La thèse en poche, l’assistanat ou le clinicat débute et parfois on vous demande d’embarquer rapidement pour un voyage dans l’univers de la consultation mémoire !
D’un coup, le fait d’être gériatre vous montre qu’il est nécessaire d’avoir acquis des compétences de neurologue, psychiatre, psychologue, médecin généraliste, infirmière, ergothérapeute, expert des tribunaux, travailleur social, … Et vous avez seulement 1 heure (en général) devant vous à chaque consultation pour écouter, comprendre, examiner, annoncer, proposer un traitement, un accompagnement, un soutien aux aidants…
La consultation mémoire est à la fois la porte d’entrée pour une expertise d’un trouble cognitif mais bien souvent le lieu où la prise en soin gériatrique prend tout son sens. Peut arriver devant vous un patient de 50 ou de 99 ans, quelqu’un de totalement autonome ou presque grabataire, une personne totalement volontaire pour comprendre ce qui lui arrive ou « traîné de force » par un membre de sa famille car lui « va très bien et n’a pas de problème » !
Ce petit article ne se veut pas un guide de la consultation mémoire (il y a des livres écrits par des médecins bien plus expérimentés (1) !) mais il va essayer de vous apporter certains points importants à aborder dans votre consultation, quelques pistes d’organisation pour ne pas se laisser déborder et quelques références utiles. Dès le départ, n’oubliez pas que vous ne serez pas le seul à vous occuper de ce patient mais que vous allez travailler avec plusieurs professionnels pour un parcours diagnostique et un accompagnement gradué et personnalisé (2) !
Dans l’idéal et dans certains CMRR (3), vous pouvez être aidé au cours de votre consultation par une infirmière dédiée et formée à la passation de certains tests. Cette aide est extrêmement précieuse mais n’existe pas partout… Ainsi, n’hésitez pas à déléguer si vous le pouvez ! Si vous êtes seul, fixez-vous des objectifs précis en fonction de chaque consultation.
Une heure ça passe TRÈS vite en consultation mémoire !!
Début de prise en charge
La qualité de l’accueil et le respect des horaires sont importants pour limiter le stress du patient et de son aidant (Essayez d’obtenir un cadre agréable, des revues chaleureuses et pas uniquement les brochures des services d’aides à domicile et des téléassistances…). Il est recommandé de connaître le parcours du patient et sa motivation à venir consulter avant même de le rencontrer. Cela permet de vous adapter dès le premier contact. L’idéal est d’avoir pu prendre connaissance en amont d’un courrier détaillé provenant du médecin traitant.
L’HAS a édité un « courrier type » à destination des médecins généralistes pour adresser les patients en consultation mémoire (4). N’hésitez pas à le partager avec eux. Vous gagnerez du temps et avec une trame toute prête ils n’en perdront pas tant que ça (cf. encadrer page 17, un modèle type reprenant la trame officielle avec des petits plus…) !
Si personne n’utilise ce courrier type dans votre service, pourquoi ne pas organiser une action de communication auprès des médecins généralistes du secteur ! (Petite astuce, sous le format d’un déjeuner de travail avec une mini formation gratuite vous aurez probablement du succès !).
Les incontournables de l’interrogatoire
Aidé par ce formidable courrier vous avancerez plus vite ! Mais si les patients consultent sans (ou avec un « Merci de recevoir M. X qui a des troubles cognitifs » …) vous devrez colliger les antécédents, les pathologies en cours, les traitements médicamenteux (n’oubliez pas l'automédication, les « plantes » et thérapies non conventionnelles), le mode de vie, l’autonomie fonctionnelle et décisionnelle et « l’histoire de la maladie » !
Il est important d’insister sur :
- La plainte du patient : sans plainte ou face à une anosognosie vous devrez changer votre stratégie d’approche pour tester « sans en avoir l’air ! » sinon la consultation risque d’être écourtée… (pensez à l’aidant qui attend sûrement cette évaluation depuis des mois !).
