La mission de conseil de experte-comptable lors de l’installation en libéral du jeune médecin généraliste

Introduction

La stratégie « Ma Santé 2022 » annoncée en septembre 2018 par le Président de la République, Emmanuel Macron et par la Ministre des Solidarités et de la Santé, Agnès Buzyn a pour but de proposer une vision d’ensemble et des réponses globales aux défis auxquels est actuellement confronté le système de santé français.

Après un peu plus d’un an de mise en oeuvre de ce projet, plusieurs outils ont été mis en place pour renforcer l’accès aux soins. En effet, la loi n°2019-774 du 24 juillet 2019 relative à l’organisation et à la transformation du système de santé a, entre autres, pour but de refondre en profondeur les études de santé avec la suppression du Numerus Clausus et cela, dès la rentrée 2020.

Cette stratégie « Ma Santé 2022 » a également pour but de renforcer et structurer les soins de ville autour des Communauté Professionnelle Territoriale de Santé (CPTS) avec la signature de deux accords conventionnels en juin 2019. L’objectif est d’ouvrir 1 000 CPTS et aussi de créer 5 000 postes d’ici 2022 d’assistants médicaux et de recruter, à ce même horizon, 400 médecins généralistes dans les territoires prioritaires.

Par ailleurs, le Pacte de refondation des urgences annoncé le 9 septembre 2019 s’inscrit dans la continuité de cette stratégie afin, de renforcer la structuration de l’offre de proximité pour répondre à la demande de soins et au phénomène de désertification médicale.

En outre, un des desseins du gouvernement avec ce plan est de permettre une meilleure organisation des professionnels de santé. Cela se traduit, notamment, par la volonté de favoriser le regroupement des professionnels médicaux. En effet, le partage du temps de travail, des tâches administratives, des différents frais du cabinet et autres permettent d’améliorer leur qualité de vie en conciliant vie professionnelle et vie privée. Cette volonté est également celle des jeunes professionnels de santé puisqu’ils ont de nouvelles aspirations par rapport à leurs prédécesseurs. Selon une étude de la DREES, 82 % des internes et remplaçants considèrent la question des horaires et du rythme de travail comme ayant une importance significative pour leur choix du mode d’exercice. Par ailleurs, le développement du métier d’assistant médical a pour vocation de mieux répartir les tâches puisque ce poste pourra assurer des tâches administratives ainsi que de petits actes de soins. De ce fait, cela permettra de dégager du temps aux médecins pour soigner leur patient.

Malgré les différentes mesures incitatives mises en place par le gouvernement pour lutter contre le phénomène de désertification médicale, un autre problème se pose : celui du cursus universitaire. En effet, tout au long de son parcours universitaire, l’interne n’est pas ou peu sensibilisé aux notions de gestion, de comptabilité, d’installation. Et l’exercice en libéral n’est pas favorisé puisque les stages sont souvent réalisés en milieu hospitalier.

Toutes ces évolutions sociétales (souhaits de la nouvelle génération, exercice en groupe, aides incitatives, …) modifient le mode d’accompagnement qui doit être adressé aux professionnels de santé. En outre, les problématiques liées à l’installation sont multiples comme par exemple le choix du mode d’exercice, le choix du secteur conventionné ou encore le choix du local ou du lieu d’installation.

Tous ces points ne sont pas à négliger et doivent être abordés avec réflexion et clairvoyance par le professionnel médical. Cependant, comme il s’agit d’éléments nécessitant certaines compétences techniques, il est important que le jeune médecin fasse appel à un sachant pour l’aiguiller correctement.

C’est pourquoi, l’expert-comptable doit devenir le réfèrent de confiance du professionnel médical pour ces problématiques mais aussi pour toutes les autres qu’il pourrait ensuite rencontrer. Pour y parvenir, il est important de sensibiliser les internes et jeunes médecins sur la nécessité de se faire accompagner dès le début du projet par un expert-comptable. Il est indispensable de faire comprendre à ces professionnels médicaux que chaque profil est spécifique et nécessite une attention particulière.

Par conséquent, les options effectuées par certains et constatées lors de remplacements, par exemple, ne seront pas adaptées à d’autres. Ce faisant, il est nécessaire que l’expert-comptable se rende compte que la clientèle médicale est un atout non négligeable pour un cabinet d’expertise comptable.

En effet, puisqu’il s’agit de clients fidèles qui n’hésitent pas, lorsqu’ils sont satisfaits, à véhiculer la bonne image du cabinet auprès de leurs confrères. L’expert-comptable doit donc devenir l’interlocuteur privilégié et de confiance du professionnel médical.

Dans la conjoncture actuelle du marché de l’expertise-comptable, il est nécessaire que les professionnels du chiffre se renouvellent et proposent d’autres services à leurs clients. La clientèle de professionnels médicaux est très demandeuse de missions complémentaires à forte valeur ajoutée (installation, transmission, gestion de patrimoine, optimisation fiscale et sociale, …). C’est pourquoi il est important de posséder les connaissances nécessaires les concernant, d’avoir au sein du cabinet une organisation adéquate pour assurer leur suivi et leur dispenser les meilleurs conseils. Et pour se faire, il peut être judicieux de commencer à sensibiliser ces professionnels dès l’internat avec, par exemple, des interventions auprès des facultés ou encore des associations d’internes.

Ce mémoire a pour objectif, tout d’abord, de sensibiliser l’expert-comptable sur le besoin d’accompagnement précoce des internes et des jeunes médecins diplômés et sur l’enjeu que peut constituer cette mission pour développer son activité dans le but d’obtenir un avantage concurrentiel par rapport aux autres cabinets d’expertise comptable. Ensuite, il a pour but d’obtenir et d’appréhender plus facilement l’entretien prospect d’un client médecin souhaitant s’installer. Et enfin, il a pour objectif d’aider l’expert-comptable à accompagner de façon efficiente le jeune médecin diplômé afin de lui délivrer les conseils nécessaires concernant la problématique de son installation avec la proposition d’une approche méthodologique et d’outils d’aide à la réalisation de cette mission. Il s’inscrit dans la démarche mise en avant par le 74ème congrès de l’Ordre des experts-comptables qui s’est déroulé en 2019 et au cours duquel la thématique « l’expert-comptable au coeur des flux » était le point d’orgue. En effet, il est nécessaire que l’expert-comptable s’adapte à son environnement et ait la capacité de proposer une nouvelle offre de services à ses clients et prospects et de développer de nouveaux marchés.

Afin de répondre aux objectifs précédemment énumérés, le plan du mémoire proposé s’articule en trois parties.

La première partie dresse un état des lieux de la profession médicale en France et permet ainsi de démontrer le besoin d’accompagnement qu’a cette profession. Elle donne également un aperçu des nouvelles réglementations qui touchent cette profession. Enfin, cette partie expose les spécificités entourant le statut d’interne et la réticence à l’installation en libéral dont ils font preuve actuellement avec une certaine volonté de vouloir rester remplaçant.

La seconde partie analyse en profondeur les principales composantes de l’environnement juridique, fiscal et social entourant le jeune médecin diplômé. Pour ce faire, elle aborde les spécificités que peut rencontrer l’expert-comptable dans l’exercice de sa mission avec notamment le choix du mode d’exercice, le choix du secteur conventionné ou encore les aides et exonérations fiscales mises en place par les pouvoirs publics pour lutter contre le phénomène de désertification médicale. Cette partie est loin d’être uniquement descriptive puisqu’elle permet de constituer une trame à suivre pour mener à bien l’entretien prospect.

Enfin, la troisième partie, quant à elle, a pour ambition de proposer une approche méthodologique avec la mise en place d’outils opérationnels dédiés à la réalisation de la mission d’accompagnement à l’installation du médecin et ainsi permettre de lui délivrer les conseils les plus efficients en fonction de ses attentes. L’exemple d’une spécialiste en gynécologie sera pris pour illustrer, sous forme d’un guide pratique, l’utilisation des divers outils.

