DANS LA BRONCHO DYSPLASIE PULMONAIRE CHEZ LE PRÉMATURÉ
Ces hormones sont synthétisées naturellement par les glandes surrénales qui sont constituées schématiquement de 3 zones :
- Zone glomérulée : minéralo corticoïdes (principalement l’aldostérone), qui agissent sur la régulation de l’eau et du sel dans le corps.
- Zone fasciculée : glucocorticoïdes (cortisol) qui ont des propriétés anti-inflammatoires et une action sur le métabolisme protidique et glucidique.
- Zone réticulée : les androgènes qui ont un rôle dans le développement des caractères sexuels. Ces hormones constituent les anti-inflammatoire les plus puissants connus.
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C’est la principale séquelle respiratoire des grands prématurés (naissance avant 28 SA (semaine d’âge post-menstruel)), définie par la nécessité d’apport en oxygène d’au moins 28 jours et l’évaluation de l’état de gravité respiratoire à 36SA.
L’atteinte respiratoire des enfants se caractérise par un arrêt et une altération du développement alvéolo-pulmonaire.
L’évolution vers une DBP est habituellement prévisible et les traitements qui peuvent être proposés sont autant préventifs que curatifs (hâter l’extubation, sevrer de la ventilation mécanique, prévenir les lésions induites par la ventilation prolongée).
L’indication de la corticothérapie est posée devant toutes situations de menace d’accouchement prématuré : modifications cervicales, contractions utérines régulières et douloureuses, terme entre 22 et 36 SA.
Deux corticoïdes ont une efficacité prouvée dans la maturation pulmonaire foetale : la bétaméthasone et le dexaméthasone.
En pratique on utilise la bétaméthasone devant le risque de mortalité néonatale moindre.
- Les effets bénéfiques sont :
- Diminution de la mortalité néonatale.
- Diminution du syndrome de détresse respiratoire.
- Diminution des hémorragies intra ventriculaires néonatales.
- Diminution des entérocolites ulcéro-nécrosantes.
- Effet positif dès les 24 1ères heures.
L’efficacité des corticoïdes est démontrée entre les premières 24h et 7 jours après le début du traitement. Il paraît utile de débuter une cure de corticoïdes même quand l’accouchement s’avère imminent.
Il n’y a pas d’indication à poursuivre les corticoïdes au-delà de 34 SA.
Il est préférable de n’utiliser qu’une cure de corticoïdes même si la patiente n’a pas accouché au bout de 7 jours entre 24 SA et 34 SA car il y a un risque d’anomalie de croissance foetale et de retentissement ultérieur sur le devenir neurologique.
- Corticoïdes par voie systémique
Les données d’efficacité et de tolérance de la corticothérapie administré en post natal ont été validées essentiellement pour la DEXAMETHASONE (DXM).
Selon les dernières recommandations européennes de 2013, les fortes doses de dexaméthasone doivent être proscrites chez les grands prématurés.
Cependant l’académie de pédiatrie 2010 indique que des doses faibles de DXM peuvent être considérées si un nouveau-né reste dépendant d’une ventilation invasive au-delà de 15 jours.
La dose tardive est la plus fréquemment utilisée.
La seule indication respiratoire est l’aide à l’extubation. Elle est donnée après la 3e semaine de vie chez les très grands prématurés dépendant d’une ventilation mécanique agressive après plusieurs tentatives d’extubation.
Effets bénéfiques
Respiratoire
• Elle réduit les besoins en ventilation mécanique à 28j de vie et à 36SA.
Effets délétères de la dexaméthasone
Cérébral
- Réduction de la croissance cérébrale avec augmentation des troubles du développement psychomoteur se caractérisant par des lésions de la substance blanche.
- Réduction de la taille, du périmètre crânien, des performances motrices et du quotient de développement scolaire.
- Augmentation de l’incidence de l’infirmité motrice d’origine cérébral si l’administration de la DXM est donnée trop précocement.
• Corticoïdes inhalés
Les données sont peu nombreuses et les avis divergent.
Selon l’étude de la Cochrane Data base 2000, la conclusion montre une efficacité supérieure chez ceux ayant reçu les corticoïdes inhalés et ceux ayant reçu le Placebo.
Rétine
- Augmentation de l’incidence de rétinopathie sévères chez ceux ayant été traités par DXM vs Placebo.
Etude Cochrane data base (2003)
Autres effets
- L’hyperglycémie et l’hypertension artérielle sont des complications de courte durée et traitables.
- L’insuffisance surrénalienne induite par la corticothérapie est le plus souvent imprévisible. Le risque est d’autant plus important
qu’il existe une immaturité de l’axe hypophyso-corticosurrénalien.
Il faut utiliser la dose la plus faible possible.
Il n’y a pas d’informations sur les risques à long termes des corticoïdes inhalés notamment neurocognitifs.
La béclometasone est la seule molécule ayant démontrée son efficacité sur la durée de la ventilation mécanique.
L’utilisation de la corticothérapie en pré-natale ne doit pas être remise en cause. La corticothérapie en systématique a pour seule indication l’aide à l’extubation après 21 jours de ventilation invasive et d’échec d’extubation.
Cependant plusieurs équipes déconseillent formellement l’utilisation de la corticothérapie par voie systémique en post-natale devant les effets secondaires neurologiques. L’absence de données disponibles et de suivi à long terme ne permettent pas de recommander préférentiellement la corticothérapie inhalée par rapport à la corticothérapie systémique.
- Wikipédia, définition de la corticothérapie
- Archives de pédiatrie 2015.
- Soins intensifs et réanimation du nouveau-né, collection de périnatalité, édition MASSON 2006.
- Collège national gynéco-obstétriciens français, menace d’accouchement prématuré, 2002.
- Utilisation de la corticothérapie postnatale chez le nouveau-né prématuré dans la prévention et le traitement de la dysplasie broncho-pulmonaire : état des lieux et conduite à tenir, Afssaps, P-H JARREAU, Elsevier Masson, 2010.
- La nouvelle dysplasie broncho-pulmonaire : physiopathologie, traitement, prévention, service de réanimation néonatale de Port-Royal, P-H JARREAU, 2015.
- Existe-il (encore) une place pour la corticothérapie postnatale chez le nouveau-né prématuré ? O. BAUD, 2016, Elsevier Masson.
Vanessa Bissainte
Interne de pédiatrie, Paris
Article paru dans la revue “Association des Juniors en Pédiatrie” / AJP n°16
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