Société QuintilesIMS
L’assurance maladie obligatoire en France finance environ les trois quarts des dépenses de santé. Le quart restant est financé par les assureurs de santé complémentaires (Mutuelles, institutions de prévoyance et assureurs privés) et les ménages. Ce quart est composé de deux types de dépenses très différents juridiquement : l’achat de biens et de services de santé qui sont hors du champ du remboursement de l’assurance maladie et le reste à charge sur des biens et services dont le coût n’est pas remboursé à 100%.
Ce reste à charge a été l’objet de nombreux débats ces dernières années. Présenté souvent comme un obstacle à l’accès aux soins, certains ont plaidé pour sa limitation au travers d’un bouclier fiscal, d’autres pour sa réduction ou sa suppression à travers divers dispositifs juridiques. Ces débats oublient souvent la complexité même du reste à charge et les objectifs qui lui ont été assignés initialement. Nous allons rappeler les fondements du reste à charge et analyser comment cette construction “initiale” a évolué.
J. M. AUBERT
1 - Les fondements du reste à charge
Le terme de reste à charge regroupe en fait des participations financières très diverses qui sont résumées dans le tableau suivant. Cette complexité est une des raisons de la mauvaise compréhension qu’en ont les patients au moment d’acquitter le reste à charge.
1.1 Le ticket modérateur et les franchises
Le ticket modérateur dans sa conception actuelle est défini pour la première fois dans la loi du 30 avril 1930. Il correspond à une participation financière des patients calculée en proportion du tarif des soins. Il avait pour objectif de responsabiliser l’assuré en évitant que les soins soient gratuits dans un but de modération de la consommation globale. De nombreuses études et expériences naturelles ont montré que cette modération existe et dépend du montant de la participation directe du patient. Néanmoins, le résultat sur le système de santé fait débat du fait de plusieurs éléments. Tout d’abord, l’effet sur les consultations de prévention est plus important que sur les consommations de soins. Ensuite, il peut faire supporter des financements importants aux personnes atteintes de pathologies graves. Enfin, il peut entraîner un retard dans l’accès aux soins et une aggravation de la situation des patients.
Les ordonnances d’octobre 1945 qui créent la sécurité sociale reprennent ce concept de ticket modérateur. L’ordonnance du 19 octobre prévoit néanmoins une exonération pour les personnes atteintes d’une affection de longue durée, les critères étant notamment le caractère régulier du traitement et son coût. D’autres exonérations ont été créées dans les années suivantes comme celles pour les actes médicaux et chirurgicaux les plus lourds et les prestations associées (décret du 20 mai 1955).
Le ticket modérateur concerne depuis l’origine tous les produits et prestations remboursés par l’assurance maladie. Il varie actuellement entre 20% du tarif pour les prestations hospitalières et 85% pour certains médicaments. Les produits et prestations délivrés en ville ont un ticket modérateur en général compris entre 30% et 40%.
Le remboursement du ticket modérateur est depuis longtemps la prestation de base de la plupart des contrats de couverture complémentaire. Avec la généralisation progressive de ces contrats1, le ticket modérateur a perdu son sens initial. Il n’est plus qu’un outil de partage du remboursement des soins entre l’assurance maladie obligatoire et les assurances complémentaires. C’est pourquoi plusieurs gouvernements ont cherché à rétablir des outils incitatifs à une modération de l’accès aux soins. En 1980, un ticket modérateur d’ordre social a été mis en place. Il a été supprimé au bout de 18 mois environ. La loi du 13 août 2004 a créé une participation forfaitaire d’un euro sur chaque acte médical. Elle prévoyait que les contrats qui rembourseraient cette participation ne pourraient pas bénéficier des mêmes exonérations fiscales et sociales que les autres contrats.La loi de financement pour la sécurité médicale a étendu cette participation financière en créant une franchise médicale de 50 centimes pour chaque boîte de médicament et pour chaque acte paramédical, ainsi qu’une franchise de 2 € pour chaque prestation de transport sanitaire.