- Les antécédents familiaux (faire un petit arbre généalogique dans l’idéal) : Essayez de parler aussi des frères et sœurs, oncles et tantes. Renseignez les maladies neurologiques mais aussi des faits marquants (« enfermé car fous », suicide, « voyait des gens qui sont morts » ...). Un ou plusieurs cas de maladies neurologiques chez des jeunes ou des antécédents répétés dans la famille doivent vous alerter.
- Les traitements psychotropes (début de prise, pour quelle pathologie et quels symptômes, efficacité ou aggravation ? …).
- Les changements remarqués par l’entourage : quel type de modifications, l’impact sur la vie quotidienne… (parfois délicat, dites bien que le point de vue de chacun est important !).
- L'état physique et psychique de l’aidant naturel (des maladies chroniques, des soins en cours ?). Si vous êtes accompagné lors de votre consultation, l’entretien famille peut être réalisé par une infirmière qui recueillera aussi le risque d’épuisement de l’aidant.
Les incontournables de l’examen clinique, ça se passe entre vous et le patient !
Le poids est un indicateur essentiel à mesurer à chaque fois (et vous évaluez les praxies d’habillage en même temps) !
L’examen clinique doit obligatoirement comporter un examen de la marche et de l’équilibre et un examen neurologique.
Vous devez aussi vérifier l’absence de déficit sensoriel (les 5 sens sont importants !) et les fonctionnements sphinctériens.
Bien sûr, vous adaptez votre examen aux différentes pathologies car vous êtes gériatre !
Là encore la présence d’une infirmiere peut vous aider par la prise des constantes, la recherche d’une hypotension orthostatique…
Une anomalie précoce de l’examen neurologique doit vous alerter sur une étiologie autre que la maladie d’Alzheimer !
Les premiers tests, (l’aidant attend encore un peu…)
Vous pourrez vérifier la latéralité manuelle du patient (pas toujours celle de l’écriture car pour beaucoup de personnes âgées il était interdit d’écrire de la main gauche !).
Les tests usuels recommandés par le GRECO sont :
- Mini-Mental Test.
- BREF (Batterie Rapide d’Efficience Frontale).
- Test des 5 mots.
- Fluences verbales (catégorielles et alphabétiques).
- Test des praxies idéatoires et gestuelles.
La MoCA (Montréal Cognitive Assessement) est utile pour réaliser une évaluation globale. Une fois un test choisi il est souvent répété pour juger de l’évolution du patient. Et là commence la mise en route de la stratégie diagnostique graduée !
Des résultats normaux avec une plainte persistante ou des résultats légèrement anormaux peuvent conduire à proposer une expertise orthophonique et neuro- psychologique.
Un patient présentant des résultats très bas aux tests usuels sera mis en échec lors de l’évaluation neuropsychologique : cela peut ainsi le décourager à revenir, pour un bénéfice thérapeutique discutable. Néanmoins, vous pouvez lui proposer à la place une évaluation fonctionnelle (ergothérapeute dans l’idéal) et une imagerie minimale pour formuler une hypothèse étiologique, qui reste nécessaire pour adapter le plan de soins.
Quels examens complémentaires demander ?
Si cela n’a pas encore été réalisé il est recommandé de disposer d’un bilan biologique « standard » (5) (cf. encadré orange) et d’une imagerie cérébrale.
L’IRM est préférable (séquence T1, T2, T2*, FLAIR, coupe coronale) mais, en cas de contre-indication (oubliez l’IRM chez les claustrophobes…), un angio-scanner injecté peut être demandé (ou un scanner non injecté pour les insuffisants rénaux claustrophobes).
Au minimum : NFS, TSH, CRP, un ionogramme avec natrémie, une calcémie, une glycémie, une albuminémie et un bilan rénal (créatinine et sa clairance).
