La gynécologie : une brève histoire

Les accouchements, lorsqu’ils étaient effectués par un homme, appelé dans le cas urgents et/ou difficiles, avaient le plus souvent lieu sous une couverture ou un drap « cachant ce que l’homme ne saurait voir ».

B. SEGUY*

La gynécolgie est une spécialité très récente, née, peut-on dire, avec le XIXème siècle. Certes, il existait bien quelques instruments métalliques barbares, depuis les romains (et retrouvés notamment à Pompéi), pour examiner l’intérieur du vagin en écartant les parois, mais ils ne furent que peu améliorés, voire oubliés au cours des siècles suivants. Il faudra attendre Joseph Récamier, chirurgien à l’Hôtel-Dieu de Paris, pour voir apparaître en 1801 la notion de speculum sous la forme d’un tube qui, grâce à la flamme d’une bougie ou d’une lampe à pétrole, et à ses parois plus ou moins réfléchissantes, permettait d’examiner le vagin et le col utérin. Ce modèle initial sera amélioré ensuite par Dupuytren (voir Syngof n°84).

Il faudra attendre Joseph Récamier, chirurgien à l’Hôtel-Dieu de Paris, pour voir apparaître en 1801 la notion de speculum sous la forme d’un tube...

Rappelons très brièvement qu’il faudra patienter jusqu’au XVIème siècle pour commencer à avoir des notions anatomiques assez précises sur le corps humain, et plus particulièrement sur l’anatomie féminine, et corriger ainsi certaines des nombreuses erreurs des anciens qui s’instruisaient surtout sur des animaux. On sait l’apport considérable d’André Vésale et son élève Gabriel Fallope, de Charles Estienne, de Bartholomé Eustache, et des amphitéâtres italiens, en ce domaine. Mais ce n’est pas avant le XVIIème sièclle et les travaux de Régnier de Graaf que sera donnée une interprétation approximative de l’ovaire et de ses follicules (qu’il pensait être des petits oeufs), et également une des premières gravures de la grossesse extra-utérine.

Pendant des siècles, la gynécologie fut donc uniquement médicale et extrêmement limitée en pratique, par le fait qu’il était, pour un médecin forcément masculin, très peu envisageable d’éxaminer une femme, et surtout au niveau de ses organes génitaux. Les accouchements, lorsqu’ils étaient effectués par un homme, appelé dans les cas urgents et/ou difficiles, avaient le plus souvent lieu sous une couverture ou un drap « cachant ce que l’homme ne saurait voir ». Il est donc facile de comprendre qu’il n’était pas habituel, pour ne pas dire toléré, d’examiner à l’oeuil et à la lumière les organes génitaux féminins. Pendant des siècles, ce ne furent que les anatomistes qui purent étudier l’anatomie féminine, sur les cadavres, et encore difficiliement.

Seuls les seins n’étaient pas un organe tabou comme on peut s’en rendre compte aisément par les déesses ou les femmes allaitantes dans l’art pictural à partir du XVIIème siècle, sans doute sous l’influence et en souvenir des sculptures et mosaïques gréco-latines. Aussi l’amputation chirurgicale du sein cancéreux était déjà connue et pratiquée parfois. Elle est décrite par Sculteltus dans son Armentarium chirurgicum (1655), puis par Helvétius. Elle est simple : le sein est saisi et immobilisé par quatre fils cardinaux ou par une pince à double arrondi, le chirurgien avec un couteau bien aiguisé coupe tout autour et détache la glande puis cautérise au fer rouge... sans anesthésie évidement. Les auteurs ne parlent pas de la suture cutanée, ni des suites opératoires.

Certes les grosses tumeurs ovariennes, les très gros fibromes pouvaient être perçus ou tout au moins devinés par une palpation « sous la robe », sans vision directe. Mais comme il n’était pas question, à l’époque, d’ouvrir l’abdomen pour extirper une tumeur, même énorme, le rôle du médecin (pas encore gynécologue) se limitait forcément à un diagnostic putatif, puisqu’il n’éxistait aucun moyen de l’affiner. Quant au traitement, il n’y avait rien en dehors des onguents, des saignées, des clystères et de l’élimination par simple incision d’une suppuration collectée très superficielle. Travail manuel du seul ressort du barbier-chirurgien.