1.2. Le forfait journalier hospitalier
Le forfait journalier hospitalier a été créé par la loi du 9 janvier 1983. Sauf exonération, notamment lors de l’accouchement et pour les personnes victimes d’accidents ou de maladies professionnelles, chaque patient s’acquitte d’une somme forfaitaire par jour d’hospitalisation. La création du forfait journalier est un moyen de faire participer les patients aux frais occasionnés par leur séjour hospitalier. En effet, les personnes hospitalisées sont dans la plupart des cas exonérées de tout ticket modérateur du fait de l’existence d’actes coûteux pendant leur séjour. Le forfait journalier hospitalier devient alors de fait leur seule participation financière si elles ne bénéficient pas de service spécifique.
1.3. Dépassements tarifaires.
Il existe deux catégories de dépassements tarifaires, les dépassements sur certains dispositifs de santé et les dépassements sur certains actes médicaux et dentaires. Dispositifs de santé. Les dépassements sur les dispositifs sont liés à la réglementation de ces dispositifs. Ces dépassements ont été créés en 1945 et étaient prévus pour permettre aux patients une certaine liberté dans le choix de ces dispositifs, tout en assurant le financement d’une prestation de base. Ils concernaient et concernent encore majoritairement les dispositifs optiques. Le code de la sécurité sociale prévoit la fixation d’un tarif de remboursement tenant compte notamment de l’amélioration du service médical rendu et des prix des dispositifs comparables (article R165-14). Par ailleurs, le comité économique des produits de santé peut fixer un prix de vente quand il le juge nécessaire pour un égal accès aux soins. Ce prix de vente est égal normalement au tarif de remboursement, ce qui permet aux patients d’être remboursés intégralement s’ils sont exonérés du ticket modérateur. Pour certaines catégories, en particulier les dispositifs optiques, les audioprothèses et les fauteuils roulants, aucun prix limite de vente n’est fixé. Dans ces conditions, en plus de l’éventuel ticket modérateur, l’écart entre le prix limite de vente et le tarif de la sécurité sociale est à la charge du patient et de son assurance complémentaire. Actes médicaux et dentaires Les dépassements éventuels des actes médicaux et dentaires sont prévus dans les conventions correspondantes passées par les professionnels et l’assurance maladie. Depuis la convention médicale de 1980, il existe deux secteurs conventionnels, le secteur 1 dans lequel les médecins s’engagent à respecter les tarifs conventionnels en échange d’une prise en charge partielle de leurs cotisations sociales, et le secteur 2 dans lequel les médecins sont libres de fixer leurs honoraires. La convention dentaire de son côté impose le respect des tarifs conventionnels uniquement pour les soins conservateurs. Le prix des soins prothétiques à une exception près est libre, l’assuré étant remboursé en fonction du tarif conventionnel.
2 - Une évolution du concept de reste à charge qui a conduit le débat à se focaliser sur la question des différences entre prix et tarif de remboursement
Deux concepts de reste à charge doivent être distingués : le reste à charge après prise en charge de l’assurance maladie, financé par les ménages et les assurances santé complémentaires, et le reste à charge “ultime” après intervention des assurances santé complémentaires. La différence entre ces deux types de reste à charge est composée très majoritairement du ticket modérateur et du forfait hospitalier, et pour une part minoritaire de la part des dépassements d’honoraires et de tarifs des produits de santé pris en charge par les assurances santé complémentaires. De la volonté des législateurs en 1945 d’utiliser le reste à charge comme un modérateur de la dépense de soins, il ne reste dans le système actuel plus grand-chose. Sa prise en charge quasiment complète par les assureurs complémentaires, quand les patients ne sont pas exonérés, n’est pas remise en cause. De nombreux commentateurs considèrent aujourd’hui en effet, qu’il conduirait à une aggravation de la dépense de santé et de l’état de santé en retardant les soins les plus utiles, même si la littérature scientifique est peu concluante. Seule la participation forfaitaire sur les actes médicaux et la franchise sur les boîtes de médicaments et les actes para médicaux demeurent. Mais la complexité de leurs recouvrements rend très difficile leur compréhension par les patients et donc probablement assez faibles leurs impacts. Ainsi, le débat public se focalise aujourd’hui essentiellement sur le reste à charge ultime composé en fait essentiellement des dépassements et du coût des produits et des soins non remboursés.