En fonction du contexte : vitamine B12, folates, bilan hépatique (transaminases, gammaGT), sérologie syphilitique, VIH ou de la maladie de Lyme.
La ponction lombaire peut être utile pour confirmer une suspicion de Maladie d’Alzheimer (biomarqueurs), rechercher des diagnostics différentiels et est presque indispensable pour les patients jeunes et/ou d’évolution rapide (pour éliminer une étiologie rare comme une maladie de Creutzfeldt-Jakob, ou potentiellement curable comme une atteinte auto-immune et/ou paranéoplasique).
Les imageries fonctionnelles (DAT-scan, scintigraphie cérébrale, spectroscopie, TEP-amyloïde…) ou l'EEG ne se demandent qu’au cas par cas. Certains examens sont très coûteux, non remboursés et de réalisation difficile pour les patients. N’hésitez pas à demander conseil à votre référent CMRR en cas de doute. L'organisation d'un staff pour les "dossiers difficiles" peut être un moyen de tisser des liens entre consultation mémoire et CMRR.
Quelle prise en charge proposer ?
Souvent, la première consultation ne permet pas de poser un diagnostic certain et énonçable en l’état au patient et sa famille.
Néanmoins, il est important d’expliquer au patient que vous mettez en place une démarche diagnostique personnalisée et graduée en fonction de vos observations !
Votre patiente et son aidante doivent comprendre la suite à venir (examens paracliniques, évaluation cognitive plus complète) et doit être informé des hypothèses diagnostiques.
Aborder le sujet de la recherche clinique est important dès ce premier rendez-vous.
Le Courrier de synthèse
Toutes ces informations recueillies doivent retourner au médecin traitant ! Après avoir noté les éléments habituels d’une consultation (antécédents et pathologies, traitement, mode de vie, plainte, examen clinique, cognitif, examens complémentaires), il est conseillé de reprendre les termes employés avec le patient et sa famille concernant les hypothèses diagnostiques.
Je vous adresse Mme/M. X, âgé(e) de ............ ans dont je suis le médecin traitant depuis ............ ans pour demande d’avis (diagnostic, évaluation, suivi) :
Les problématiques sont les suivantes : ............
Le/la patient/e se plaint de .............................. depuis ............ / (ou ne se plaint pas).
Son entourage décrit un changement de comportement, de personnalité et rapporte les événements suivants... (Si possible signalement des risques civils, médicaux, financiers ou familiaux).
- Usage de la voiture ? O/N.
- Risques domestiques (gaz, plaque de cuisson, arme à feu (chasse), escalier, etc.) ? O/N.
- Patient isolé (capacité à donner l’alerte) ? O/N.
- Soutien possible de l’entourage ? O/N.
- Difficultés quant au suivi médical ou la gestion des médicaments difficiles ? O/N.
- Incidents marquant la vie domestique professionnelle ou sociale ? O/N.
- Incidents financiers ? O/N.
- Altération récente de la qualité de vie ? O/N.
- Addictions ? O/N.
Le/la patient/e ou l’entourage note des difficultés nouvelles et durables avec un retentissement sur :
- Vie domestique (ne le fait plus aujourd’hui ?).
- Vie sociale (risques domestiques et sociaux).
- Vie familiale (troubles du sommeil chez l’aidant, tension familiale).
- Vie professionnelle.
- Suivi médical (des problèmes associés à la prise des médicaments ?).
L’examen clinique récent montre :
- Poids = ------ kg, (stable/perte de poids) ?
- Tension artérielle (normale ?)
- Déficits sensoriels ?
- Chutes ? troubles de l’équilibre ?
- Symptômes comportementaux ?
Concernant l’histoire médicale de ..........................................................................................
Il/elle est actuellement traité(e) pour et avec ? (Dossier pharmaceutique, ALD) ?