En fait, ce sont des chirurgiens qui, au début du XIXème siècle, inaugurérent le chapitre de la gynécologie, et ce par l’ovariotomie, c’est-à-dire par l’exèrèse chirurgicale de gros kystes ovariens, découverts sans difficulté par la palpation abdominale et le toucher vaginal.

Comme pour l’anesthésie (voir Syngof n°85), c’est de la très jeune Amérique des États-Unis que vinrent les premières réussites. Historiquement ce fut Ephraim McDowel qui, à la fin de l’année de 1809, dans le Kentucky, réussit la première ovariotomie, devenant ainsi tout à la fois un pionnier de la chirurgie gynécologique et intra-abdominale. La seconde fut menée à bien 13 ans plus tard par Nathan Smith, plusieurs par Alban Smith à partir de 1827, puis tuote une série fut réalisée à partir de 1844 par W.L Atlee. Des chirurgiens anglais se lancèrent à leur tour devant le succès des Américains. Ce furent, à partir de 1843, les Clay, Walsh, Baker Brown, et surtout Spencer Wells qui réalisa avec succès une véritable série d’interventions.

Les succès de ces exérèses, avant la découverte et la publication de l’antisepsie par Lister (1867), étaient considérés comme quasi miraculeux. Alors comment s’expliquent ces réussites « avant la lettre » ? Et bien tout simplement, en remarquant qu’un seul type d’intervention était pratiqué avec succés dans tous les cas rapportés : l’ablation d’un gros kyste ovarien généralement liquidien (ces kystes étaient énormes pour nos critères actuels et dépassaient facilement les cinq kilos). Et pourquoi donc ? Parce que ce gros kyste était juste sous la peau de l’abdomen, qu’il suffisait d’une incision très superficielle et relativement modeste pour l’atteindre, le saisr, le vider, l’extirper alors hors de l’abdomen et lier puis couper son pédicule généralement assez long. Le tout sans mettre instruments et doigts à l’intérieur du ventre. Certes, à l’époque, personne ne soupçonnait le rôle mortel des instruments non stérilisés et des doigts non nettoyés du chirurgien, mais ce sont ceux qui évitaient, pour des raisons de pratique et/ou de rapidité, de farfouiller dans l’abdomen, qui savaient leurs opérées. Sans le savoir, ils faisaient ce qu’il fallait, ou plus exactement, ils évitaient ce qu’il ne fallait pas faire.

C’est également à un américain que nous devons la véritable création de la gynécologie en tant que spécialité individualisée à part entière et à vocation surtout chirurgicale. Il s’agit évidemment de Marion Sims dont l’historique a été rapporté dans le n°88 de la Revue. Pour mémoire, c’est en 1849 que Marion, après 4 ans d’essais infructueux, réussit la première guérison historique d’une fistule vaginale obstétricale chez l’esclave noire Anarcha. De la même manière que la guérison de la fistule anale du Roi Louis XIV en 1686 par Felix de Tassy, établit la naissance officielle de la chirurgie française, la guérison de la fistule vésicale d’Anarcha et de ses deux amies, marqua la naissance officielle de la gynécologie en tant que spécialité chirurgicale individualisée, aux USA puis en Europe (même si quelques services hospitaliers à orientation gynécologique existaient déjà en Angleterre et en Écosse). En 1855, Sims ouvrait à New York son « Woman’s Hospital », premier hôpital de l’histoire créé et consacré exclusivement à la gynécologie. Lors de son voyage en Europe, il effectua à Paris, en 1861, notamment à la demande de Nelaton et de Velpeau, plusieurs réparations de fistules réussies. C’est en 1866 qu’il publia son célèbre « Clinical Notes on Uterine Surgery », premier traité de gynécologie digne de ce nom. Il fut élu en 1876 Président de l’American Medical Association.

Et en France ? Il y eut du retard et peu de succès connus et attestés. En 1844, l’intervention d’ovariotomie réalisée par un certain Woyerkowsky, exerçant dans le Doubs, qui enleva une tumeur solide ovarienne de 4 kg et évacua 30 litres d’ascite. L’opérée survécut et eut par la suite deux enfants. L’Académie de Médecine néanmoins condamna en 1844 l’ovariotomie. En effet, Nelaton, qui était allé pourtant en Angleterre voir opérer Spencer Wells, ne sauva aucune de ses 19 opérées. Il faudra attendre son élève, Pena, pour voir l’opération réussir et les espoirs renaître.