2.1. Une évolution du reste à charge plutôt en ligne avec celui des dépenses de santé malgré les politiques d’économies
Le reste à charge avant prise en charge par les assurances complémentaires a évolué au même rythme que la dépense de santé entre 2001 et 2015 : il atteignait 21,8% de la consommation de soins et biens médicaux au début et à la fin de la période. Structurellement, ce reste à charge a tendance à se réduire car le nombre de patients exonérés de ticket modérateur et leurs dépenses croissent relativement rapidement. Mais plusieurs facteurs ont contrecarré cette évolution : diminution du taux nominal de remboursement de certains soins et produits, par exemple la création du taux de remboursement de 15% pour le médicament, l’introduction de la participation financière et des franchises, ainsi que la croissance des dépassements. L’évolution du reste à charge ultime au cours des vingt dernières années a été plus faible que celle des dépenses de santé. D’après les comptes de la santé , la participation directe des ménages (“le reste à charge ultime”) s’est réduite de 9,7% de la consommation de biens et de soins médicaux en 2001 à 8,4% des dépenses de santé en 2016. La principale cause de réduction de ce reste à charge ultime est la montée en gamme du contrat d’assurance santé complémentaire moyen, la proportion d’assurés ayant peu varié. La création de la participation forfaitaire et des franchises, qui ne peuvent pas être prises en charge par la plupart des contrats, ainsi que la hausse des dépassements ont ralenti cette diminution relative. La question des causes de la hausse des dépassements est débattue entre les autorités et les professionnels. Les autorités la jugent parfois illégitimes alors que les professionnels considèrent qu’elle est la conséquence de la trop faible évolution des tarifs de la sécurité sociale. Il est clair que dans le domaine de l’optique, même s’il est possible que les prix soient trop élevés en France comparés à ceux qui existent dans des États voisins, le tarif de remboursement est extrêmement faible et n’a pas évolué. Dans le domaine dentaire, la participation directe actuelle des patients atteint un tiers de la dépense malgré une participation partielle des assureurs complémentaires. Il est toujours possible de discuter du niveau légitime des revenus des professionnels (102 000 € en moyenne pour les chirurgiens- dentistes en 2011) mais jamais dans ces proportions. La question des dépassements médicaux fait aussi débat. Dans les années 1990, les tarifs ont peu évolué, malgré l’inflation. L’introduction de la CCAM et de certains suppléments de tarifs ont modifié la situation. Malgré cela, les dépassements ont poursuivi leur augmentation. L’analyse des revenus des médecins ne permet pas de trancher complètement ce débat. Tout d’abord, les revenus des médecins de secteur 2 sont supérieurs de 1/6e à ceux des professionnels qui respectent les tarifs de la sécurité sociale, ce qui pourrait conduire à considérer que si le dépassement apporte un supplément de revenu, il n’apparaîtrait pas essentiel pour assurer un revenu significatif. D’un autre côté, le revenu des chirurgiens en secteur 2 (183 000 €) était inférieur à celui des radiologues en secteur 1 (186 000 €), ce qui peut être le signe d’une adaptation imparfaite des tarifs aux conditions économiques
Plus globalement, selon l’OCDE, les spécialistes libéraux ont un revenu équivalant à 3,7 fois le revenu moyen des Français. Ce rapport se trouve plutôt dans le bas de la fourchette des pays comparables.
2.2. Un reste à charge ultime des patients relativement faible mais concentré sur quelques activités
Le reste à charge ultime apparaît en moyenne relativement faible comme le montrent les données de l’OCDE, qui sont les données existantes les plus fiables pour comparer les systèmes de santé. ;L’OCDE utilise le concept de paiement direct par les ménages qui regroupe reste à charge ultime et achat de soins non remboursés. Le paiement direct par le patient en France est le deuxième plus faible de tous les pays de l’OCDE. Le paiement direct d’un Français s’élevait à 7% du coût des soins et biens médicaux en 20132 [3], le reste de la dépense étant pris en charge par l’assurance maladie, les assurances complémentaires et pour une part relativement négligeable par les autres administrations publiques. Le paiement direct d’un Néerlandais s’élevait à 5% du coût des soins. Dans les autres pays, il était toujours supérieur à 10% : 10% pour un Anglais, 13% pour un Allemand, 15% pour un Suédois. Malgré ce niveau relativement faible, le reste à charge ultime peut parfois être un obstacle aux soins car il est concentré sur un nombre limité de soins, notamment les soins dentaires, certains soins médicaux, les soins optiques et les audioprothèses. En ce qui concerne, les soins de spécialistes cela dépend fortement des spécialités et des régions, notamment à cause de la disparité de la proportion de spécialistes en secteur 2 et de l’offre hospitalière publique qui peut constituer une solution alternative sans reste à charge non couvert par les assurances complémentaires.
