Dr Julie SARFATI
Endocrinologue
Le Dr Julie SARFATI nous présente un tour d’horizon des grands points du consensus. Il s’agit d’un consensus multidisciplinaire rédigé par des endocrinologues, des médecins nucléaires, des chirurgiens (ORL/viscéraux), des radiologues, des anatomo-pathologistes, des pédiatres et des biologistes impliquant la société Française d’Endocrinologie (SFE), l’Association Française de Chirurgie Endocrinienne (AFCE) et la Société Française de Médecine Nucléaire (SFMN). C’est dire l’importance du sujet.
Quelques éléments de base indispensables à retenir
- Les 2 examens clés restent : ê Un dosage de TSH ; ê Une échographie thyroïdienne de qualité avec l’utilisation de la classification EU-TIRADS.
- Les indications de cytoponction restent inchangées et sont recommandées pour les nodules en fonction de leur score EU-TIRADS et de leur taille. L’interprétation doit utiliser le système de Bethesda.
- La prise en charge des nodules dits de nature indéterminée (soit ayant une classification de Bethesda III et IV) est discutée : ê
- La réalisation d’un 18FDG-TEP/ TDM n’est pas recommandée étant donnée des VPN sous-optimales dans les études récentes.
- Devant un nodule Bethesda III, lorsque la TSH est inférieure à 1 mUI/l, la scintigraphie thyroïdienne, idéalement à l’iode 123, peut être envisagée à la recherche d’un nodule autonome.
- La prise en charge chirurgicale des nodules thyroïdiens avec un résultat Bethesda V et VI en cytoponction est en cours d’évolution (scoop).
- La surveillance des nodules bénins évolue (scoop).
- La grossesse et la pédiatrie sont des situations à part ne nécessitant pas la même prise en charge avec pour mots-clés : ê Temporisation côté grossesse ; ê Méfiance côté pédiatrie.
Des Scoops / Nouveautés
- Devant un incidentalome thyroïdien en TEP-TDM : ê Les critères échographiques restent pertinents pour la discrimination nodule bénin/nodule malin et les critères de cytoponction sont peu modifiés ;
- Seuls les nodules EU-TIRADS 4 et 5 sont ponctionnés dés 1 cm.
- Les nodules thyroïdiens infra centimétriques ou EU-TIRADS 2 et 3 de moins de 2 cm peuvent être surveillés par une échographie à 6-12 mois puis pris en charge selon leur évolution de façon similaire aux nodules thyroïdiens dont on ne connait pas le statut métabolique.
- Les tests moléculaires (sur la cytoponction) apparaissent dans la prise en charge des nodules cytologiquement indéterminés Bethesda III ou IV.
- S’agissant de la prise en charge chirurgicale des nodules Bethesda V et VI soit suspect de malignité ou malins, une lobectomie peut être proposée quand le nodule mesure < 2 cm. • La thermoablation fait une entrée remarquée dans la prise en charge :
- Des nodules euthyroïdiens ;
- Des nodules autonomes ;
- Et des micro cancers papillaires.
- Les nodules thyroïdiens sans caractère échographique de forte suspicion de malignité (EU-TIRADS 2-3-4)
dont le résultat cytologique est bénin (Bethesda II) ou la ponction non indiquée doivent être surveillés :
- 1 à 2 ans après leur découverte ;
- Puis 2 à 4 ans plus tard ;
- Puis tous les 4-5 ans ;
- La surveillance annuelle n’est nécessaire que dans des cas très particuliers et ne doit pas être généralisée++.
- Particularités de la grossesse : temporiser les échographies et les cytoponctions, il ne s’agit pas de rajouter des examens stressants dans cette courte période déjà riche d’affects.
Des perspectives réjouissantes
- Progresser dans l’évaluation des nodules de nature indéterminée pour éviter des prises en charges chirurgicales inutiles : ê Évaluation de VPP et VPN de futures scintigraphies double marquage Iode 123-MIBI ; ê Développement de tests moléculaires académiques en France, moins coûteux, en particulier par séquençage à haut débit permettant la recherche de mutations et fusions de gènes décrites comme participant à la tumorigenèse thyroïdienne.
- Progresser dans les nouvelles techniques chirurgicales, en valider la pratique, élargir les indications.
- Progresser dans les méthodes d’anesthésie peropératoire.
- Démocratiser l’accès aux méthodes non chirurgicales de prise en charge comme la thermoablation des nodules bénins et des micro cancers et l’alcoolisation des nodules kystiques.