Mais pourquoi les succès de certains et les échecs des autres ? Il semble bien que cette différence soit liée au mode de pratique des intervenants. Ceux qui réalisaient leurs interventions en dehors du milieu hospitalier, soit parce qu’il n’y avait pas d’hôpitaux, soit par ce qu’ils ne faisaient pas partis de ces établissements, sauvaient leurs patientes, ceux qui opéraient dans l’hôpital ou juste en en sortant, comme Nelaton, les tuaient, car ceux-ci véhiculaient avec eux la malédiction nosocomiale hospitalière. Si Woyerkowsky réussit la première ovariectomie française, c’est parce qu’il opéra sa patiente chez elle. Si Koeberle à Strasbourg réussit également à sauver ses patientes (première ovariotomie en 1863), c’est qu’il n’opérait pas à l’hôpital. Comme Péan, justement, qui opérait à domicile. Et tous deux se caractérisaient par un grand souci de la propreté, rare à l’époque et qui frappait d’autant plus leurs contemporains. Koeberle allait jusque’à faire bouillir ses instruments et ses linges avant l’intervention. Un maniaque !

Jules Péan, né en 1830 à Marboue, petit bourg d’Eure et Loire à côté de Châteaudun, fait ses études médicales à Paris et choisit la voie difficile des concours hospitaliers. Il est nommé Interne des hôpitaux de Paris en 1855 (il invente alors les « Conférences » de préparation à l’internat...), et devient l’interne et l’élève préféré du Pr Nelaton. En 1864, il réussit une des premières ablations d’un kyste de l’ovaire en France chez une femme de 30 ans, qu’on pensait en train de mourir de phtisie. Il enlève un Kyste de l’ovaire de 10 kg en l’opérant dans son pauvre logement de la rue Lepic, après avoir transformé en salle d’opération la plus grande (9m²) des deux pièces de ce petit logement, les cinq enfants de l’opérée jouant dans la pièce d’à côté. Les suites opératoires furent excellentes à la stupéfaction générale. Ce succès est lié, sans aucun doute, à son grand souci de la propreté (bien avant la notion d’antisepsie à la Lister) et au fait qu’il fut toujours un ardent défenseur de l’hémostase chirurgicale et laissera son nom à une pince hémostatique à crémaillère pour forcipressure encore utilisée de nos jours. Il est nommé en 1865 Chirurgien des Hôpitaux et, suivant la pratique de l’époque, partage son temps entre son service hospitalier et une riche clientèle priévée. Il y opérait à domicile, se méfiant par-dessus tout des infections nosocomiales caractéristiques quasi obligatoires, mais non comprise, des salles d’opération hospitalières. Il fut également l’un des pionniers de l’abord vaginal pour l’exérèse gynécologique. En 1873, il devient Chef de service à l’hôpital Saint-Louis, mais il ne sera jamais professeur, tout en étant élu à l’Académie de médecine en 1887, mais pas à la Société de chirurgie. En effet, son âpreté au gain, connue et reconnue, assombrit toujours son image auprès de ses confrères chirugiens. Enfin, sa mémoire est également ternie par son opposition totale et persistante aux travaux de Pasteur qu’il ne comprit jamais.

Mais il faut bien réaliser que, pour la très grande majorité des chirurgiens français, les interventions abdominales, gynécologieques ou autres, restaient dans leur esprit des arrêts de mort. Et ce n’est pas les quelques résultats heureux, publiés ici ou là, dans le pays ou ailleurs, qui changeaient leur façon prudente de voir les choses. Aussi les plus aventureux et les plus habiles d’entre eux se limitaient-ils à la chirurgien intravaginale, inaugurée avec succès par Récamier et devenue plus facilement « praticable », grâce au développement des différents modèles de spéculums réfléchissants. Et d’autant plus qu’elle put, à partir de 1850, profiter d’une nouvelle invention extraordinaire, elle aussi d’origine américaine, l’anesthésie, à l’éther ou au chloroforme (voir Syngof n°85). Si l’anesthésie n’améliorait pas la mortalité des grandes interventions abdominales, elle rendait par contre quasiment indolores les délicates interventions intravaginales, peu mortifères mais dont le caractère éminemment douloureux avait freiné la diffusion. Aussi vit-on se développer, à partir de cette époque, les curetages utérins, les interventions pour prolapsus ou pour délabrement périnéal, voire même les hystérectomies vaginales, initiées par Récamier et réalisées non rarement par Péan. Mais jusqu’au lendemain de la guerre franco-prussienne de 1870, la gynécologie française resta à la traîne, tant dans l’installation de locaux dédiés et dans le matériel spécialisé, que dans les vocations chirurgicales. La gynécologie n’était que chirurgicale et pratiquée par des chirurgiens généralistes avec leur instrumentation habituelle. Tout au plus la valve vaginale de Sims avait-elle été ajoutée parfois. Pean, néanmoins. Perfectionna son abord vaginal de l’utérus, même pour les gros fibromes, en mettant au point l’hystéréctomie par morcellement.

