L’ESC 2018 en coronaires : étude “Culprit-Shock”

Évaluation à 1 an de la stratégie de revascularisation en phase aiguë d’un choc cardiogénique ischémique

Auteur
Arthur DARMON
Interne à Paris

Relecteur
Mariama AKODAD
CCA au CHU de Montpellier

Pour rappel, l’essai CULPRIT-SHOCK, publié en 2017, évaluait la stratégie de revascularisation : artère coupable uniquement versus revascularisation la plus complète possible chez des patients en phase aiguë d’infarctus du myocarde (IDM) compliqué de choc cardiogénique avec des lésions pluritronculaires à la coronarographie.

Le résultat principal de cet essai était une différence significative en termes de mortalité toute cause ou insuffisance rénale aiguë sévère nécessitant le recours à la dialyse en faveur du groupe ayant bénéficié d’une revascularisation de l’artère coupable uniquement (45,9 % vs. 55,4 % ; RR 0,83 ; IC 95 % = 0,71 – 0,96 ; p = 0,01).

Néanmoins, il n’est pas certain que le bénéfice initial d’une telle stratégie perdure sur le long terme. En effet, une fois passé le cap « aigu » des 30 premiers jours, la revascularisation myocardique complète pourrait améliorer le pronostic de ces patients, comme cela a été suggéré par de récentes méta-analyses. C’est en ce sens que les résultats à un an de l’étude CULPRIT-SHOCK ont été présentés cette année à l’ESC 2018.

Méthode
Les critères de jugements secondaires de l’étude rapportés pour cette analyse à 1 an étaient les suivants : mortalité toute cause, épuration extra-rénale, récidive d’IDM, nouvelle revascularisation coronaire, et réhospitalisation pour insuffisance cardiaque.

Les critères de sécurité étaient : la survenue d’un accident vasculaire cérébral (AVC) ou d’un saignement de type 2, 3 ou 5 de la classification BARC. 

Résultats
Population
L’essai a inclus 344 patients dans le groupe revascularisation de l’artère coupable et 341 dans le groupe revascularisation complète initiale. Les patients inclus avaient en moyenne 70 ans, environ 20 % avaient déjà bénéficié d’une revascularisation coronaire par angioplastie, 63 % des patients dans chaque groupe étaient tri-tronculaire et la FEVG était en moyenne de 30 %, sans différence significative entre les 2 groupes.

Critères de jugement
Absence de différence significative de mortalité toute cause à 1 an entre les deux groupes : 50,0 % vs 56,9 % (RR 0,88 ; IC 95 %= 0.76 – 1.01), respectivement dans les groupes revascularisation initiale de l’artère coupable et revascularisation complète (Figure 1A).
En revanche, la mortalité toute cause à 30 jours était significativement inférieure dans le groupe revascularisation de l’artère coupable, comparativement au groupe revascularisation complète sans différence significative en termes de mortalité entre les deux groupes entre 30 jours et un an (6,7 % vs. 5,3 %, RR 1,08, IC 95 %= 0.60 – 1.93) (Figure 1B).

Dans une analyse post-hoc, une stratégie de revascularisation de l’artère coupable était associée à un meilleur pronostic à 1 an en termes de mortalité toute cause ou insuffisance rénale aiguë nécessitant une dialyse (critère de jugement principal de l’étude princeps avec 52,0 % vs. 59,5 % ; RR 0,87 ; IC 95 %= 0,76 – 0,99).

Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes sur le délai de mise en route d’une épuration extra-rénale, de récidive d’IDM, ou le critère composite mortalité ou récidive d’IDM.

Par ailleurs, le groupe ayant bénéficié d’une revascularisation de l’artère coupable présentait significativement plus de revascularisation coronaire au décours (32,3 % vs. 9,4 % ; RR 3,44 ; IC 95 % = 2,39 – 4,95) et plus de réhospitalisation pour insuffisance cardiaque (5,2 % vs. 1,2 % ; RR 4,46 ; IC 95 %= 1,53 – 13,04).

En ce qui concerne la sécurité, il n’y avait pas de différence significative en termes d’AVC (4,4% vs. 4,1% ; RR 1,06 ; IC 95 %= 0,52 – 2,17) ni de saignement BARC 2-5 (28,9 % vs. 23,2 % ; RR 0,82 ; IC 95 %= 0,61 – 1,09).

Figure 1 : Résultats sur la mortalité toute cause

Conclusion
Dans l’infarctus du myocarde compliqué de choc cardiogénique chez le pluricellulaire, le risque de décès ou d’insuffisance rénale sévère nécessitant la mise en route d’une dialyse à 30 jours était plus faible avec une stratégie de revascularisation initiale de l’artère coupable uniquement par rapport à une revascularisation initiale complète.

Il n’y avait pas de différence en termes de mortalité à 1 an entre les 2 groupes.

En revanche, la revascularisation complète initiale permet une diminution du taux de revascularisation répétées et d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque.

Référence
Thiele H, Akin I, Sandri M, de Waha-Thiele S, Meyer-Saraei R, Fuernau G, et al. One-Year Outcomes after PCI Strategies in Cardiogenic Shock. New England Journal of Medicine 2018 ; Disponible sur : http://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1808788.

Article paru dans la revue “Collèges des Cardiologues en Formation” / CCF N°5