Afin de rendre ce mémoire le plus fonctionnel possible, il est complété par des annexes proposant des outils opérationnels prêts à l’emploi (sous forme de guide pratique, questionnaires, arbre de décision, tableaux synthétiques, modèles types (lettre de mission, compte rendu de mission) et également de diaporamas).

Première partie

L’installation du jeune médecin libéral diplômé : état des lieux d’une profession à enjeux pour l’expert-comptable
Nombreux sont les cabinets d’expertise comptable qui traitent de façon linéaire les dossiers des médecins (réceptions des pièces comptables, mise à jour du dossier une à deux fois par an avec peu d’échanges au cours de l’année) alors que la profession est demandeuse de plus d’accompagnement, de plus de conseil. Mais pour pouvoir remplir correctement ce rôle, il est important pour l’expert-comptable, en tant qu’interlocuteur privilégié, d’appréhender en profondeur les modifications liées à l’environnement réglementaire de ces professionnels. Il est également primordial de mieux cerner le statut d’interne en médecine qui est un statut encore bien méconnu du plus grand nombre.

Analyse de l’environnement de la profession de médecin
Ce premier chapitre expose les particularités de l’environnement des professionnels médicaux et met en avant les freins liés à l’installation en libéral rencontrés par ces derniers.

La profession en quelques chiffres clés
L’analyse des profils des internes en médecine et des médecins en France ainsi que leur répartition sur le territoire français
En 2019, 8 308 étudiants (dont 271 étudiants européens) ont effectué leur choix de spécialité médicale ainsi que leur affectation régionale. Il en ressort que les spécialités les plus prisées sont : la chirurgie plastique, l’ophtalmologie, les maladies infectieuses, la dermatologie, la néphrologie et les spécialités cardiovasculaires.

Concernant les subdivisions universitaires, il s’agit de : Nantes, Lyon, Montpellier, Rennes, Grenoble et Paris.

Il est important de rappeler qu’au 1er janvier 2018, le territoire français recense un total de 296 755 médecins inscrits au tableau de l’Ordre des médecins. Cela représente 2 % de plus qu’en 2017. L’âge moyen des médecins en activité régulière est d’environ 51 ans, ce qui démontre qu’il s’agit d’une profession assez vieillissante.

On constate également une féminisation de plus en plus accrue de la profession puisque les femmes représentent, en 2018, 47 % des effectifs des médecins en activité régulière.

La répartition des médecins sur le territoire français est assez inégale, ce qui permet de mettre en lumière les problématiques d’accès aux soins rencontrées dans certaines régions.

Au cours de l’année 2018, 8 733 médecins se sont inscrits pour la première fois au tableau de l’Ordre des médecins, soit une augmentation de 7.84 % par rapport à 2017.

Cependant, uniquement 8 048 d’entre eux ont une activité régulière. Leur répartition au niveau territorial est également assez inégale et suit fortement celle de la répartition nationale.

Les impacts du phénomène de désertification médicale
Le phénomène de désertification médicale entraîne un accroissement du recours au cumul emploi-retraite. En effet, la profession médicale est une profession vieillissante puisque 41 % des médecins inscrits à l’Ordre ont plus de 60 ans mais cela est nécessaire pour permettre de renforcer l’offre de soins dans les zones déficitaires. En 2018, les retraités ayant conservé une activité représentent 5.9 % de l’activité générale.

Ce phénomène a également pour conséquence d’engorger le service des Urgences des hôpitaux. Puisqu’aujourd’hui, ce service n’a plus pour seule vocation de soigner les cas les plus préoccupants. C’est ce constat qui a entraîné la mise en place du Pacte de refondation des urgences en décembre 2019.

Enfin, environ 2/3 des français indiquent avoir déjà renoncé aux soins car les délais d’attente étaient trop longs. Il y a donc une véritable nécessité d’enrayer ce phénomène.

Les principaux facteurs déterminant le lieu d’installation des médecins
Pour les internes et remplaçants, le territoire et la proximité familiale sont des déterminants majeurs pour l’installation. En effet, respectivement 62 % et 57 % d’entre eux jugent que la qualité des services publics est incontournable dans leur prise de décision concernant le choix d’un territoire où s’installer.

Figure 1 : Densités départementales en activité régulière (source : Atlas de la démographie médicale, 2018)

Figure 2 : Nouveaux inscrits en activité régulière (source : Atlas de la démographie médicale, 2018)

En second, vient la proximité familiale pour respectivement 61 % et 60 % d’entre eux.

Concernant les médecins déjà installés, la priorité est la qualité des services publics suivie par les équipements culturels et sportifs devant les transports.

En outre, 86 % des internes ayant un conjoint indiquent que ce dernier a une influence sur le projet d’installation.

Enfin, 59 % des internes et 43 % des remplaçants craignent un échec économique. De ce fait, les aides financières octroyées lors de l’installation sont perçues par 48 % des internes et 47 % des remplaçants comme peu ou partiellement déterminantes. Ce constat démontre donc que les solutions qui doivent être apportées aux problèmes de démographie médicale ne reposent pas uniquement sur un critère financier.

Les perspectives d’évolution de l’exercice de la profession de médecin libéral par la nouvelle génération
Force est de constater que la nouvelle génération d’internes et de médecins recherche un plus grand équilibre entre vie privée et vie professionnelle. En effet, pour 82 % des internes et 87 % des remplaçants les horaires et le rythme de travail ont un impact sur le choix du lieu et du mode d’installation. Seulement 46 % des médecins installés sont du même avis. Cette nouvelle aspiration est même nouvellement introduite (2018) dans le code de déontologie médicale, à l’article 10 : « le médecin s’efforce de maintenir un équilibre entre ses activité professionnelles et sa vie privée ».

Outre la volonté de maintenir cet équilibre, la nouvelle génération ne souhaite plus forcément s’installer en libéral. En effet, d’après l’enquête du CNOM, 75 % des internes interrogés envisagent d’exercer en libéral contre 19 % en activité salariée. Cependant, dans les faits, seuls 12 % des nouveaux inscrits à l’Ordre en 2018 exercent en libéral contre 62 % en activité salariée.

En 2018, 62 % des médecins nouvellement inscrits sont salariés, 23 % sont remplaçants et 12 % seulement exercent en libéral.

Figure 3 : Mode d’exercice des nouveaux inscrits (source : Atlas de la démographie médicale, 2018)

L’exercice en libéral ne semble donc pas avoir le vent en poupe auprès de la nouvelle génération de médecins.

Les évolutions réglementaires qui impactent la profession médicale
La nouvelle réglementation concernant les  Organismes de Gestion Agréée (OGA)
La réforme des OGA et des viseurs fiscaux, instaurée par la loi de finances rectificative de 2015 et le décret du 11 octobre 2016, touche toutes les professions libérales adhérentes d’un OGA.

Suite à cette réforme, l’OGA doit réaliser un EPS de chacun de ses adhérents dans le but de vérifier que les déclarations fiscales sont correctement établies. En plus de l’ECCV qui est réalisé systématiquement sur chaque adhérent, l’EPS doit être réalisé au moins une fois tous les 6 ans lorsque les comptes de l’adhérent sont tenus ou présentés par un professionnel de l’expertise comptable. A défaut, l’EPS doit être réalisé au moins tous les 3 ans.

La finalité de l’EPS est la délivrance d’un compte rendu de mission soit positif soit négatif. Il est également possible que l’OGA demande l’établissement d’une déclaration rectificative si, par exemple, aux vues des contrôles effectués, une dépense n’était pas réellement déductible.

Ce nouveau contrôle, proche d’un contrôle fiscal, nécessite donc de bien sensibiliser le jeune médecin et/ou l’interne sur la nécessité de bien conserver tous ses justificatifs à l’appui de sa comptabilité.