En 1883, le chirurgien écossais Robert Lawson Tait réalisait la première salpingectomie, alors même qu’il démontrait par ailleurs la nécessité d’intervenir rapidement dans les grossesses extra-utérines. On comprend le bond en davant que ces notions toutes nouvelles firent effectuer à la gynécologie opératoire qui pouvait enfin sauver des vies par le bistouri.

C’est à lui que nous devons les connaissances nouvelles apparues à cette époque sur les ovcaires et les annexes utérines, leurs pathologies, et leurs traitements chirurgicaux. Il les codifia dans un remarquable ouvrage qui fut traduit en français peu après sa parution : « Traité des maladies des ovaires » (Doin Ed. Paris 1886). C’était, grâce à lui et à ses écrits, tout un chapitre nouveau de la gynécologie qui se révélait ainsi aux praticiens. Cependant jusqu’à la fin du XIXème siècle perdura l’opposition quant à la voie d’abord de la chirurgie gynécologique, les « vaginalistes », menés par Péan, s’opposant aux « laparotomistes », moins nombreux mais menés par la nouvelle vague des jeunes chirurgiens qui bénéficièrent alors des immenses progrès cumulés apportés, enfin, par l’anesthésie de Morton, l’antisepsie de Lister et l’asepsie de Pasteur.

C’est cette nouvelle génération de jeunes chirurgiens qui, avec Pozzi, Segond, Bouilly, redora le blason de la chirurgie gynécologique française, bien terni. Pozzi, rappelons-le, fut le premier chirurgien français à se spécialiser en gynécologie exclusive (voir Syngof n°95). Nommé chirurgien des hôpitaux en 1877, Chef de service à Lourcine en 1883, il publie en 1892 son fameux « Traité de Gynécologie clinique et opératoire » qui allait devenir la bible des gynécologues francophones, comme le traité de Marion Sims était celle des anglophones depuis 1866. Ce n’est pas par hasard si le traité de Pozzi commence par un chapitre intitulé : « Asepsie, Antisepsie, Anesthésie, Moyens de réunion et d’hémostase, Drainage et tamponnement ». D’emblée, l’auteur présente et explique les conquêtes techniques qui font toute la différence entre le chirurgien d’avant 1845, et celle qui allait caractériser la suivante jusqu’en 1945, date au-delà de laquelle une nouvelle ère va apparaître, dominée par les immenses progrès de l’anesthésiologie et l’apparition des antibiotiques.

Mais revenons au tout début du Xxème siècle en gynécologie pour nous rendre compte, à la lecture de Pozzi, que tous les examens cliniques classiques, toute la pathologie classique est déjà passée en revue, mais évidemment avec les moyens d’investigation de l’époque, extrêmement limités. L’examen clinique minutieux et l’expérience du praticien peuvent suggérer un diagnostic, mais, comme il n’y a pas d’examens paracliniques, in fine c’est l’examen visuel entre ouvert qui confirmera le diagnostic, l’étendue des lésions et dictera donc la conduite à tenir : Fibromes et cancers de l’utérus avec la chirurgie afférente, de la simple myomectomie à l’hystérectomie subtotale ou totale (mais sans l’hystérectomie élargie de Wertheim qui ne sera connue et pratiquée en France qu’à partir de 1895-98). Rétroversion utérine, surtout corrigée par pessaires, mais parfois chirurgicalement par raccourcissement des ligaments ronds notament. Prolapsus, souvent corrigés par ceintures et pessaires, mais parfois chirurgicalement pat colpo-périnéoplastie, par ventrofixation abdominale des cornes ou du corps utérin, par cloisonnement du vagin type Le Fort. Salpingites qui, à l’époque, s’accompagnaient quasiment toujours d’adhérneces et de poches de pus disséminées dans le petit bassin, rendaient la salpingectomie, très périlleuse et dangereuse, redoutée des meilleurs chirurgiens. Dans les cas les plus dangereux, il était parfois recommandé d’effectuer plutôt une hystérectomie par voie vaginale (technique de Péan, Segond). La mise en position déclive, connue depuis le Moyen-Âge mais tombée en désuétude, fut alors remise à la mode (Trendelenburg) et particulièrement appréciée. Tumeurs de l’ovaire abordées par laparotomie, et l’étendue de l’exérèse se fait en fonction du Type et de l’importance des lésions ovariennes découvertes de visu. Grossesse extra-ultérine où, très curieusement, l’auteur, s’il ne discute pas la nécessité d’une intervention en urgence en cas de diagnostic de rupture brutale, consacre la plus grande partie de son long chapitre à tous les autres cas et notamment aux grossessess ectopiques près du terme avec enfant vivant ou non.