2.3 La politique de lutte contre le reste à charge
Au cours des dernières années, de nombreuses mesures ont été prises afin de tenter de limiter le reste à charge ultime des ménages. Ces mesures s’articulent autour de 2 axes : la généralisation de la couverture complémentaire et la régulation des niveaux de dépassement. Généralisation de la couverture santé complémentaire Une faible proportion de la population ne dispose d’aucune couverture santé complémentaire. En outre, les tarifs ont tendance à augmenter notamment en ce qui concerne les assurances santé individuelles, ce qui pourrait faire craindre un mouvement de démutualisation pour l’instant non observé. L’accord national interprofessionnel signé par les partenaires sociaux oblige l’ensemble des entreprises du secteur privé à offrir à leur salarié une couverture obligatoire à partir du 1er janvier 2016. Par ailleurs, les aides à l’acquisition d’une couverture complémentaire pour les ménages à revenus modestes ont été modifiées pour mieux prendre en compte la variabilité des tarifs.
Il est encore difficile d’évaluer l’impact de cette politique. Néanmoins, sans mesure coercitive, il sera probablement difficile d’arriver à une généralisation complète, certains assurés pouvant considérer comme peu avantageux d’acquérir une assurance santé eu égard à leur risque personnel. Régulation des niveaux de dépassement ; La régulation des niveaux de dépassement est passée par la création d’options conventionnelles pour les médecins libéraux et une régulation de la prise en charge des dépassements par les assurances santé complémentaires. Les options conventionnelles ont été créées par la convention passée entre l’assurance maladie et les organisations représentatives des médecins libéraux. Les professionnels qui choisissent d’adhérer à ces options s’engagent à limiter leurs dépassements en contrepartie d’avantages tarifaires. Elle passe aussi par la régulation des contrats d’assurance santé complémentaire dans l’espoir de limiter les dépassements d’honoraires et les prix des dispositifs en plafonnant le remboursement par les assurances santé complémentaires. Le dispositif de contrat “responsable et solidaire” encadre la prise en charge des contrats complémentaires en contrepartie d’exonérations fiscales et d’exonérations de cotisations sociales pour les contrats collectifs. La création de contrat “surcomplémentaire” peut permettre de contourner un peu le dispositif : l’assuré peut disposer d’un contrat complémentaire responsable et solidaire exonéré et d’un contrat “surcomplémentaire” peu coûteux qui prend en charge les dépassements au-delà des maximums prévus par le contrat complémentaire. Cette politique de régulation nécessite de trouver des compromis avec les professionnels et des solutions financières car le coût global des dépassements est significatif et leur
SYNGOFN°111 34
prise en charge partielle aura un impact sur le budget de l’assurance maladie et le coût des assurances santé. Cette politique pose aussi deux autres questions, celle de l’homogénéité des prix et celle du niveau correct de ces prix. L’existence de dépassement a permis aux prix des actes et des dispositifs concernés de prendre en compte des différences territoriales et des différences comportementales. Par exemple, les prix sont en général supérieurs au cœur des grandes agglomérations. Les patients peuvent privilégier le recours à l’hôpital, au médecin de secteur 1 ou au médecin de secteur 2. Pour l’optique ils peuvent vouloir aussi acheter une monture de marque ou non. Réguler les dépassements passe probablement par une réduction de cette hétérogénéité et donc par une réduction de l’adaptabilité des prix aux préférences individuelles et aux différences de coûts.
Cela nécessite aussi d’estimer quel serait le niveau correct des prix. Les autorités ont peu d’outils pour évaluer ce niveau et des contradictions peuvent exister entre la recherche des prix les moins élevés possible pour des raisons budgétaires et la notion de la juste rémunération. L’exemple de la chirurgie est à ce sujet une parfaite illustration car il existe un secteur public dans lequel les dépassements restent assez exceptionnels et un secteur privé dans lequel les professionnels facturent très couramment un dépassement3. Ces dépassements sont régulièrement dénoncés comme étant trop élevés. Or, malgré ces mêmes dépassements, des différences importantes de financement des soins chirurgicaux et obstétriques subsistent au détriment du secteur privé. Les efforts de convergence et le travail de clarification des financements menés par l’Etat depuis 10 ans, notamment en ce qui concerne les missions d’intérêt général, n’ont pu les gommer. La société QuintilesIMS a mené une étude pour l’Union Collégiale [4] dans l’objectif de dresser un panorama des différences de financement entre les secteurs publics et privés. L’étude a couvert les financements liés directement à l’activité et les autres sources de financement. En ce sens, elle complète les études publiées au cours des dernières années sur ce sujet.
