Évaluation d’un relais par antibiothérapie orale pour le traitement des endocardites infectieuses du coeur gauche
Auteur
Tatiana HERTZOG
Interne à Bordeaux
Relecture
Julien TERNACLE
Cardiologue au CHU
Henri Mondor, Créteil
Selon les recommandations européennes de l’ESC 2015 [1], le traitement des endocardites infectieuses (EI) du coeur gauche comprend une antibiothérapie intraveineuse d’une durée de 4 à 6 semaines.
La majorité des complications survient à la phase initiale de la prise en charge [2]. Une fois passée cette période à risque, la prolongation de l’hospitalisation a pour principal objectif de mener à terme l’antibiothérapie intraveineuse. Cependant, toute hospitalisation prolongée expose les patients aux complications liées aux soins.
Un des enjeux majeurs de la prise en charge de l’EI est donc de favoriser un retour précoce à domicile. L’antibiothérapie orale est une des solutions.
L’antibiothérapie orale est validée dans l’EI du coeur droit [1][3] alors qu’elle repose uniquement sur des études observationnelles et rétrospectives [4][5] pour l’EI du coeur gauche. Elle est donc uniquement recommandée dans l’EI du coeur droit.
La question posée
Le relais de l’antibiothérapie intraveineuse par une antibiothérapie orale chez des patients atteint d’une endocardite infectieuse du coeur gauche mais contrôlés sur le plan septique assurerait-il les mêmes résultats en termes d’efficacité et de sécurité que le traitement intraveineux prolongé ?
Principe de l’étude
Design
POET est une étude nationale menée au Danemark, multicentrique, randomisée, ouverte, testant la non-infériorité d’une antibiothérapie orale partielle par rapport au traitement intraveineux prolongé.
Pour être inclus, les patients devaient :
- Etre âgés d’au moins 18 ans.
- Être atteints d’une EI du coeur gauche à streptocoques, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus ou staphylocoques à coagulase négative.
- Être stabilisés (au moins 10 jours d’antibiothérapie IV, à distance d’au moins une semaine d’une éventuelle chirurgie valvulaire) et présenter une bonne réponse clinico-biologique initiale (apyrexie, décroissance de la CRP, faible leucocytose, absence de complication locale prouvée par une ETO systématique des dernières 48h).
Intervention
Les patients du bras expérimental recevaient une bi-antibiothérapie orale adaptée aux agents pathogènes après au moins 10 jours de traitement intraveineux. Les molécules utilisées avaient une biodisponibilité modérée à élevée et présentaient des mécanismes d’action et une pharmacocinétique complémentaire.
Les schémas les plus utilisés étaient : pour les EI à S. aureus l’association de Dicloxacilline ou d’Amoxicilline avec la Rifampicine, pour les EI à E. fæcalis l’association d’Amoxicilline et de Moxifloxacine, et pour les EI à Streptocoque l’association d’Amoxicilline et de Rifampicine.
Les patients du bras contrôles recevaient une antibiothérapie intraveineuse prolongée en accord avec les recommandations européennes [1].
Critères de jugement
Le critère de jugement principal était un critère composite, analysé sur 6 mois après randomisation, comprenant la mortalité toute cause, le recours à une intervention chirurgicale non programmée, la survenue d’emboles septiques, et la récidive d’une bactériémie au même germe.
Résultats
Sur 1954 patients évalués, 400 ont finalement été randomisés et analysés en intention de traiter puis en per-protocole. On retrouvait une majorité d’EI à streptocoque, la proportion d’EI sur valve prothétique était d’environ 27 % sans différence significative entre les deux groupes. En moyenne, 38 % des patients avaient nécessité une chirurgie valvulaire avant la randomisation, également de façon comparable entre les deux groupes.