Et on voit progressivement, au fil des années, les catalogues des célèbres instrumentistes Mathieu à Paris et Tiemann aux USA, se couvrir de dessins de pinces à écrasement, et/ou morcellement, de gros « titre-bouchons » qui sont en fait des tire-myomes ou des tire-tumeurs ovariennes, de trocarts plus ou moins gros de calibre pour vider les kystes liquidiens, de bistouris plus ou moins incurvés dits pour morcellement, de pinces ornées de griffes redoutables ou coupantes emporte-pièce pour participer également à ces morcellements, sans compter une foultitude de valves vaginales, concurrençant les irremplaçables valves de Sims, d’écarteurs abdominaux sus-pubiens ou de parois latérales, et de pinces d’une grande variété de formes ou dominent celles de Péan et de Pozzi, sans oublier évidemment les aiguilles passe-fils de Reverdin, de Terrier, de Lucas-Championnière. Les praticiens inventeurs se copiant d’ailleurs sans vergogne des deux côtés de l’Atlantique.

Il faut bien reconnaître que la partie gynécologie médicale est la portion congrue des traités comme des catalogues. Mais il n’y a rien là d’étonant car il ne faut pas oublier qu’au tout début du Xxème siècle, la physiologie hormonale féminine et les différentes interactions organiques étaient tout à fait méconnues. C’est ainsi qu’on peut lire : « L’aménorrhée est sous la dépendance, soit d’un appauvrissement du sang, soit d’un trouble nerveux, c’est aux reconstituants, aux toniques, au fer, ou à l’hydrothérapie qu’on aura recours. L’électricité peut donner de bons résultats et on ne devra pas la négliger ». Beaucoup de praticiens accordent un rôle créateur important aux trompes dans les menstruations. La dysménorrhée, quant à elle, est la résultante de troubles nerveux ou d’infections des trompes.

Mais il est évident qu’on ne peut pas reprocher la mise en accusation quasi-systématique d’infections plus ou moins chroniques dans toute la pathologie intra-abdominale et notamment gynécologique, un demi-siècle avant la découverte des antibiotiques... Les « inflammations » cervicales furent, pendant longtemps, traitées localement par des applications de... sangsues, mises in situ sous spéculum, avant de voir apparaître, au début du Xxème siècle, la cautérisation thermique.

Pour mémoire, et en vrac, rappelons que les bougies de Hegar n’apparaitront que juste avant la 1ére guerre mondiale, l’hystérosalpingographie que dans les années 1925 (alors que la découverte des Rayons X par Röngten date de 1895). Ce n’est qu’avec Raoul Palmer, à l’Hôpital Broca de Paris ou il restera pendant 40 ans, que naîtra dans les années 1943-45, la coeliscopie, qui, de gynécologique au début (dans les années 50-65), deviendra, au fil des décennies, et des perfectionnements techniques (fibre optique en 1970), la coeliochirurgie, aujourd’hui mondialement utilisée. Interne à Broca, chez Hugier, en 1967, je me souviens très bien de notre engouement pour cette nouvelle technique exploratoire, pleine de promesse, qu’elle tiendra effectivement et même au-delà.

Quant à la gynécologie médicale et hormonale, elle sera, en France, essentiellement l’œuvre d’Albert Netter qui s’y attellera dès les années 1940, pour en devenir l’un des maîtres incontestés à partir des années 60. C’est sous son influence que fut créé le certificat de Gynécologie médicale, exclusivité très française puisque non reconnu dans le reste de l’Europe.

Article paru dans la revue “Syndicat National des Gynécologues Obstétriciens de France” / SYNGOF n°105