L’ESC 2019 en coronaire « étude isar-react 5 »

Publié le 24 May 2022 à 17:33
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Comparaison du Ticagrelor versus Prasugrel chez les patients présentant un Syndrome Coronaire Aigu

Auteur
Quentin DELBAERE
Interne au CHU de Montpellier

L’étude PARAGON-HF, qui étudie l’intérêt de l’association Sacubitril/Valsartan versus Valsartan seul chez les patients insuffisants cardiaques à FEVG préservée (> 45 %), ne réussit pas à montrer une réduction significative de son critère de jugement principal composite (hospitalisation pour IC et décès cardiovasculaire).

Référence de l’étude : Solomon SD et al. Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. - N Engl J Med. 2019. 

Messages clés
Dans cette étude multicentrique, randomisée, en ouvert, le Prasugrel réduit de manière significative le risque de décès, de SCA ou d’AVC à 1 an (hazard ratio 1.36 ; IC95% 1.09-1.70 ; p=0.006).
Ce bénéfice sur les évènements ischémiques ne s’accompagne pas d’une augmentation du risque hémorragique (hazard ratio 1.1 ; IC95% 0.8-1.5 ; p=0.46).
Cette étude encourage une association aspirine-Prasugrel (sans pré-traitement dans le SCA ST-) en première ligne du traitement anti-agrégant plaquettaire dans le SCA.

Contexte
Dans le cadre du traitement des SCA (SCA ST+ ou SCA ST-), le Ticagrelor et le Prasugrel ont montré une nette supériorité par rapport à leur prédécesseur, le Clopidogrel avec un effet plus rapide, plus efficace et plus durable sur l’inhibition plaquettaire1, 2. Sauf contre-indication, celles-ci sont donc recommandées en première intention chez les patients présentant un SCA3.

Cependant, peu d’études ont comparé l’efficacité de ces deux traitements à 1 an, en tenant compte des différentes stratégies d’utilisation notamment dans le SCA ST-. En effet, si le Ticagrelor est généralement utilisé comme pré-traitement, avant la coronarographie, le Prasugrel nécessite de connaître l’anatomie coronaire avant son administration.

L’étude compare donc l’efficacité du Ticagrelor et du Prasugrel sur les événements ischémiques à 1 an après un SCA.

Méthodologie
ISAR-REACT 5 trial est une étude multicentrique, prospective, randomisée, en ouvert, réalisée chez une population de patients présentant un SCA et chez qui une coronarographie était indiquée.

Les critères d’exclusion comprennent notamment les contre-indications respectives des deux molécules (saignement actif, traitement par anticoagulant oral, ATCD d’AVC, dialyse, insuffisance hépatique modérée ou sévère).

Les patients ont été randomisés en 1:1 puis stratifiés en fonction de la présentation clinique (SCA ST+ ou SCA ST-) :

  • Dans le groupe Ticagrelor, la dose de charge de 180 mg était administrée dès la randomisation puis une dose d’entretien de 90 mg deux fois par jour.
  • Dans le groupe Prasugrel, la dose de charge était de 60 mg suivi d’une dose d’entretien de 10 mg une fois par jour, réduite à 5 mg en cas d’âge supérieur à 75 ans ou de poids inférieur à 60kg.

Le timing d’administration de la dose de charge du Prasugrel dépendait de la présentation clinique. Ainsi, dans le SCA ST+, elle est administrée dès la randomisation, alors que dans le SCA ST-, la dose de charge était réalisée après la coronarographie mais avant l’angioplastie coronaire.

Le critère de jugement primaire est un critère composite comprenant la survenue d’un décès, d’un SCA ou d’un AVC à 1 an. Les critères de jugement secondaire incluent la sécurité (incidence des saignements (type 3, 4 et 5 de l’échelle de BARC), l’incidence des différents composants du critère primaire à 1 an et l’incidence de la thrombose de stent.

Les auteurs ont estimé pour le calcul de nombre de sujet, que l’incidence du critère de jugement principal serait de 10 % dans le groupe Ticagrelor et 12,9 % dans celui Prasugrel, soit une réduction du risque relatif de 22,5 %. L’analyse était réalisée en intention de traiter.