Bon à savoir : Les documents comptables transmis à l’OGA ne sont pas accessibles par l’administration fiscale même en cas de contrôle qualité. En revanche, l’OGA doit les conserver au moins 3 ans pour prouver la bonne réalisation de l’EPS.

Les principales conclusions du Ségur de la santé
La crise épidémique du COVID-19 a mis à mal le système de santé français et ses soignants. À la suite de ce constat, le gouvernement a décidé « qu’à l’issue de cette crise, un plan massif d’investissement et de revalorisation de l’ensemble des carrières sera construit pour notre hôpital ».

Le Ségur de la santé a donc été lancé du 25 mai au 10 juillet 2020 avec la signature des accords le 13 juillet 2020.

Les principales conclusions de ce Ségur sont :

• La réalisation de 15 000 recrutements au sein de l’hôpital public ; Le déblocage de 27.2 milliards d’euros pour revaloriser les métiers des établissements de santé et des EHPAD ainsi que pour améliorer le système de santé ;
• Accélérer la sortie de la tarification à l’acte et privilégier la qualité des soins ;
• Augmenter la capacité d’accueil des hôpitaux (ouverture de 4 000 lits à la demande) ;
• Accentuer la formation de plus de soignants dans les filières paramédicales pour une meilleure prise en charges des patients ;
• Combattre les inégalités de santé et donner aux territoires les investissements nécessaires pour leurs permettre d’améliore l’accès aux soins.

La nouvelle réglementation en matière de retraite
A la suite de la crise sanitaire liée au COVID-19, la réforme des retraites a été repoussée par le premier ministre, Jean Castex, d’ici à 2021. Il est toutefois important de souligner le caractère structurel de cette réforme qui, malgré la controverse qu’elle suscite, est nécessaire à notre système actuel de retraite par répartition.

Les nouveaux modes de rémunérations (NMR)
Le développement de l’exercice en groupe a été favorisé et incité en 2008 avec la mise en place d’une expérimentation des NMR votée dans la loi de financement de la Sécurité Sociale (LFSS). Les professionnels des maisons et/ou pôle de santé avaient besoin d’un autre moyen de financement que celui du paiement à l’acte pour rémunérer les dispensations qui font le principe même de ces structures (coordination des soins, éducation thérapeutique, etc.).

Pour pouvoir bénéficier de ces NMR, il est nécessaire que les maisons de santé constituées en SISA et les centres de santé, favorisent l’accès aux soins, incitent au travail en équipe et favorisent également le développement des systèmes d’information.

Ces NMR sont attribués à l’ensemble de l’équipe de soins. Ils prennent la forme d’une somme forfaitaire allouée à l’équipe de soins pour la coordination des soins sans imposer de modalités concernant l’utilisation. Une autre somme est également allouée et est calculée en partie sur le nombre de patients inscrits dans la structure.

Concernant la rémunération annuelle, elle dépend de l’atteinte des résultats pour l’ensemble des engagements. Cette rémunération comprend une rémunération de base (liée à la réalisation des résultats pour les engagements socles) et une rémunération supplémentaire (liée à la réalisation des résultats pour les engagements optionnels). Chaque niveau de rémunération comporte une partie fixe et une partie variable (en fonction des patients).

Les modifications apportées par la convention nationale approuvée par l’arrêté du 20/10/2016
La dernière convention nationale signée le 26 août 2016 et approuvée par l’arrêté du 20 octobre 2016 a apporté quelques modifications concernant le contrat d’accès aux soins.

En effet, deux nouvelles options font leur apparition pour les médecins conventionnés secteur 2, à savoir : l’OPTAM et l’OPTAM-CO. Ces options permettent d’obtenir un complément de rémunération spécifique accordée par l’assurance maladie et non plus un allègement des cotisations sociales.

A travers cela, cette convention a pour volonté d’inciter les médecins à ne plus pratiquer de dépassements d’honoraires et ainsi renforcer l’accès aux soins des patients n’ayant pas les capacités financières pour faire appel à ces professionnels.

Outre ces options, cette convention veut également développer l’installation dans les zones déficitaires en offre de soins avec la mise en place de mesures organisationnelles et incitatives telles que le CAIM dans les zones sous-dotées avec la mise en place d’une aide forfaitaire versée au moment de l’installation. Ou encore, le CSTM ayant pour but d’inciter les médecins n'exerçant pas dans une zone déficitaire en soins à consacrer une partie de leur activité pour aider des confrères exerçant en zone déficitaire.

Depuis octobre 2016, d’autres avenants sont venus enrichir cette convention tel que l’avenant n°4 signé le 20 décembre 2017 et publié le 10 mars 2018 au JORF qui fixe les conditions d’obtention d’une ROSP spécifique pour les médecins endocrinologues, diabétologues et nutritionnistes. En outre, l’avenant n°5 signé le 13 mars 2018 et publié le 15 juin 2018 au JORF a élargi le champ de la prise en charges par l’Assurance Maladie des AF et des cotisations maladie pour les médecins conventionnés secteur 1. En effet, à la suite de l’augmentation de la CSG votée par la loi de financement de la Sécurité Sociale en 2018, une compensation par la réduction du montant des cotisations maladie et AF a été instaurée. L’avenant n° 6 signé le 14 juin 2018 a pour objectif d’accélérer le déploiement de la télémédecine sur le territoire. Mais aussi d’autres évolutions telles que des aménagements au calcul de la ROSP, des modifications sur les contrats incitatifs pour l’installation en zones déficitaires ainsi qu’un assouplissement de la gestion des contrats OPTAM et OPTAM-CO pour les médecins récemment installés. Enfin, l’avenant n°7 signé le 20 juin 2019 vient préciser la nature du nouveau poste d’assistant médical développé pour les CPTS.

Les freins rencontrés par les internes en médecine et les jeunes médecins diplômés lors de la réalisation de leur projet d’installation
Le manque de formation et d’accompagnement des internes en médecine concernant les démarches à réaliser pour leur installation
Tout au long de son cursus universitaire, l’interne n’est pas ou peu sensibilisé aux notions de gestion, de comptabilité, d’installation puisque cela n’est pas obligatoire. Des journées de formation sur ces thèmes sont réalisées en fonction du bon vouloir des différentes facultés de médecine du territoire français et des associations d’internes.

D’après une enquête réalisée par l’ISNAR-IMG en 2013, environ 40 % des répondants n’ont eu aucune formation en 9 ans d’étude sur des notions de création d’un cabinet, 34 % sur des notions de gestion d’un cabinet et 31 % sur la fiscalité du médecin. Seulement, 11 % d’entre eux ont eu plus d’une journée de formation en 9 ans d’étude sur des notions de création d’un cabinet et sur sa gestion. Et environ 14 % ont eu plus d’une journée de formation sur la fiscalité du médecin.

Ces statistiques sont assez représentatives du manque d’accompagnement dont bénéficient les internes en médecine concernant les démarches à réaliser pour leur installation.

Afin d’appuyer les résultats de l’enquête de l’ISNAR-IMG et également de mieux comprendre les problématiques rencontrées par les internes et médecins lors de la réalisation de leur projet d’installation, une enquête a été réalisée. Les résultats de cette enquête rejoignent ceux de l’enquête de l’ISNAR-IMG puisque 85 % des interrogés indiquent ne pas avoir été suffisamment informés sur les modalités liées à leur installation lors de leur internat. En outre, cela est renforcé par l’interview de Matthieu D’Herbomez, interne en dernière année de médecine générale à la faculté de Lille, qui explique que c’est lors de la réalisation de remplacements que les internes appréhendent enfin le monde libéral et non pas lors de leur cursus.

