Diarrhée chronique : > 3 selles/jour, Bristol 5 à 7, > 4 semaines Si doute diagnostic : fécalogramme sur 3 jours pour pesée des selles : diarrhée si poids des selles ≥ 250-300 g/24h.
Interrogatoire et toucher rectal = systématiques
Essentiels, ils ont deux objectifs : écarter un diagnostic différentiel (tumeur rectale, incontinence, fausse diarrhée du constipé) et orienter le diagnostic vers une étiologie :
- Toxique (médicamenteuse type metformine, anti-inflammatoires non stéroïdiens, laxatifs, plantes médicinales, alcool…).
- Infectieuse (voyage en zone d'endémie parasitaire dans les deux années précédentes, antibiothérapie dans les deux mois précédents, immunodépression).
- Post-opératoire (pullulation bactérienne sur anse montée, diarrhée post-cholécystectomie).
- Par malabsorption avec groupes d'aliments incriminés (gluten pour la maladie coeliaque, lactose).
- Lésionnelle en cas de diarrhée glaireuse et/ou sanglante.
En l'absence d'orientation étiologique évidente chez le sujet jeune < 45 ans, la démarche à suivre peut se résumer comme suit.
Ordonnance type en l'absence de cause évidente et d'orientation diagnostique
Retentissement
- NFS (anémie carentielle ?)
- Ionogramme, urée, créatinine, calcium, phosphore (troubles hydroélectrolytiques ?)
- TP (carence en vitamine K ?)
- Albumine, cholestérol (dénutrition ?) (Possibles marqueurs d'une entéropathie organique si diminués)
- Ferritine, vitamine B9, B12 (carences ?)
Recherche d'une étiologie
- CRP (inflammatoire ?)
- Bilan hépatique (cytolyse et cholestase associées à la maladie coeliaque ? Consommation d'alcool ?)
- Glycémie à jeun (diabète ?)
- TSH (hyperthyroïdie ?)
- Électrophorèse des protéines sériques (déficit immunitaire ? entéropathie exsudative ?)
- Examen parasitologique des selles (giardiase +++) : répété 2 fois à plusieurs jours d'intervalle
- EOGD (+ biopsies duodénales et gastriques) et iléo-coloscopie (+ biopsies iléales et coliques étagées) :
-Systématiquement en première intention si diarrhée d'allure lésionnelle ou signe d'alarme (asthénie/modification récente du transit / âge > 45-50 ans/ perte de poids).
-Après le bilan de première intention en l'absence de cause évidente.
- Échographie abdominale ou TDM abdominopelvien injectée (si perte de poids inexpliquée, douleur abdominale...).
- Calprotectine fécale : n'a de valeur que si elle est normale (< 50 à 100 ug/g de selles), elle est donc surtout utile pour éliminer une MICI chez un patient jeune présentant une diarrhée chronique non glairo-sanglante chez qui on souhaite se passer d'endoscopies. Augmentée, elle impose la réalisation d'une iléocoloscopie.
- Coproculture : si déficit immunitaire ou si hospitalisation et/ou prise d'antibiotiques récente (ajouter recherche de toxine de Clostrioïdes difficile dans ce cas).
- Élastase fécale : si consommation chronique d'alcool, signes cliniques ou radiologiques de pancréatite chronique, selles mousseuses.
- Sérologie VIH : si conduite à risque.
- Fécalogramme sur 72h dans des conditions de vie normales mais avec supplémentation graisseuse (50 grammes de beurre les 3 jours qui précédent les 3 jours de recueil) + dosage sanguin de l'alpha-1-antitrypsine (pour calcul de sa clairance : entéropathie exsudative ?).
- Test au rouge carmin (diarrhée motrice si apparition de selles rouges dans les 6 à 8 heures).
Bilan selon le mécanisme identifié
Diarrhée lésionnelle
- EOGD et biopsies systématiques.
- Iléo-coloscopie et biopsies systématiques.
- Possible complément d'exploration du grêle (vidéocapsule, entéro-IRM…).
Diarrhée sécrétoire
- Iléo-coloscopie avec biopsies systématiques.
- Scanner abdomino-pelvien injecté.
- Dosages hormonaux : TSH, calcitonine, sérotonine et/ou chromogranine, VIP, gastrine.
Diarrhée motrice
- Dosages hormonaux : TSH, calcitonine, sérotonine et/ou chromogranine.
- Glycémie à jeun.
Diarrhée osmotique
- Test respiratoire au lactose.
- Test d'exclusion alimentaire.
Malabsorption
- Si suspicion de maladie pancréatique/péritonéale/ vasculaire : scanner abdomino-pelvien injecté en première intention.
- EOGD + biopsies systématiques gastriques et duodénales.
- IgA anti-transglutaminases (et IgA totaux voire IgG anti-transglutaminases si déficit en IgA).
- Test respiratoire au glucose (Small Intestine Bowel Overgrowth ou SIBO) si forte probabilité de pullulation microbienne.
Clémentine ALITTI
Relecteur
Dr Antoine MARTIN
CCA en HGE
au CHU de Bicêtre
Références