L’ESC 2018 en structurel : Registre TMVI

Données de morbi-mortalité du TMVI (Trans-Mitral Valvular Implantation) pour le traitement des dégénérescences de bioprothèse, d’annuloplastie mitrale ou d’anneau mitral calcifié

Auteur
Sophie RIBEYROLLES
Interne à Paris

Relecteur
Augustin COISNE
Cardiologue au CHU de Lille

Contexte de l’étude
Un nombre croissant de patients doivent être ré-opérés en raison de dégénérescences de bio-prothèses (de plus en plus implantées au détriment des valves mécaniques) et de récurrences d’insuffisance mitrale après annuloplastie. La chirurgie est néanmoins souvent considérée comme à haut risque chez ces patients.
Les patients avec calcifications importantes de l’anneau mitral sont de mauvais candidats pour la chirurgie.
L’implantation valvulaire mitrale par voie percutanée (TMVI) en utilisant une valve aortique en position mitrale, est ainsi une alternative émergente pour ces patients mais peu de données cliniques sur ces patients et sur les procédures existent.

Objectifs
Évaluer et comparer les données cliniques et les résultats per/post procédure des patients opérés par un TMVI pour une dégénérescence de bioprothèse (Valve in valve : ViV), une dégénérescence de plastie (Valve in ring : ViR), et des calcifications annulaires sévères (ViMAC).

Méthodes
Registre international du TMVI incluant 40 centres européens et américains présentant des résultats cliniques et procéduraux évalués et comparés selon les critères MVARC (Mitral Valve Academic Research Consortium).

Résultats
Au total 521 patients ont été inclus dont 322 ViV, 141 ViR et 58 ViMAC.

Données cliniques

Les patients étaient à haut risque, avec plus d’un tiers des patients NYHA IV à l’état basal (principalement dans le groupe ViMAC) et un STS score de 9 % en moyenne.
La FEVG était significativement plus basse dans le groupe ViR par rapport aux deux autres groupes. Les deux types de mécanismes insuffisance mitrale ou sténose mitrale, étaient représentés, avec une majorité d’insuffisance mitrale dans le groupe ViR (77 %) et de sténose mitrale dans le groupe ViMAC (57 %).

Données sur la procédure

- Caractéristiques :

60 % des patients ont été traités par abord trans-apical contre 40 % par abord trans-septal.
90 % des patients ont été traités par une valve type Sapien (XT/S3).
Une pré et post dilatation au ballon ont été réalisées dans 9 % des procédures, principalement pour les ViMAC.

- Résultats :

Une conversion chirurgicale a été nécessaire dans 2.3 % des cas, plutôt dans le groupe ViMac (8.6 %).
La perforation du VG a été décrite seulement dans le groupe ViV (1.2 %).
Une ré-intervention pour mise en place d’une 2ème valve a été observée dans 5.4 % des cas, principalement dans le groupe ViR (12,1 %).
Une IM au moins modérée était observée dans 10 % des cas.
L’obstruction intra-VG était en moyenne de 7.1 %, principalement dans le groupe ViMAC (39.7 %).
Une ré-intervention chirurgicale a été nécessaire pour événements secondaires dans 14 % des cas pour fuite paravalvulaire (principalement dans le groupe ViR 7.8 %), dans 1.9 % des cas pour alcoolisation septale (reflétant l’obstruction intra-VG, principalement dans les ViMAC 12.1 %),
Le succès au décours de la procédure était de 65.8 % au total (73.6 % dans le groupe ViV, 58.2 % dans les ViR et 41.4 % dans les ViMAC).

Données sur la mortalité

À 30 jours, la mortalité toute cause était de 10.4 % (significativement plus importante dans le groupe ViMAC : 34 .5 %)
À un an, la mortalité toute cause était de 23,5 % et la mortalité de cause cardiovasculaire de 20.2 %.
Il n’y avait pas de différence de mortalité selon la voie d’abord choisie (trans-apicale ou trans-septale) : p = 0.81.

L’analyse multivariée a mis en évidence que la mortalité était indépendamment associée à :

Un STS score plus élevé avant procédure.
La présence d’une BCPO.
Le type de procédure : ViR et ViMAC comparés au ViV.
La présence d’une IM au moins modérée en post-procédure.
La présence d’une obstruction intra-VG en post-procédure.

Figure : Taux de mortalité toute cause du TMVI en fonction de l’indication : sur dégénérescences de bioprothèse (valve-in-Valve en vert), dégénérescences d’annuloplastie mitrale (valve-in-Ring en bleu) ou sur anneau mitral calcifié (valve-in-MAC en rose).

Traitement anti-thrombotique après la procédure

Les données étaient disponibles chez 411 patients.
72 % de ces patients avaient une anticoagulation contre seulement 28 % avec un traitement antiplaquettaire.
Le taux de thromboses post-procédure était plus élevé chez les patients non-anticoagulés (sur une durée très variable allant de J0 à plus d’un an après la procédure).

Points clés de cette étude

Données à prendre avec précaution car il s’agit d’un registre comparant des populations très différentes (en termes de comorbidités, de valvulopathie (sténose vs. fuite) et de voie d’abord notamment). Il s’agit néanmoins de la plus grosse étude incluant de nombreux centres.
Bon résultat pour le TMVI chez les patients avec dégénérescence de bioprothèse (ViV) malgré le haut risque chirurgical.
Résultats plus mitigés des procédures ViR et ViMAC : fréquence plus importante d’une seconde intervention, d’une obstruction de la chambre de chasse VG et d’une IM significative post procédure.
Pas de différence de mortalité entre la voie d’abord trans-apicale et trans-septale, néanmoins procédure facilitée par l’abord trans-apical (moins de complications notamment obstruction de la chambre de chasse VG et positionnement plus facile de la valve) mais étude non désignée pour étudier ce critère (patients avec abord trans-septal plus graves ?).
Mortalité à moyen terme (un an) plus haute chez les ViR et ViMAC du fait d’événements secondaires et de la maladie mitrale sous-jacente avec 63 % de mortalité à 1 an pour les ViMAC. Ce taux de mortalité relativement élevé pourrait pousser à s’interroger sur la place du TMVI dans cette population.
Incidence plus importante de thromboses de valve sans anticoagulation.
Une sélection optimale des patients et des avancées technologiques permettront probablement d’améliorer les résultats du TMVI.

Références
Sung-Han Yoon et al. Outcomes of TMVR for Degenerated Bioprostheses, Failed Annuloplasty Rings and Mitral Annular Calcification, in press.

Article paru dans la revue “Collèges des Cardiologues en Formation” / CCF N°5