Les principaux coûts liés à l’exercice de la médecine en libéral
Outre les problèmes de formation, l’appréhension du risque économique est également un frein important rencontré par les internes en médecine et les jeunes médecins diplômés. En effet, 43 % et 59 % des internes et remplaçants craignent un risque de défaillance économique. Suite à cette crainte ressentie par ces professionnels, il convient d’exposer, de façon non exhaustive, les principaux postes de dépenses qu’il est nécessaire d’appréhender lorsque l’on décide d’exercer la médecine en libéral. L’une des dépenses principales est liée au local.

Le local
Le choix du local est un élément déterminant puisqu’il est indispensable à l’exercice de l’activité du médecin. Dans le cas d’une reprise de patientèle, par exemple, le professionnel médical n’aura pas vraiment le choix du local car il devra reprendre celui de son prédécesseur. En outre, dans ce cas de figure, il est préférable de garder le dit local puisque cela permettra de conserver un maximum de la clientèle du confrère.

Deux choix s’offrent au médecin concernant le local, soit de le louer soit de l’acheter. Dans le cas d’une location, on peut se trouver en présence de 3 types de baux :

• Le bail professionnel : la durée de ce type de bail ne peut être inférieure à 6 ans. Le locataire peut donner congé à tout moment, en respectant un préavis de 6 mois. Le propriétaire, lui, ne peut donner congé au locataire qu’au moment de la fin du bail, en respectant le même délai de préavis.
• Le bail mixte : lorsque le bien loué est à usage d’habitation et à usage professionnel également. Ces deux types de baux peuvent être résiliés à tout moment par le locataire.
• Le bail commercial : depuis 2008, dès lors que le local est affecté à un usage exclusivement professionnel, il est possible de recourir à un bail commercial. Il est plus protecteur pour le locataire puisqu’il lui confère un droit au renouvellement et à défaut, une indemnité d’éviction (sous conditions).

Cependant, il est moins souple en matière de résiliation car il est signé pour 9 ans minimum et le locataire n’a qu’une faculté de résiliation triennale.

Il convient de prendre en compte que, très souvent, un dépôt de garantie est demandé et, bien sûr, des charges courantes sont à prévoir (eau, électricité, gaz, chauffage, entretien, réparation, etc.).

Bon à savoir : Dans un arrêt du 10 mars 2011, la Cour d’Appel de Versailles a considéré qu’une SCM de professionnels libéraux ne pouvait revendiquer le statut des baux professionnels au motif qu’elle ne peut justifier d’une activité lucrative.

Outre le recours à une location, il peut être envisagé de recourir à l’acquisition du local. Cette pratique permet d’éviter de voir son bail résilié par le propriétaire. Cependant, il nécessite d’avoir un apport et cela n’est pas toujours chose facile en début d’activité. De plus, des travaux peuvent être également à envisager et à objectiver dans le coût de l’acquisition du bien.

Figure 5 : Avantages et inconvénients de l’achat

Il est important également de prendre en compte les dépenses de mise en conformité et d’aménagement du local. En effet, les établissements recevant du public (ERP) sont soumis à des obligations en matière de norme de sécurité et de risque d’incendie. Ces établissements sont composés de tous les bâtiments, locaux et enceintes dans lesquels des personnes extérieures sont admises, en plus du personnel. Les cabinets médicaux sont des ERP de 5ème catégorie (local accueillant moins de 100 personnes).

Il est également possible de vérifier si le local est conforme en termes d’accessibilité et de sécurité incendie en réalisant un diagnostic accessibilité handicapés sur le site www.solidarites-sante.gouv.fr. De même, le guide « Les locaux des professions libérales : réussir l’accessibilité » permet d’apporter les réponses à toutes les questions concernant cette thématique de mise aux normes de l’accessibilité.

Les investissements matériels
Le véhicule
Le médecin peut décider d’utiliser soit son véhicule personnel soit d’en acheter un pour son activité professionnelle. Si le professionnel médical utilise son véhicule personnel, il peut décider, au prorata de l’utilisation professionnelle d’opter pour :

• Soit la déduction des frais réels :

Pour que ces dépenses soient admises en déduction, il est nécessaire de conserver les justificatifs des frais payés, de comptabiliser l’ensemble des dépenses et de bien déterminer le coefficient d’utilisation professionnelle du véhicule.

• Soit la déduction des frais forfaitaires (barème kilométrique) : calcul des indemnités kilométriques déductibles avec l’application du barème des BNC (plafonné à 7CV). Des dépenses sont non couvertes par le barème et peuvent donc être déduites en sus. Il s’agit, notamment, des frais de garage et des accessoires distincts (tel qu’un GPS). De plus, si le véhicule est inscrit au registre des immobilisations, il est possible de déduire les intérêts de l’emprunt et les dépenses à caractère imprévisible (telle qu’une réparation suite à un accident par exemple). Il est nécessaire d’être en capacité de justifier par tous moyens, le nombre de kilomètres parcourus à titre professionnel au cours de l’année d’imposition.

L’option entre la déduction des frais réels ou la déduction forfaitaire doit être choisie en début d’année et est globale (c’est-à-dire qu’elle concerne tous les véhicules et cela pour toute l’année).

Le matériel médical
Dans le cas d’un médecin généraliste, ce poste de dépenses restera assez limité.

Cependant, dans le cas d’autres spécialités telles que la radiologie ou encore l’ophtalmologie, des plus gros investissements médicaux sont à prévoir et nécessite un choix entre le recours à l’investissement (soit comptant ou avec un crédit classique) ou au crédit-bail en fonction des besoins et de la trésorerie disponible du professionnel médical.

Ce choix nécessite bien souvent un prévisionnel de trésorerie pour envisager le meilleur scénario possible.

Le matériel informatique
Aujourd’hui, l’investissement dans du matériel informatique n’est pas obligatoire mais plus que recommandé. En effet, l’évolution de l’ère numérique dans le milieu est renforcée par la loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé. Cette loi prévoit, entre autres, l’ouverture automatique du Dossier Médical Partagé (DMP) à l’été 2021 et son alimentation par les professionnels de la santé. Mais cela avait déjà été renforcé avec la télétransmission des feuilles de soins aux caisses d’assurance maladie ainsi que les arrêts maladie.

Il est donc nécessaire pour le professionnel médical de s’équiper à minima d’un ordinateur et des périphériques nécessaires (écran, imprimante, souris, clavier, etc.), d’un logiciel de tenue des dossiers médicaux permettant de réaliser les ordonnances et autres, d’un lecteur de carte Vitale, d’un lecteur de carte bleue et d’un logiciel de télétransmission aux caisses d’assurance maladie.

Il est également nécessaire d’ouvrir une ligne téléphonique et de s’équiper d’un téléphone. Si le médecin a recours à un secrétariat physique, il doit également l’équiper d’un poste de travail (ordinateur, etc.) et envisager d’investir dans un logiciel de gestion des rendez-vous. Il est également préconisé de recourir à une messagerie sécurisée et à un pare-feu et/ou antivirus de qualité au vu de la nature des données que le praticien possède.

Si le professionnel médical rachète le cabinet à un confrère, il risque également de faire l’acquisition de ce type de matériel.  Le mobilier Il convient également d’investir dans un peu de mobilier pour le bureau, la salle d’attente, la salle d’accueil en cas de secrétariat physique.

Cet investissement sera moindre en cas de rachat contrairement à une création ex-nihilo.

Le secrétariat
Il existe plusieurs façons de gérer le secrétariat.
En effet, il est possible d’externaliser cette fonction, de le faire soi-même ou de recourir à l’embauche d’un salarié.

Le recours à un prestataire externe tel qu’un travailleur indépendant peut poser un problème puisqu’il y a toujours la possibilité d’une requalification en contrat de travail. Il incombe donc au médecin de vérifier qu’il n’est pas son seul client et il ne doit pas y avoir de lien de subordination entre eux.