Z Baloch, et al and Pr P. VIELH Risque de malignité (%) Recommandation BETHESDA 1 V1(1-4) - V2 (5-10)
V3: 2-20 (13) Répéter la cytoponction BETHESDA 2 V1 et V2(0-3)
V3 : 0-6 (4) Suivi BETHESDA 3 V1(10-15) - V2(10-30)
V3: 20-32 (22) Répéter la ponction / Biologie moléculaire
Lobectomie / Surveillance BETHESDA 4 V1(15-30) – V2 (25-40)
V3: 25-50 (30) Biologie moléculaire
Lobectomie BETHESDA 5 V1 (60-75) – V2 (50-75)
V3: 50-80 (74) Biologie moléculaire
Lobectomie / Thyroidectomie totale BETHESDA 6 (97-99) 85-100 (97) Lobectomie / Thyroidectomie totale
Prévalences des cancers selon Bethesda V3
Le Dr Hervé MONPEYSSEN nous offre le regard avisé d’un passionné de thyroïdologie qui sait apprécier le travail des auteurs
Dr Hervé MONPEYSSEN
Thyroïdologue
Avant-propos
Les panelistes sont parmi les meilleurs représentants français de la discipline, et ont produit un travail d’une rare pertinence. Après 20 années de pratique exclusive de la thyroïdologie et pour avoir activement participé à l’élaboration du précédent Consensus (2011). J’ai pu apprécier le chemin parcouru.
Les quelques remarques formulées ne sont pas des critiques (quelle légitimité aurais-je pour le faire ?). Ce sont souvent des points positifs que je souhaite souligner, parfois ce que je considère comme des oublis, rarement des points de désaccord. Merci pour ce beau travail.
Le premier point est une frustration qui relève du calendrier. Le consensus a été publié en anglais dans les Annales d’Endocrinologie en décembre et à ce jour la version française est toujours dans les limbes. Je sais que publier en Français n’a aucune « valeur marchande » mais…
Voyons maintenant les chapitres un à un
Chapitre 2 • Quelle évaluation initiale des patients porteurs de nodule(s) thyroïdien(s) ? C’est une très belle mise au point qui nous sera utile au quotidien. Deux points de détail :
- Concernant le dosage de la calcémie, il est proposé dans le texte pour le nodule échographiquement évocateur d’adénome parathyroïdien et non repris dans la recommandation.
- Le syndrome de Mc-Cune Albright disparait des terrains à risque. Bonne nouvelle pour ces jeunes qui ont déjà beaucoup d’autres misères.
- Question : pourquoi dans un consensus français, utilise-t-on toujours l’acronyme anglais FNAB pour fine needle aspiration biopsy alors que dans le même travail on dit bien que l’aspiration n’est pas recommandée et qu’on fait de la cytologie ?
Chapitre 3 • Recommandations en cytologie thyroïdienne : de la technique à l’interprétation
On sait que les consensus ne sont pas destinés à parler d’avenir mais on aurait quand même pu signaler la sortie de Bethesda « saison 3 » en ce mois de juin 2023… et sans déflorer le sujet, la nouvelle prévalence associée à chaque classe va nous faire certainement reconsidérer nos attitudes dans un délai proche.
Chapitre 4 • Quelle place pour la biologie moléculaire ?
Comme je l’ai dit, nous sommes impatients de pouvoir en faire bénéficier nos patients. On peut simplement s’étonner qu’une belle étude avec l’équipe de l’IGR et Philippe VIELH en premier auteur (il s’agit tout de même de l’un des « papas » » du Bethesda version 1-2 et 3) ne soit pas citée. Les études françaises ne sont pas si nombreuses pour qu’on puisse en oublier.
Chapitre 5 • Quelle place pour l’imagerie fonctionnelle et les traitements isotopiques ?
On lit avec beaucoup d’intérêt la prise en compte des techniques d’imagerie isotopique diagnostique dans les lésions indéterminées et, en particulier, l’utilisation du MIBI couplé avec l’Iode 123 ou le Tc 99. L’étude de la rétention du traceur (indice WOR) aurait mérité d’être développée.
En revanche, l’utilisation du TEP FDG n’est pas encore adoubée en France (argumentaire très développé dans le full-texte à compléter par l’intéressant échange entre le panel d’auteurs et Elizabeth De KOSTER dans les Annales d’Endocrinologie). Piège : La fixation au TEP Choline peut être le fait d’un adénome parathyroïdien intra-thyroïdien.
