous transforment pas en fliciatres.

Récapitulons : l’isolement est une décision de dernier recours, l’isolement n’est pas une science exacte et l’isolement participe de la sûreté des personnes. Donc tous les moyens ont normalement été épuisés avant ce dernier recours, et ils seront de nouveau disponibles et activés après la levée de l’isolement. Tous les moyens ?

Inversons la charge de la preuve. Ou plutôt, que chacun en prenne sa part : les soignants (c’est nous), mais aussi l’Etat-employeur (c’est nous tous). La question est aussi celle-là : l’Etat assuret-il la sûreté de ses soignants en psychiatrie ?

En faisant évoluer nos pratiques – psychiatres, infirmiers, assistantes sociales, psychologues – nous avons collectivement fait diminuer le nombre de lits en psychiatrie. Et nous pouvons en être fiers, car il s’agit d’un des piliers fondateurs du secteur, que de permettre au patient de vivre chez lui dans la cité. Or, cette diminution des lits a eu des effets en termes de sûreté : les patients les plus difficiles, les plus agités et partant, les plus insécures, se retrouvent mathématiquement concentrés dans les unités. En outre, le risque de violence a augmenté indépendamment de la psychiatrie, du fait des évolutions sociétales (incivilité, cannabis, réseaux sociaux en guise de liberté, bashing en guise de fraternité, tout-à-l’ego en guise d’égalité, etc.). Mais le risque de violence en service a aussi augmenté du fait … des propres performances de la psychiatrie !

Quels seront les effets à moyens termes d’un article 84 qui assimile la décision d’isolement à une peine privative de liberté, et qui cantonne les services de soins en avant-poste du greffe  ? L’érosion.

Il deviendra compliqué de replacer en isolement le patient qui s’est déjà vu signifier qu’il en sortait par décision de justice. Il pourra d’ailleurs se réclamer de son bon droit et de la justice. On imagine le dialogue… Le paradoxe peine privative-décision clinique fera retour sur la scène du soin. Qui peut penser que la tension s’en trouvera apaisée avec le même nombre d’infirmiers par patient aujourd’hui que 20 ans plus tôt ?

Le patient indélicat pourra ainsi jouir librement de son aliénation. Entre le retour en isolement, la sortie sèche et le passage à l’acte, le hasard fera son choix. Entre le risque de l’infamie, le risque de se prendre un coup et l’idée que finalement le patient n’était pas si dangereux, puisque la justice en a jugé ainsi… les portes de l’asile s’ouvriront. La conséquence du passage à l’acte mérite d’être soulignée, car le malheureux patient violent jouira alors pleinement de sa citoyenneté retrouvée. L’avocat chargé de le défendre pourra toujours tenter de plaider la responsabilité du JLD qui l’a libéré de ses chaînes. La cour appréciera, selon la formule consacrée.

Tout espoir citoyen n’est pas perdu, car l’irresponsabilité pénale fera sa propre mue, pour empowermenter encore un peu plus le patient libéré de ses chaînes vers sa pleine conscience citoyenne : le risque diminuera de voir le méchant revenir en service avec les gentils, car il augmentera sa « chance » de se retrouver derrière les barreaux.

Les patients indélicats ne seront plus en services. L’isolement s’éteindra. Les indicateurs scintilleront. Aujourd’hui et demain, la psychiatrie lavera plus blanc.

L’auteur déclare des liens d’intérêts :
En tant que trésorier du SPH, il confesse agir avec son syndicat pour la défense de la psychiatrie de service public.
En tant que praticien, il prône une diminution de la durée et de la fréquence de l’isolement et de la contention, avec des témoins pour sa défense.

Pierre-François GODET, Psychiatre de service public, Trésorier du SPH

Article paru dans la revue “Le Syndical des Psychiatres des Hôpitaux” / SPH n°20