Cette façon de travailler apporte tout de même des avantages tels que :

• Absence de gestion des congés payés et de la maladie ;
• Pas de déclaratif social à réaliser ;
• Plus de souplesse dans la modulation des heures.

Les principaux inconvénients sont :

• L’absence physique d’une personne en cas d’externalisation ;
• Le coût est souvent plus élevé.

Le médecin peut également décider de gérer luimême les rendez-vous mais cela va lui demander du temps et une organisation particulière. Il peut se faire aider de logiciel ou de site de gestion de rendez-vous avec abonnement tel que Doctolib par exemple.

En outre, il est également possible d’embaucher un salarié pour remplir cette fonction. Dans ce cas de figure, un bon nombre de formalités sociales (entretien d’embauche, Déclaration Préalable à l’Embauche (DPAE), établissement d’un contrat de travail, déclarations sociales, etc.) doivent être remplies et peuvent vite décourager le professionnel. S’il décide de recourir à cette méthode, il peut toujours se faire aider par un expert-comptable ayant un service social.

Enfin, l’embauche d’un salarié peut permettre d’envisager la mise en place, par exemple, d’un PEE.

Les autres dépenses
D’autres dépenses sont également à prévoir pour pouvoir exercer de façon sereine son activité médicale. Il s’agit entre autres :

• Des assurances responsabilité civile professionnelle et multirisque du cabinet pour se prémunir contre les vols, incendies, dégâts des eaux, etc. ;
• Les achats de produits et consommables médicaux ;
• Les fournitures de bureau, les petits équipements, l’affranchissement ;
• Les frais de téléphone (mobile et/fixe) et internet ;
• Les différents honoraires (comptables, juridiques, sociaux, etc.) ;
• Les frais de formation ou de congrès ;
• La cotisation ordinale, aux unions professionnelles et éventuellement OGA ;
• Les différentes taxes et impôts (CFE, CFP, CSG déductible, etc.) ;
• Les cotisations sociales obligatoires (URSSAF et retraite) ;
• Les cotisations sociales facultatives (contrat Madelin retraite et/ou prévoyance et/ou PERI) qui doivent être souscrites en plus par le professionnel.

Le rôle d’accompagnement et de conseil de l’expert-comptable
Du fait de son manque de formation et d’accompagnement durant son internat, le professionnel médical n’est pas correctement armé pour appréhender de façon optimale et sereine son installation en libéral. C’est pourquoi le rôle d’accompagnement et de conseil de l’expertcomptable est essentiel et doit débuter dès l’internat de médecine. En effet, dans une seconde enquête réalisée dans le cadre de ce mémoire et à destination des experts-comptables, 80 % des interrogés jugent qu’un accompagnement durant l’internat de médecine serait un avantage certain pour la profession mais aussi pour les futurs médecins libéraux. De même que l’enquête à destination des médecins et internes présentée, 97 % sont favorables à l’intervention d’un expert-comptable lors de leur internat pour dispenser des conseils, sous la forme d’une conférence par exemple.

Il est également essentiel de sensibiliser les internes et jeunes médecins sur la nécessité de se faire accompagner dès le début du projet par un expert-comptable. En effet, dans la seconde enquête réalisée pour ce mémoire, environ 3/4 des experts-comptables estiment qu’une sollicitation tardive de la part du jeune médecin diplômé est un frein à la délivrance d’un conseil optimal. Et environ 2/3 indiquent également que des jeunes médecins libéraux les ont sollicités à une étape de leur installation alors qu’ils avaient déjà effectué des choix cruciaux sans les consulter au préalable. Il est donc important de faire comprendre à ces professionnels médicaux que chaque profil est spécifique et nécessite une attention particulière. Par conséquent, les options effectuées par certains et constatées lors de remplacements, par exemple, ne seront pas adaptées à d’autres.

D’interne à jeune médecin diplômé : Analyse des spécificités du statut d’interne en médecine
Ce second chapitre permet de mieux appréhender le statut d’interne, qui reste un statut mal connu par le plus grand nombre. En effet, pour pouvoir conseiller au mieux le jeune médecin il est impératif d’appréhender son parcours en tant qu’interne et ses spécificités.

Le difficile parcours des études de médecine
Les études de médecine sont décomposées en trois cycles et durent entre 9 et 12 ans.

Numérus clausus et réforme
Le Numerus Clausus avait, jusqu’ici, pour but de sélectionner le nombre d’étudiants à l’entrée des études de médecine. Il avait été mis en place en 1971. Le plan Ma Santé 2022 prévoit de remplacer l’actuel Numerus Clausus par un Numerus Apertus. De ce fait, chaque université aura la faculté de déterminer le nombre de places qu’elle ouvrira en 2ème année et cela en accord avec l’ARS pour pouvoir répondre aux besoins locaux en médecin. Ce plan vise un objectif de +20 % de médecins formés au niveau national.

La première année de médecine aussi appelée la PACES (Première Année Commune aux Etudes de Santé) va également se voir réformer pour devenir le PASS (Parcours d’Accès Spécifique Santé). Chaque faculté devra déterminer une moyenne qui permettra une admission d’office en deuxième année et les non admis, ayant tout de même validé leur année, pourront passer un concours (avec épreuves écrites et orales). Le mode d’évaluation par QCM devrait également être remplacé par un autre mode d’évaluation. Le redoublement sera également impossible mais il sera possible d’accéder à la première année de médecine soit via le « portail santé » soit via une « licence à mineure santé » (pour les étudiants ayant échoué au « portail santé »). Le premier semestre sera composé d’un tronc commun entre toutes les filières de santé et le second semestre d’une pré-filialisation via des Unités d’Enseignement (UE) spécifiques.

Cette réforme sera appliquée à compter de la rentrée scolaire 2020-2021.

La formation initiale
La formation initiale ou tronc commun comprend les deux premiers cycles des études de médecine (de la 1ère à la 6ème année).

En effet, le premier cycle qui comprend les 3 premières années de médecine vise à acquérir les connaissances scientifiques nécessaires à l’exercice de la profession médicale.

Vient ensuite le second cycle qui comprend les 4ème, 5ème et 6ème années de médecine communément appelé l’externat. Lors de cette phase, les externes sont à la fois étudiants et salariés à l’hôpital. Initialement, à compter de la rentrée 2020, les 4èmes années devaient être les derniers à passer les ECN (Epreuves Classantes Nationales) en fin de 6ème année pour entrer en 3ème cycle. Cependant, en raison de la crise du COVID-19, cette réforme a été reportée à la rentrée 2021. Les dernières ECN doivent donc avoir lieu au second semestre 2023 pour la promotion des 4èmes années 2020. Elle s’inscrit dans la continuité de celle concernant la PACES et le Numérus Clausus. Les étudiants seront donc évalués via le contrôle continu et également via la prise en compte du parcours de l’étudiant.

La spécialisation
La spécialisation, autrement appelé l’internat, est le troisième cycle des études de médecine.

Depuis 2017, l’internat de médecine a été réformé en 3 phases (hors médecine générale). Il s’agit de :

• La phase socle (durée 1 an) ;
• La phase d’approfondissement (2 ou 3 ans) : à la fin de cette seconde phase, l’interne doit soutenir sa thèse ;
• La phase de consolidation (1 à 2 ans) : À la fin de cette troisième phase, l’interne passe son DES (Diplôme d’Etudes Spécialisées). La validation de ce DES dépend de la réalisation d’une maquette propre à chacun d’eux.

La durée de l’internat varie en fonction de la spécialité choisie :

• 3 ans pour la médecine générale ;
• 4-5 ans pour les spécialités médicales ;
• 6 ans pour les spécialités chirurgicales.

L’environnement réglementaire du statut d’interne
Les principes de base régissant la fonction d’interne et ses droits

Dispositions générales
Les principes de base régissant la fonction de l’interne en médecine sont définis dans les articles R.6153 et suivants du code de santé publique.

