L’ordonnance type – Exploration d’une diarrhée chronique

Diarrhée chronique : > 3 selles/jour, Bristol 5 à 7, > 4 semaines Si doute diagnostic : fécalogramme sur 3 jours pour pesée des selles : diarrhée si poids des selles ≥ 250-300 g/24h.

Interrogatoire et toucher rectal = systématiques

Essentiels, ils ont deux objectifs : écarter un diagnostic différentiel (tumeur rectale, incontinence, fausse diarrhée du constipé) et orienter le diagnostic vers une étiologie :

• Toxique (médicamenteuse type metformine, anti-inflammatoires non stéroïdiens, laxatifs, plantes médicinales, alcool…).
• Infectieuse (voyage en zone d’endémie parasitaire dans les deux années précédentes, antibiothérapie dans les deux mois précédents, immunodépression).
• Post-opératoire (pullulation bactérienne sur anse montée, diarrhée post-cholécystectomie).
• Par malabsorption avec groupes d’aliments incriminés (gluten pour la maladie coeliaque, lactose).
• Lésionnelle en cas de diarrhée glaireuse et/ou sanglante.

En l’absence d’orientation étiologique évidente chez le sujet jeune < 45 ans, la démarche à suivre peut se résumer comme suit.

Ordonnance type en l’absence de cause évidente et d’orientation diagnostique

Retentissement

• NFS (anémie carentielle ?)
• Ionogramme, urée, créatinine, calcium, phosphore (troubles hydroélectrolytiques ?)
• TP (carence en vitamine K ?)
• Albumine, cholestérol (dénutrition ?) (Possibles marqueurs d’une entéropathie organique si diminués)
• Ferritine, vitamine B9, B12 (carences ?)

Recherche d’une étiologie

• CRP (inflammatoire ?)
• Bilan hépatique (cytolyse et cholestase associées à la maladie coeliaque ? Consommation d’alcool ?)
• Glycémie à jeun (diabète ?)
• TSH (hyperthyroïdie ?)
• Électrophorèse des protéines sériques (déficit immunitaire ? entéropathie exsudative ?)
• Examen parasitologique des selles (giardiase +++) : répété 2 fois à plusieurs jours d’intervalle

• EOGD (+ biopsies duodénales et gastriques) et iléo-coloscopie (+ biopsies iléales et coliques étagées) :

-Systématiquement en première intention si diarrhée d’allure lésionnelle ou signe d’alarme (asthénie/modification récente du transit / âge > 45-50 ans/ perte de poids).

-Après le bilan de première intention en l’absence de cause évidente.

• Échographie abdominale ou TDM abdominopelvien injectée (si perte de poids inexpliquée, douleur abdominale...).
• Calprotectine fécale : n'a de valeur que si elle est normale (< 50 à 100 ug/g de selles), elle est donc surtout utile pour éliminer une MICI chez un patient jeune présentant une diarrhée chronique non glairo-sanglante chez qui on souhaite se passer d'endoscopies. Augmentée, elle impose la réalisation d'une iléocoloscopie.
• Coproculture : si déficit immunitaire ou si hospitalisation et/ou prise d’antibiotiques récente (ajouter recherche de toxine de Clostrioïdes difficile dans ce cas).
• Élastase fécale : si consommation chronique d’alcool, signes cliniques ou radiologiques de pancréatite chronique, selles mousseuses.
• Sérologie VIH : si conduite à risque.

• Fécalogramme sur 72h dans des conditions de vie normales mais avec supplémentation graisseuse (50 grammes de beurre les 3 jours qui précédent les 3 jours de recueil) + dosage sanguin de l’alpha-1-antitrypsine (pour calcul de sa clairance : entéropathie exsudative ?).
• Test au rouge carmin (diarrhée motrice si apparition de selles rouges dans les 6 à 8 heures).

Bilan selon le mécanisme identifié

Diarrhée lésionnelle

• EOGD et biopsies systématiques.
• Iléo-coloscopie et biopsies systématiques.
• Possible complément d’exploration du grêle (vidéocapsule, entéro-IRM…).

Diarrhée sécrétoire

• Iléo-coloscopie avec biopsies systématiques.
• Scanner abdomino-pelvien injecté.
• Dosages hormonaux : TSH, calcitonine, sérotonine et/ou chromogranine, VIP, gastrine.

Diarrhée motrice

• Dosages hormonaux : TSH, calcitonine, sérotonine et/ou chromogranine.
• Glycémie à jeun.

Diarrhée osmotique

• Test respiratoire au lactose.
• Test d’exclusion alimentaire.

Malabsorption

• Si suspicion de maladie pancréatique/péritonéale/ vasculaire : scanner abdomino-pelvien injecté en première intention.
• EOGD + biopsies systématiques gastriques et duodénales.
• IgA anti-transglutaminases (et IgA totaux voire IgG anti-transglutaminases si déficit en IgA).
• Test respiratoire au glucose (Small Intestine Bowel Overgrowth ou SIBO) si forte probabilité de pullulation microbienne.

Clémentine ALITTI

Relecteur
Dr Antoine MARTIN
CCA en HGE
au CHU de Bicêtre

Références