L’étude s’est concentrée sur l’activité de chirurgie et d’obstétrique à travers une liste de 248 actes traceurs établis par l’Union Collégiale. L’intérêt de cette restriction est qu’elle correspond à des activités réalisées significativement par les deux secteurs4. La première différence et probablement la plus contestable d’un point de vue d’équité entre les établissements est la différence de niveau des tarifs des soins. Même en intégrant les honoraires et les dépassements, elle reste significative. Ainsi, l’application sur le seul champ de la chirurgie et de l’obstétrique des tarifs privés aux établissements publics pourrait générer une économie de l’ordre de 600 M€. La prise en compte des dépassements ne modifie d’ailleurs cette analyse qu’à la marge.
En ce qui concerne les autres financements, les différences sont encore plus importantes. Les financements des missions d’intérêt général et de l’accompagnement sont très majoritairement versés aux établissements publics (près de 99%). Cela s’explique bien sûr d’abord par la réalisation quasi exclusive par les établissements publics des missions d’intérêt général, que cette situation résulte de textes réglementaires ou des pratiques des autorités et des établissements. La question de l’accompagnement des établissements pourrait être plus discutée puisque les financements sont d’abord liés aux projets d’investissement et aux conditions économiques des établissements. Les pratiques actuelles conduisent à un accompagnement plus important des établissements publics. L’enjeu de cette répartition apparaît significatif, y compris si l’on ramène ces financements à la seule activité chirurgicale et obstétrique. Cette question de l’accompagnement représente l’équivalent de 4% des tarifs des actes sélectionnés.,Les financements du Fonds d’intervention régionale apparaissent aussi très concentrés sur les établissements publics, là aussi du fait des missions réalisées par les établissements, notamment la participation à la permanence des soins structurée par les agences régionales de santé (ARS).,Les professionnels concernés pourraient s’appuyer sur cette étude et sur les précédentes qui concluent en général dans SYNGOFN°111 35 le même sens pour légitimer leur niveau de dépassement, voire revendiquer des tarifs plus élevés.
3 - Conclusion
Lors de la création de la sécurité sociale, le reste à charge était considéré comme un outil de régulation de la demande de soins. Le développement de la couverture complémentaire et la création des contrats “responsables” puis “responsables et solidaires” ont supprimé l’effet du ticket modérateur. Ils ont conduit aussi à concentrer le reste à charge ultime, celui financé directement par le patient, sur quelques catégories de soins et de dispositifs médicaux dans lesquels des dépassements entre prix et tarifs de remboursements sont légaux et existent. Cette concentration induit certaines difficultés quant à l’accès aux soins concernés. Les autorités tentent donc aujourd’hui de réduire ce reste à charge ultime en régulant les dépassements et leur prise en charge. L’optimisation de cette régulation devrait passer par une réflexion sur la manière de prendre en compte les différences économiques territoriales mais aussi l’hétérogénéité des préférences des patients, l’exemple de l’optique étant probablement le plus illustratif. Elle devrait intégrer aussi la recherche d’un prix considéré comme équitable par l’ensemble des acteurs. Il serait nécessaire de s’interroger sur les différences de conditions tarifaires et de financement entre les différents offreurs de soins et plus largement entre les différents parcours de soins.
Références
1- Les dépenses de santé en 2015 - Résultats des comptes de la santé – DREES, Ministère des Solidarités et de la Santé – septembre 2016
2- Portrait des professionnels de santé Edition 2016 - DREES, Ministère des Solidarités et de la Santé – Avril 2016
3- Panorama de la Santé 2015 – OCDE – Novembre 2015 4- Etude comparative des financements et de l’efficience en hôpital public et clinique privée QuintilesIMS – Mars 2017.
Article paru dans la revue “Syndicat National des Gynécologues Obstétriciens de France” / SYNGOF n°111