Ces articles précisent notamment que l’interne est un praticien en formation spécialisée. C’est un agent public mais n’est pas titulaire de la fonction publique. Comme expliqué dans la section précédente, l’interne est un étudiant en troisième cycle des études de médecine.

L’internat peut aller de 3 ans à 6 ans en fonction de la spécialité choisie. A la suite de la réforme des études de médecine, l’offre de stage lors de l’internat se diversifie et s’étoffe pour permettre aux étudiants de découvrir tous les modes d’exercice, tous les types de structures (notamment en ambulatoire).

L’interne doit consacrer l’intégralité de son temps à ses activités médicales, odontologiques ou pharmaceutiques et à sa formation. Il reçoit sur son lieu d’affectation, en plus de sa formation universitaire, la formation théorique et pratique nécessaire à l’exercice et à la réalisation de ses fonctions. Il exerce des fonctions de prévention, de diagnostic et de soins, par délégation et sous la responsabilité du praticien dont il relève.  Les internes sont soumis au règlement des établissements ou organismes dans lesquels ils exercent et réalisent leur activité. Ils accomplissent les différentes tâches qui leur sont confiées et participent à la continuité des soins ou à la permanence pharmaceutique.

Ils ne peuvent, sous peine de sanctions disciplinaires, s’absenter de leur lieu de stage qu’au titre des congés prévus et des obligations liées à leur formation théorique et pratique.

Pendant la durée d’un stage, les internes ne peuvent effectuer de remplacements dans la structure dans laquelle il réalise ce dernier.

Quelle que soit la discipline d’internat choisie, tous les internes sont soumis aux mêmes dispositions statutaires et perçoivent la même rémunération.

L’entrée en fonction
Avant de prendre ses fonctions, l’interne doit justifier, par un certificat délivré par un médecin hospitalier, qu’il remplit toutes les conditions d’aptitude physique et mentale pour l’exercice des fonctions hospitalières auxquelles il postule.

Il atteste, par ailleurs, qu’il remplit bien les conditions d’immunisation contre certaines maladies fixées par arrêté du ministre chargé de la santé (vaccination obligatoire et hépatite B notamment).

Les internes relèvent du service de santé au travail de l’entité où ils effectuent leur stage. A défaut, ils relèvent du service de santé au travail de leur CHU d’affectation.

Les principaux droits de l’interne
Le temps de travail
La durée légale du temps de travail de l’interne en médecine est régie par le décret n°2015-225 du 26 février 2015. Elle est fixée à 48 heures hebdomadaires lissées sur trois mois incluant les gardes, les astreintes et la demi-journée de formation universitaire.

L’interne ne peut être mis dans l’obligation de réaliser une garde de plus de vingt-quatre heures consécutives. Chaque garde de nuit est suivie d’un repos de sécurité de onze heures minimums.

Les congés
L’interne a le droit à 30 jours ouvrables. Le samedi est donc décompté. La prise des congés ne peut excéder 24 jours ouvrables en une seule fois. Il bénéficie des mêmes règles en matière de congé maternité, d’adoption ou paternité qu’un salarié classique. Concernant le congé maladie, il lui est garanti le versement, pendant les trois premiers mois de ce congé, de sa rémunération et de la moitié de celle-ci pendant les six mois suivants. Il peut également bénéficier d’un temps partiel thérapeutique sous conditions.

La rémunération
La rémunération de l’interne est encadrée par l’arrêté du 15 juin 2016 relatif aux émoluments, rémunérations ou indemnités des personnels médicaux exerçant leurs fonctions à temps plein ou à temps partiel dans les établissements publics de santé modifié par l’Article 6 de l’arrêté du 12 janvier 2017. Elle est forfaitaire et mensuelle. Le montant varie selon l’ancienneté de l’interne et est fixé par arrêté ministériel.

De plus, le décret du 4 mars 2014 ajoute une prime de responsabilité de 125 euros par mois pour les internes de médecine générale réalisant leur Stage Autonome en Soins Primaires Ambulatoires Supervisé (SASPAS). A cela s’ajoute également une indemnité forfaitaire de transport d’un montant de 130 euros brut par mois pour les internes accomplissant des stages en soins ambulatoires dont le lieu est situé à une distance de plus de quinze kilomètres (entre le CHU duquel ils sont rattachés administrativement et leur domicile).

Enfin, l'indemnisation des gardes est définie par l'arrêté du 20 mai 2016. De même, l'indemnisation des astreintes est définie par l'arrêté du 06 août 2015.

À la suite du Ségur de la santé, une revalorisation des salaires des internes devrait voir le jour d’ici la fin de l’année 2020 pour porter leur rémunération au SMIC horaire notamment. Les gardes doivent également être revalorisées et des mesures visant à assurer un meilleur respect du temps de travail sont également à l’étude. Les avantages sociaux Concernant la couverture sociale, les internes sont affiliés au régime de la sécurité sociale. Le régime général prend donc en charge les remboursements et le versement d’indemnités journalières en cas d’arrêt maladie, grossesse, etc.

En application de l’article 1er du décret n°70-1277 du 2 décembre 1970 concernant la création d’un régime de retraites complémentaires des assurances sociales en faveur des agents non titulaires de l’Etat et des collectivités, ils bénéficient également du régime de retraite géré par l’IRCANTEC.

Enfin, le droit syndical est reconnu aux internes. Ils peuvent créer des organisations syndicales, y adhérer et y exercer des mandats.

Les principales obligations de l’interne Les obligations de service
Les obligations de service sont fixées à dix demi-journées par semaine réparties de la façon suivante :

• 8 demi-journées d’exercice effectif de fonctions dans la structure d’accueil ;
• 2 demi-journées par semaine consacrées à sa formation, dont une de formation universitaire pendant laquelle l’interne est sous la responsabilité du coordonnateur de sa spécialité et une autre de formation personnelle que l’interne utilise de manière autonome pour compléter ses connaissances et compétences.

En outre, l’interne participe au service de gardes et astreintes selon l’organisation existante dans son service d’affectation.

Les obligations fiscales
L’interne ne doit pas oublier que les émoluments qu'il perçoit mensuellement sont à déclarer dans ses revenus chaque année sur sa déclaration d’impôt sur le revenu n°2042. Cela n’est valable que tant qu’il n’exerce pas en libéral.

Dans le cas d’une première déclaration de revenu en son nom propre, l’interne devra recevoir un courrier de l’administration fiscale comprenant toutes les informations nécessaires à la réalisation de la déclaration fiscale en ligne. Il devra, à ce titre, créer son espace particulier sur le site impot.gouv.fr. Si l’interne ne reçoit pas ce courrier, il pourra solliciter l’attribution de son numéro fiscal auprès de son centre des finances publiques. Si l’interne n’est vraiment pas en mesure d’effectuer sa déclaration en ligne, dans ce cas il pourra, la première année, l’effectuer sur papier.

Concernant le prélèvement à la source, effectif depuis janvier 2019, si l’interne n’a jamais perçu de revenu auparavant, son taux de prélèvement à la source sera neutre. Il appartiendra à l’interne, s’il le souhaite, d’aller indiquer ses revenus sur son espace particulier sur le site impot.gouv.fr pour que le taux de prélèvement à la source soit actualisé. Si l’interne ne fait rien jusqu’à sa première déclaration de revenu, il devra à ce moment-là régulariser le montant d’impôt sur le revenu dû à l’administration fiscale. À la suite du dépôt de cette première déclaration, son taux de prélèvement à la source sera actualisé automatiquement.

Le statut d’interne remplaçant : Le commencement de l’activité libérale
En tant qu’étudiant en médecine, l’interne peut être autorisé à exercer la médecine soit à titre de remplaçant d’un médecin, soit comme adjoint d’un médecin en cas d’afflux exceptionnel de population constaté par un arrêté préfectoral.