Résultats principaux
4018 patients ont été inclus de septembre 2013 à février 2018 dans 23 centres. 2012 patients ont été randomisés dans le groupe Ticagrelor et 2006 dans le groupe Prasugrel. Les deux groupes étaient comparables sur les critères démographiques et cliniques avec notamment 41,1 % de SCA ST+, 46,2 % de SCA ST- et 12,7 % d’angor instable. 84 % des patients ont bénéficié d’une angioplastie coronaire. Seulement 90 patients ont été perdus de vue à 1 an (41 du groupe Ticagrelor et 49 du groupe Prasugrel).

L’incidence du critère de jugement principal était de 9,1 % (184/2012) dans le groupe Ticagrelor versus 6,8 % (137/2006) dans le groupe Prasugrel (hazard ratio, 1,36 ; IC 95 % 1,09-1,70 ; p=0,006) (Figure 1).

Concernant les incidences des critères secondaires, 1,3 % des patients du groupe Ticagrelor vs 1,0 % du groupe Prasugrel a présenté une thrombose de stent (hazard ratio 1,3 ; IC 95 % 0,72-2,33).

Un évènement hémorragique majeur a été observé chez 5,4 % des patients du groupe Ticagrelor contre 4,8 % des patients du groupe Prasugrel (hazard ratio 1,12 ; IC95 % 0,83-1,51) dans l’analyse en intention de traiter modifiée.


Figure 1: Comparaison entre Ticagrelor et Prasugrel sur la survenue du critère de jugement principal à 1 an.

Discussion
Dans cette étude, chez les patients présentant un SCA et en attente d’une coronarographie, le Prasugrel est supérieur au Ticagrelor sur les évènements ischémiques à 1 an après un SCA sans augmenter les évènements hémorragiques.

Tout d’abord, ce n’est pas une comparaison entre deux molécules mais bien deux stratégies de traitement en raison des délais différents de dose de charge ainsi que l’adaptation de dose du Prasugrel. La stratégie individualisée de la prise en charge par Prasugrel semble donc plus efficace que celle par Ticagrelor, et cela se vérifie notamment dans chaque sous-groupe séparément (SCA ST+, SCA ST-, angor instable). Cette différence de timing concernant la dose de charge peut aussi entraîner un biais en faveur du Prasugrel sur les évènements hémorragiques, auquel s’ajoute la diminution de la dose de Prasugrel chez les patients de plus de 75 ans et de moins de 60 kg.

La supériorité du Prasugrel est notamment plus marquée dans le sous-groupe SCA ST- ce que confirme la stratégie de ne pas pré-traiter ces patients comme déjà souligné dans de précédentes études (ACCOAST).

En revanche, le Ticagrelor a montré un bénéfice constant versus Clopidogrel chez les patients bénéficiant d’un traitement conservateur (sans angioplastie) dans l’étude PLATO2, contrairement au Prasugrel (TRILOGY-ACS). Or, ici, 84 % des patients bénéficiaient d’une angioplastie, ces résultats ne s’appliquent donc probablement pas chez les SCA STtraités médicalement.

On peut ajouter enfin comme limite le caractère en ouvert de la randomisation, ainsi que le suivi à 1 an par téléphone et non en consultation ce qui peut entraîner des biais d’information.

Conclusion
D’accord : le Prasugrel a montré un effet bénéfique versus Ticagrelor chez les patients présentant un SCA.
Mais : il s’agit surtout d’une confirmation du bénéfice d’une stratégie personnalisée, avec le bon timing pour la dose de charge et l’adaptation à chaque patient.
Cette étude nous permet de reconsidérer l’utilisation du Prasugrel chez nos patients se présentant pour un SCA et en l’absence des contre-indications (la dose de 5 mg n’étant pas commercialisée en France).
C’est également une étude supplémentaire en faveur de l’absence de pré-traitement chez les SCA ST-.

Références bibliographiques

  1. Brandt JT, Payne CD, Wiviott SD, et al. A comparison if Prasugrel and clopidogrel loading doses on platelet function : magnitude of platelet inhibtion is related to active metabolite formaton. Am Heart J 2007 ; 153(1) : 66.e9-66.e16.
  2. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndroms. N Engl J Med 2009;361 : 1045-57.
  3. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with NSTEMI : a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014 ; 64(24) : e139-e228.

Article paru dans la revue “Collèges des Cardiologues en Formation” / CCF N°9

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