- Maladies cardiovasculaires avec
- Maladies neurologiques avec
- Troubles thymiques de type ............ depuis ............ avec
- Autres avec
Facultatif : l’évaluation de dépistage montre :
MMSE© ou autre test (date) : ............................ Autres scores (date) : ..........................
Biologie
Imagerie cérébrale : IRM de préférence, à défaut TDM : ................................................
Le principe d’une consultation mémoire a été accepté sans réserve ? (ou avec réticence) par X, son entourage ? Les deux ?
Aides et soins actuels, refus ?
Annonce diagnostique
Les examens faits, vous revoyez votre patient avec, cette fois, un diagnostic probable ou certain. Le patient doit en être informé (sauf s’il exprime clairement le fait de ne pas vouloir savoir…).
L’annonce d’une maladie neuro- évolutive, quelle qu’elle soit, est difficile mais ce diagnostic est important pour que le patient mette un mot sur ses difficultés et comprenne les enjeux de l’accompagnement proposé. (Comment faire venir une orthophoniste pour une rééducation si le patient n’est pas au courant de son atteinte du langage…).
Dans ces recommandations pour l’annonce et l’accompagnement de la Maladie d’Alzheimer et des maladies Apparentées (6), l’HAS énumère les principes de l’annonce diagnostique.
L’aidant ne doit être informé qu’avec l’accord du patient, et si l’accord ne peut être recueilli, le diagnostic peut être annoncé à sa personne de confiance (et s’il n’y en a pas, vous faites au mieux !).
Cette annonce aboutit à des propositions multiples concernant des domaines d’interventions très différents, sur le plan de la rééducation, de l’accompagnement médico-social, de la thérapeutique, de la participation à des essais cliniques…
Tout ne peut être entendu et appliqué en une seule fois ! (Petit conseil : il est inutile d'essayer de convaincre un anosognosique ! Soyez clair dans votre annonce mais n’insistez pas).
Encore une fois vous voyez seul le patient mais vous travaillez en équipe ! Le plan de soin proposé et détaillé doit être envoyé au médecin traitant car ce dernier va être un acteur incontournable pour sa réalisation. Il peut assurer une consultation post-annonce (rémunérée) auprès du patient pour réévaluer sa compréhension de la maladie annoncée, son évolution et le plan de soin proposé.
Si vous le pouvez, précisez dans votre courrier la date de la prochaine consultation. Vous pouvez aussi demander au médecin traitant de vous tenir au courant de la réception de cette annonce.
Dans l’idéal, obtenez l’accord du patient pour devenir un de ses correspondants médicaux et recevoir les évènements cliniques marquants
Suivi
Vous pourrez bien sûr personnaliser vos consultations de suivi mais c’est mieux si elles se déroulent en 3 (ou 4) temps. Il n’y a pas de délai officiel entre 2 consultations (à adapter !).
Un premier temps commun avec le patient et l’aidant : vous pourrez reprendre les évènements marquants depuis la dernière consultation, les effets des prises en soin médicamenteuse et non médicamenteuse, l’évolution cognitive et comportementale perçue par chacun, les accompagnements reçus ou à venir...
Ensuite, un temps séparé avec le patient pour le suivi des tests cognitifs, l’examen clinique, l’évaluation de sa thymie, son comportement, son état clinique (au moins poids, marche, examen neurologique standard) … Il est conseillé de lui demander ce qu’il souhaite comme restitution avec l’aidant.
Un temps séparé avec l’aidant est plus difficile en l’absence d’infirmier. e de consultation mais l’évaluation de l’état de santé de l’aidant fait partie du suivi de votre patient. N’hésitez pas à parler des dispositifs de soutien et de formation des aidants (associations d’aide aux aidants, associations spécialisées, plateformes de répit…).
Enfin un temps de synthèse est indispensable pour aborder l’évolution à venir, la suite des prises en charge, les adaptations éventuelles à faire, les professionnels à faire intervenir. On attend du médecin de la consultation mémoire d’aborder les thématiques parfois difficiles concernant les mesures de protection juridique, la poursuite ou non de la conduite automobile, l’entrée en institution, l'aide à la rédaction des directives anticipées, ...