Quelles sont les conditions à respecter pour effectuer des remplacements ?
Les conditions légales du remplacement sont encadrées par l’article L.4131-2 du Code de la Santé Publique.

L’interne doit avoir suivi et validé la totalité du deuxième cycle des études médicales en France ou être titulaire d’un titre sanctionnant une formation médicale de base équivalente, délivré par un Etat membre de l’Union Européenne ou partie à l’accord sur l’Espace Economique Européen.

Il doit également avoir validé, dans le cadre du troisième cycle des études médicales en France, un nombre de semestres déterminé en fonction de la spécialité suivi et fixé par décret.

Ensuite, pour pouvoir effectuer des remplacements, l’interne doit obtenir une licence de remplacement auprès du Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins. Un interne ne pourra obtenir une licence de remplacement que dans la spécialité correspondant à son DES, et le cas échéant, à son option.

Le médecin remplacé doit également demander l’autorisation au Conseil Départemental de l’Ordre des Médecins s’il peut se faire remplacer par un interne en médecine.

L’interne remplaçant doit exercer en lieu et place du médecin remplacé.

A ce titre, l’interne utilisera donc les documents du médecin remplacé qu’il biffera en indiquant sa qualité de remplaçant ainsi que son nom et prénom.

La licence de remplacement est valable jusqu’au 30 novembre de l’année suivante et est renouvelable jusqu’à 6 ans après la date d’entrée en 3ème cycle. Il est indispensable de faire une demande de renouvellement de la licence de remplacement chaque année.

Ensuite, lorsque le Conseil Départemental a reçu la demande d’autorisation de remplacement du médecin ainsi que la licence de remplacement de l’interne et que les conditions légales sont remplies, alors il donne ou non son accord pour le remplacement (dont la durée maximale est de trois mois, renouvelable dans les mêmes conditions et pour une durée identique).

Selon l’article D.4131-2 du Code de la Santé Publique, « Aucune autorisation ou aucun renouvellement d’autorisation ne peut être délivré au-delà de la troisième année à compter de l’expiration de la durée normale de la formation prévue pour obtenir le diplôme de troisième cycle de médecine préparé par l’étudiant ».

Les particularités énumérées précédemment sont valables lorsque le médecin est non thésé. Si le médecin voulant effectuer des remplacements est thésé, dans ce cas, il doit s’inscrire au tableau de l’Ordre et faire la demande auprès de son Conseil Départemental de l’attestation d’inscription au Tableau de l’Ordre qu’il devra présenter lors de chaque remplacement ainsi que de son numéro RPPS.

Ensuite, dès que le remplacement est trouvé, il est nécessaire d’établir un contrat de remplacement en 3 exemplaires : un pour l’interne, un pour le médecin remplacé et un autre pour le Conseil Départemental de l’Ordre. Ce contrat indique les modalités du remplacement, telles que le montant des honoraires rétrocédés (souvent entre 60 % et 75 % voire 100 % dans le cas d’un remplacement au pied-levé), les obligations du code de déontologie (dispenser des soins consciencieux et attentifs (articles 7 et 32), être seul responsable de ses actes (article 69) et l’engagement de se retirer en abandonnant l’ensemble de ses activités provisoires (article 66)).

Quelles sont les démarches administratives obligatoires à respecter pour pouvoir effectuer des remplacements ?

L’affiliation à l’Union de Recouvrement des cotisations de Sécurité Sociale (URSSAF)
L’inscription à l’URSSAF est obligatoire dans les 8 jours qui suivent la réalisation du premier remplacement, même si le remplaçant continue à être salarié à l’hôpital en parallèle (c’est le cas notamment des internes). Il est préférable de réaliser son affiliation bien avant les premiers remplacements.

Cette démarche peut se faire soit par téléphone au 3957, soit par internet à l’adresse http://www.cfe.urssaf.fr, soit en se rendant directement au Centre des Formalités des Entreprises (CFE).

L’affiliation à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM)
L’inscription au régime PAMC (Praticiens et Auxiliaires Médicaux Conventionnés) est obligatoire à partir du 30ème jour effectif de 42 remplacement. Contrairement à l’URSSAF, l’inscription à la CPAM ne pourra pas se faire avant les 30 jours. Malgré le fait que l’inscription se fasse auprès de la CPAM, c’est l’URSSAF qui effectue le recouvrement des cotisations.

L’affiliation à la Caisse Autonome de Retraite des Médecins Français (CARMF)
La CARMF ne s’occupe pas uniquement des retraites mais également de prévoyance (donc du versement des indemnités journalières en cas d’arrêt de travail et en cas de décès/invalidité). Seuls les médecins thésés doivent y être affiliés. Pour effectuer son affiliation, il faut télécharger la déclaration sur le site www.carmf.fr, la compléter et la contresigner par le Conseil Départemental de l’Ordre des médecins puis la retourner à la CARMF.

L’affiliation à un organisme de prévoyance
Comme indiqué précédemment, un remplaçant non thésé ne peut pas être affilié à la CARMF. De ce fait, en cas d’arrêt maladie, aucune indemnité ne sera versée. Il est donc indispensable de souscrire une prévoyance pour prévenir certains aléas de la vie (accident, maladie, etc.).

L’adhésion à une AGA
L’adhésion à une AGA n’est pas obligatoire surtout si le médecin remplaçant est soumis au régime micro-BNC (cf. infra). Cependant, lorsqu’il sera soumis au régime de la déclaration contrôlée, il est vivement conseillé de réaliser l’adhésion puisqu’elle permet :

• D’éviter la majoration de 25 % du bénéfice imposable ;
• Lorsque les professionnels sont mariés sous le régime de la communauté, la déduction du salaire versé au conjoint est déductible en intégralité ;
• Si les recettes n’excédent pas le plafond de 72 600 € (seuil micro-BNC) et que le professionnel a renoncé à l’application du régime micro et opté pour celui de la déclaration contrôlée, il bénéficie d’une réduction d’impôt pour frais de comptabilité et d’adhésion à une AGA, dans la limite de 915 € par an.

L’adhésion doit se faire dans les cinq premiers mois du début de d’activité ou en cas de première adhésion à une AGA sans qu’il s’agisse d’un début d’activité, l’adhésion doit se faire au plus tard le 31 mai de l’année au titre de laquelle on prétend aux allégements fiscaux.

L’assurance Responsabilité Civile Professionnelle (RCP)
Il est obligatoire de souscrire une assurance RCP puisque le remplaçant est seul responsable de ses actes. En général, il est prévu, dans le contrat de responsabilité civile professionnelle du médecin, une clause prévoyant le transfert de la garantie en faveur de son remplaçant pendant toute la durée du remplacement. La garantie n’est acquise que dans le cas où le remplaçant est légalement habilité à avoir cette activité et si le médecin remplacé cesse d’exercer pendant la durée du remplacement.

L’assurance automobile
Il ne faut pas oublier également d’indiquer à son assureur automobile que le véhicule sera utilisé pour des déplacements professionnels et non plus uniquement pour des déplacements domicile- travail.

Il est important que la carte grise du véhicule soit au nom du remplaçant pour pouvoir déduire les frais de transports.

L’ouverture d’un compte bancaire professionnel
Il n’est pas obligatoire mais vivement conseillé d’ouvrir un compte bancaire professionnel. En effet, cela va permettre un meilleur suivi comptable et fiscal de l’activité et des opérations bancaires.

Les aspects fiscaux et sociaux du statut d’interne remplaçant
Les aspects fiscaux
Les revenus du remplaçant peuvent être imposés soit au régime micro-BNC soit au régime de la déclaration contrôlée.

L’appréciation de l’un ou l’autre des régimes se fait en fonction du montant des honoraires encaissés (ou des rétrocessions perçues dans le cadre de remplacements). Jusqu’au 31 décembre 2019, le seuil pour être de plein droit au régime micro-BNC était de 70 000 €.