Chapitre 6 • Nodules thyroïdiens de l’enfant L’accent est mis à juste titre sur le syndrome DICER-1, pas si rare que cela.
Chapitre 7 • Nodule thyroïdien, prise en charge chirurgicale
R 7.2 : Le chirurgien () doit savoir interpréter une échographie cervicale pour proposer le geste adapté à la pathologie (Niveau de preuve +++ Grade A).
Cette recommandation est selon moi la plus surprenante de tout le consensus. De quelle formation dispose le chirurgien lui permettant d’interpréter un examen aussi difficile que l’échographie ?
En l’absence de formation diplômante, comment peut-il apprécier sur une image statique la présence d’un lobe pyramidal ou d’un tractus thyréoglosse, d’une ectopie, d’un prolongement inférieur, et surtout d’une suspicion d’anomalie des troncs artériels de type Arteria Lusoria imposant une technique chirurgicale particulière pour ne pas léser un nerf récurrent… non récurrent naissant directement du pneumogastrique ? Comment va-t-il apprécier une hyper vascularisation qui peut augurer d’un saignement opératoire ?
À titre indicatif lire la recommandation 8-4 qui s’adresse à ceux qui veulent pratiquer la Thermoablation des nodules thyroïdiens.
9 - Voies extra-cervicale : thyroïdectomie robotique : On peut s’étonner de l’absence, dans le panel d’auteurs, du seul chirurgien français pouvant se targuer d’une robuste expertise en la matière.
Chapitre 8 • La Thermoablation Je ne ferai que citer la Recommandation 8.4 et espérer que chacun de vous qui me lisez en saisisse l’importance. L’opérateur doit être titulaire du D.E.S d’imagerie médicale et/ou d’un diplôme spécifique notamment celui du D.I.U d’échographie option cervicale et endocrinienne. Il doit pouvoir justifier d’une expérience en échographie thyroïdienne et en procédures interventionnelles diagnostiques (cytoponctions, microbiopsies) et thérapeutiques (évacuations, alcoolisations). Il doit avoir bénéficié d’une formation théorique et avoir assisté auprès d’un opérateur entraîné à plusieurs procédures. Il doit être seniorisé pour ses premières procédures. Niveau de preuve : avis d’expert, Grade A.
Chapitre 9 • Comment surveiller et jusqu’à quand ?
Un élément important est signalé dans le corps du texte et aurait pu (dû) figurer dans les recommandations. La taille du nodule : « Il n’est donc pas possible d’affirmer que le risque de cancer des nodules Bethesda II est plus élevé lorsque le nodule est de grande taille ».
Chapitre 10 • Nodule thyroïdien et grossesse Je m’interroge toujours sur la pertinence de la palpation pour juger de l’évolution d’un nodule ?
On aurait pu signaler que l’alcoolisation et la thermoablation par laser et micro-ondes sont utilisables sans risque pour traiter un nodule toxique durant la grossesse.
En guise de conclusion : le point de vue de la rédaction
Ce nouveau consensus, plus de 10 ans après le précédent, met en exergue non seulement l’approche diagnostique initiale, reposant sur le trépied clinique-biologie-échographie d’expertise, prolongé par le pilier central du triage qu’est la cytoponction échoguidée.
Il offre un début de réponse à ces cytologies indéterminées dont l’attitude chirurgicale révèle aussi la peur du cancer, peur partagée par les patients et les soignants de “laisser passer une tumeur maligne”, peur qui, bien que sous-tendue par une question fort légitime, est rarement bonne conseillère. Un début de réponse technique, avec l’essor de la scintigraphie double marquage et l’événement des techniques de biologie moléculaire.
Un début de réponse philosophique puisque ce consensus officialise la place de la surveillance active et de la thermoablation dans la prise en charge de cas sélectionnés de micro cancers papillaires. In fi ne, c’est donc le premier consensus qui laisse la possibilité de laisser un cancer connu en place.
De ce consensus, on en retiendra donc surtout la volonté et la possibilité d’individualiser la prise en charge diagnostique et thérapeutique autour des algorithmes et de laisser la chance à la thyroïde de rester en place…
Loin de diaboliser la chirurgie, qui est un outil thérapeutique majeur, ce consensus affine ses indications pour que chaque intervention rende réellement service au patient et rend ainsi hommage, 100 ans plus tard, à Emile Theodor Kocher. C’est notre rôle, endocrinologues, de mener à bien cette démarche et d’y occuper une place centrale.
Article paru dans la revue « Génération Endocrinologie Diabétologie Nutrition » / GENERATION S ENDOC N°01