Le critère de jugement principal est survenu chez 24 patients (12,1 %) du groupe IV et 18 patients (9,0 %) du groupe oral, soit une différence de 3,1 % (IC 95 % de -3,4 à 9,6, p=0,40), permettant de conclure à la non-infériorité du traitement oral tel que défini dans cette étude (Figure 1). Par ailleurs, la répartition des différents composants du critère de jugement principal était homogène.
Après randomisation, la durée médiane de l’hospitalisation était de 19 jours dans le groupe IV, contre 3 jours dans le groupe oral (p<0,001). Il n’y avait pas de différence significative quant à la survenue d’effets indésirables entre les deux groupes.
Limites de l’étude
Même si cette étude est d’une importance capitale pour la prise en charge de nos patients, il convient de mentionner ses limites, autres que celles liées à l’effectif ou au caractère ouvert de l’étude. Tout d’abord la population était très sélectionnée comme en atteste :
- Le faible nombre de patients inclus par rapport aux 2000 évalués.
- Le faible taux de chirurgie cardiaque traduisant un faible taux de complications.
- L’absence de staphylocoques résistants à la méticilline.
Le choix des associations antibiotiques du relais per os est difficilement transposable à nos pratiques : utilisation large des fluoroquinolones, du linezolide (y compris sur des souches sensibles à la méticilline) et de la rifampicine (risque d’émergence de résistance et de toxicité).
Enfin, il est important de noter qu’en France les patients stables bénéficient aussi souvent que possible d’un retour à domicile pour compléter le traitement IV, ce qui n’a pas été le cas pour les patients du groupe IV de cette étude.
Conclusion
POET est la première étude randomisée d’une telle ampleur à avoir montré la non-infériorité d’une antibiothérapie orale partielle par rapport à une antibiothérapie intraveineuse exclusive chez des patients atteints d’une endocardite infectieuse du coeur gauche, stabilisés et bons répondeurs au traitement IV initial. Cette stratégie permet une nette réduction de la durée d’hospitalisation ainsi que du coût de prise en charge. Cependant, plusieurs points restent à définir afin de pouvoir appliquer ces résultats à la prise en charge de nos patients :
définir la population concernée ? Quels schémas d’antibiothérapie utiliser : monothérapie ou bithérapie ?
Quelles molécules choisir ?
L’étude française RODEO actuellement en cours permettra peut-être de conforter les données de POET tout en apportant des réponses plus proches de notre pratique quotidienne.
Bibliographie
[1] Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, Bongiorni MG, Casalta J-P, Del Zotti F, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. Eur Heart J 2015 ; 36 : 3075–128. doi : 10.1093/eurheartj/ehv319.
[2] Murdoch DR, Corey GR, Hoen B, Miró JM, Fowler VG, Bayer AS, et al. Clinical Presentation, Etiology, and Outcome of Infective Endocarditis in the 21st Century. Arch Intern Med 2009 ; 169 : 463. doi :10.1001/archinternmed.2008.603.
[3] Heldman AW, Hartert T V., Ray SC, Daoud EG, Kowalski TE, Pompili VJ, et al. Oral antibiotic treatment of rightsided staphylococcal endocarditis in injection drug users: Prospective randomized comparison with parenteral therapy. Am J Med 1996 ; 101 : 68–76. doi:10.1016/S0002-9343(96)00070-8.
[4] Al-Omari A, Cameron DW, Lee C, Corrales-Medina VF. Oral antibiotic therapy for the treatment of infective endocarditis : a systematic review. BMC Infect Dis 2014 ; 14 : 140. doi : 10.1186/1471-2334-14-140.
[5] Mzabi A, Kernéis S, Richaud C, Podglajen I, Fernandez-Gerlinger M-P, Mainardi J-L. Switch to oral antibiotics in the treatment of infective endocarditis is not associated with increased risk of mortality in non–severely ill patients. Clin Microbiol Infect 2016;22:607–12. doi : 10.1016/J.CMI.2016.04.003.
Article paru dans la revue “Collèges des Cardiologues en Formation” / CCF N°5