La loi de finances pour 2020 a actualisé le seuil et il est passé à 72 600 €. La revalorisation de ce seuil se fait par période triennale, il est donc valable jusqu’au 31 décembre 2022.

Sauf exclusions spécifiques prévues à l’article 102 ter 6 du CGI et à défaut d’option pour le régime de la déclaration contrôlée, les professionnels qui créent une activité en année N sont soumis de plein droit au régime déclaratif spécial au titre de l’année de création ainsi que de l’année suivante. Et cela, quel que soit le montant des recettes encaissées au cours de ces deux premières années.

A compter de la troisième année, il convient de vérifier si la limite de 72 600 € n’a pas été dépassée au titre des deux premières années d’activité. Les recettes réalisées au cours de l’année de création doivent être ajustées prorata temporis en fonction du nombre de jours d’activité dans l’année. En cas de dépassement pendant deux années consécutives du seuil, le régime de la déclaration contrôlée s’applique donc de plein droit à la période d’imposition suivante.

Ce régime micro-BNC peut à nouveau s’appliquer de plein droit l’année suivant celle où le montant des recettes redevient inférieur ou égal au seuil réglementaire.

Figure 6 : Régime d’imposition en fonction des recettes encaissées (source : Fiscal pratique 2020 Loi de Finances)

Les professionnels qui remplissent les conditions pour bénéficier du régime déclaratif spécial :

• Sont dispensés du dépôt d’une déclaration n°2035 ;
  
  
• Doivent reporter directement sur la déclaration d’impôt sur le revenu (n°2042 C PRO), le montant de leurs recettes brutes encaissées ainsi que, le cas échéant, le montant des plus-values et moins-values réalisées. Bon à savoir : Le montant des recettes à déclarer ne comprend pas :
  
  
• Les débours ainsi que les sommes qui ne font que transiter chez le professionnel sans donner lieu à un encaissement effectif ;
  
  
• Les rétrocessions d’honoraires à des confrères sous réserve qu’elles aient été régulièrement déclarées et qu’elles n’aient pas un caractère abusif (par exemple en cas de rétrocession dissimulant une cession de patientèle) ;
  
  
• Les plus-values de cession d’éléments d’actif et de transfert de clientèle qui relèvent du régime de droit commun applicable aux plus-values professionnelles car déclarées séparément sur la déclaration n°2042 C PRO.
  
  
• Bénéficient, pour le calcul de leur bénéfice imposable, d’un abattement forfaitaire de 34 % sur leurs recettes représentatives de frais professionnels qui est automatiquement calculé par l’administration fiscale et qui ne peut être inférieur à 305 € ;
  
  
• Relèvent du régime de droit commun pour le calcul de leurs plus-values et moins-values professionnelles. Bon à savoir : Les professionnels libéraux relevant du régime déclaratif spécial :
  
  
• Ne sont pas soumis à la majoration forfaitaire égale à 25 % de leur bénéfice même s’ils n’ont pas adhéré à une association de gestion agréée ;
  
  
• Mais ne peuvent pas bénéficier de la plupart des crédits et réductions d’impôt prévue par le CGI et notamment la réduction d’impôt pour frais d’adhésion à une association agréée et de tenue de comptabilité même s’ils adhèrent à une association de gestion agréée.

En général la première année d’exercice du remplaçant, le régime micro-BNC est plus intéressant que le régime de la déclaration contrôlée car en l’absence d’affiliation à la CARMF et avec des charges professionnelles assez réduites, l’abattement forfaitaire de 34 % et la simplicité du régime semblent plus attrayants.

Concernant le régime de la déclaration contrôlée, il s’agit du régime réel d’imposition des titulaires de bénéfices non commerciaux. Il consiste à déterminer le montant exact du bénéfice non commercial à partir des recettes et des dépenses réelles.

Les aspects sociaux
Le médecin remplaçant ne signe aucune convention mais pourtant, au niveau social, il est assimilé à un médecin conventionné secteur 1. Et cela, même s’il remplace des médecins d’autres secteurs.

Il cotise auprès de l’URSSAF à hauteur, environ, de 10 % de ses revenus. Il bénéficie, ainsi, de la prise en charge par la CPAM dès lors qu’il y est affilié. Il reste couvert par le régime général de la CPAM pendant un an après son dernier poste de salarié.

Comme évoqué précédemment, le médecin non thésé ne cotise ni à la retraite ni à la prévoyance. Donc en cas d’arrêt maladie, aucune indemnité ne sera versée. Il est donc important de souscrire en parallèle un contrat de prévoyance complémentaire.

Ayant bien appréhendé l’environnement du médecin ainsi que son statut d’interne, l’expertcomptable peut maintenant se consacrer pleinement à conseiller au mieux ce dernier sur les problématiques juridiques, fiscales et sociales liées à son installation en libéral.

Conclusion
La France a subi de plein fouet l’épidémie de coronavirus en ce début d’année 2020 et fait partie des pays les plus touchés d’Europe. La capacité d’accueil dans les services de réanimation a été mise à rude épreuve face à l’afflux colossal de patients. Ce phénomène a, en partie, mené à une mesure de confinement de la population tout entière pendant 2 mois. Pourtant, la France est l’un des pays qui investit le plus dans le secteur de la santé (environ 8.7 % de son PIB) et malgré cela la pénurie s’est ressentie dans les équipements et au sein du personnel soignant.

En outre, cette crise sanitaire sans précédent démontre bien que malgré de forts investissements dans le système de santé français, cela n’est pas suffisant. C’est pourquoi, la réforme « Ma Santé 2022 » est nécessaire et doit être ajustée en conséquence. En effet, outre les problèmes rencontrés au sein du milieu hospitalier, il faut rappeler qu’un autre phénomène touche les milieux ruraux : la désertification médicale. C’est donc tout le système médical, aussi bien hospitalier que libéral, qui est maintenant mis à mal.
Le manque d’accompagnement des jeunes médecins dans leur installation est un réel frein à l’exercice libéral et est une des causes de cette désertification.

La pratique de la médecine étant très exigeante, la nouvelle génération souhaite maintenant pouvoir concilier plus facilement vie personnelle et vie professionnelle. C’est pourquoi, l’installation en libéral est délaissée au profit d’un poste de salarié en hôpital, en clinique ou alors en tant que collaborateur.

Il est donc nécessaire pour l’expert-comptable d’intervenir dès l’internat pour pouvoir les accompagner. Cette intervention est une véritable opportunité de développer une future clientèle de médecins. Il est nécessaire que le professionnel du chiffre devienne le partenaire de référence et de confiance de l’interne et du médecin.

Ce mémoire propose, pour répondre aux besoins des internes et jeunes médecins, une démarche pratique et des outils associés pour que l’expert-comptable puisse les accompagner au mieux dans leur démarche d’installation. De plus, pour faciliter l’utilisation des différents outils et rendre ce mémoire plus didactique à la profession, un cas fil rouge a été utilisé sous la forme d’un guide pratique pour transposer la démarche méthodologique proposée.

Il a également pour but de permettre à l’expert-comptable de développer son offre de service auprès des internes souvent oubliés et des jeunes médecins qui ne se sentent pas suffisamment encadrés. Il a pour vocation d’aider l’expert-comptable à faire face à l’évolution des besoins de ses clients médecins et d’élargir le panel de missions qu’il peut proposer.

Ce mémoire s’inscrit donc dans la démarche mise en avant par le 75ème congrès de l’Ordre des experts-comptables qui doit se tenir en 2021 et dont la thématique est « Management X Marketing X Marque : l’équation gagnante ».

Melanie MESSERCHMIDT

Article paru dans la revue “Le Bulletin des Jeunes Médecins Généralistes” / SNJMG N°30