Mais (jamais deux sans trois !) n’oubliez pas que vous n’êtes pas seul ! Les situations compliquées en termes de comportement, dépendance, interactions aidant/aidé, problématiques financières, juridiques… doivent être signalées auprès des partenaires selon votre réseau et selon la problématique. En général vous disposez d’une équipe mobile gériatrique extrahospitalière (ou psychiatrique, ou mixte) ou d’un réseau gérontologique ou d’une MAIA, d’un CLIC, d'une Maison des Aînés et des aidants, d’une Maison du Département… Il est impératif de connaître le réseau d’acteurs près de vos patients (quand vous serez un grand expert ils viendront peut-être de loin, ce sera plus dur !) et cet avant même de démarrer vos consultations !
Le numéro 21 de la gazette du Jeune Gériatre consacrait un article sur les acteurs du domicile (n’hésitez pas à le récupérer, disponible sur notre site internet !) (7).
Le poster central (dans ce numéro 21), une fois complété et mis dans le bureau de consultation vous sera bien utile pour adresser vos patients et leurs aidants.
Pensez aussi à avoir des listes des paramédicaux et rééducateurs (orthophonistes, infirmières, psychomotriciennes, psychologues, kinésithérapeutes…) par secteur géographique en vous assurant de leurs compétences pour ce public. Un coup de téléphone ou par mail (des messageries sécurisées existent) pour nouer un lien est idéal. C’est un travail fastidieux au début mais une fois vos listes prêtes vous pourrez adresser vos patients avec confiance et vous éviterez les échecs de prise en charge ! (Là encore, un moment convivial annuel de la consultation mémoire avec les acteurs du territoire peut s'avérer fort utile pour tisser des liens).
En somme, en consultation mémoire vous ne vous ennuierez jamais mais on attend de vous une expertise sur tous les plans ! N’hésitez pas à bien vous entourer autant à l’hôpital qu’en extrahospitalier et surtout à vous former avant de vous lancer (8) !
Pour ce faire, sont à votre disposition :
- Une formation nationale transdisciplinaire, à Lille, sur 2 ans : le Diplôme Interuniversitaire Diagnostic et Prise en Charge de la Maladie d’Alzheimer et des Maladies Apparentées (DIU MA2), coordonnée par le Dr Thibaud LEBOUVIER. Vous trouverez plus d’infos sur le site : https://www.diu-ma2.fr/
- Le tout nouveau site internet de la fédération des centres mémoires : www.centres-memoire.fr / En devenant adhérent (10 € en individuel, 50€ pour tous les membres d’une Consultation Mémoire reconnue, 150 € pour un CMRR), vous aurez accès à des cours, informations, actualités du site.
Je tiens à remercier spécifiquement :
- Le Pr Pierre KROLAK-SALMON, président de la Fédération des Centres Mémoire et du CMRR de Lyon pour sa relecture, ses corrections et ses encouragements envers notre association.
- Le Dr Thibaud LEBOUVIER, responsable du DIU MA2 qui m’a donné l’idée de cet article lors de ses enseignements.
- Mme Véronique CHAMBARD, infirmière sur l’équipe mobile extrahospitalière et sur la consultation mémoire du Centre Hospitalier Lyon-Sud, pour ses fins conseils et son expertise.
- Aux relecteurs de l’association des Jeunes Gériatres : Fanny DURIG (reine de l’orthographe), Alexandre BOUSSUGUE et Sophie SAMSO (rédacteurs en chef) et Matthieu PICCOLI.
Nathalie JOMARD
Pour l’Association des Jeunes Gériatres
(Pour toutes remarques, suggestions, critiques : [email protected])
Article paru dans la revue “La Gazette du Jeune Gériatre” / AJG N°22
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