L’ESC 2017 en Rythmologie

Etude CASTLE-AF = Comparaison entre Ablation percutanée et Traitement médical conventionnel pour le traitement de la Fibrillation auriculaire (FA) chez des patients avec insuffisance cardiaque à FEVG altérée

Catheter Ablation versus Standard conventional Treatment in patients with LEft ventricular dysfonction and Atrial Fibrillation.

Quel intérêt de l’ablation de FA chez les patients à insuffisance cardiaque à FEVG altérée ?

L’ablation de FA dans l’insuffisance cardiaque à FEVG altérée ≤ 35 % est associée à une diminution de la mortalité totale et à une baisse des hospitalisations pour insuffisance cardiaque, en comparaison à un traitement médical conventionnel.

LA QUESTION POSÉE
L’ablation de FA améliore-t-elle le pronostic des patients insuffisants cardiaques, en termes de mortalité totale et d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque, par rapport à un traitement médical conventionnel ?

PRINCIPE DE L’ETUDE
Design
Essai contrôlé randomisé multicentrique (31 centres, 9 pays) avec un suivi de 60 mois, comprenant notamment l’interrogation régulière (3-6-12-24-36-48-60 mois) des mémoires holter des DAI.

Population
Les critères d’inclusion étaient :

• FA paroxystique ou persistante.
• Insuffisance cardiaque à FEVG altérée ≤ 35 %.
• Chez des patients symptomatiques (NYHA ≥ I I).
• Avec échec ou intolérance d’au moins un traitement antiarythmique (ou selon la préférence du patient).
• Implantés d’un défibrillateur (DAI+/-CRT, avec système de télésurveillance) en prévention primaire ou secondaire

Interventions

• Le groupe « traitement conventionnel » recevait un traitement médical en accord avec les recommandations ACC/AHA/ESC de 2006 sur le management de la FA.
• Le groupe « ablation » recevait une isolation systématique des veines pulmonaires, mais les lésions additionnelles (lignes, CAFE…) étaient laissées à la discrétion de l’opérateur.
  Après une période de blanking, de nouvelles procédures d’ablation pouvaient être réalisées.

Critères de jugement
Le critère de jugement principal composite comprenait : mortalité toute cause et hospitalisation pour insuffisance cardiaque.

De nombreux critères secondaires étaient aussi étudiés : la mortalité cardiovasculaire, l’évolution de la FEVG, les accidents vasculaires cérébraux, la charge en FA (durée totale des épisodes), ainsi que différents paramètres fonctionnels.

RESULTATS PRINCIPAUX
Sur la population
Sur 3013 patients « screenés », 397 ont été randomisés, et après exclusion de 34 patients, 165 ont finalement été inclus dans le groupe traitement conventionnel, et 179 dans le groupe ablation.
Le suivi médian était de 37,8 mois.
Les 2 groupes étaient comparables, avec un âge moyen de 64 ans (56-73.5), une majorité de patients NYHA II (≈60 %) ou III (≈30 %), une FEVG moyenne à 32 %, et une majorité de FA persistantes (2/3 contre 1/3 de formes paroxystiques).

Les patients recevaient dans plus de 90 % des cas un traitement médical associant bétabloquants, antagonistes du système rénine-angiotensine, diurétiques, et un traitement anticoagulant.

Seulement 32 % et 30 % des patients étaient respectivement traités par un antiarythmique dans les groupes ablation et traitement conventionnel.

Sur les critères de jugement
L’ablation était associée à une diminution significative de la survenue du critère de jugement principal (28,5 % vs 44,6 % ; HR 0,62 ; 95 % CI 0,43-0,87 ; p=0.007), une diminution de la mortalité totale (13,4 % vs 25.0 % ; HR 0,53 ; 95 % CI 0,32-0,86 ; p=0.011), et une diminution des hospitalisations pour insuffisance cardiaque (20,7 % vs 35,9 % ; HR 0,56 ; 95 % CI 0,37-0,83 ; p=0.004).

L’amélioration de la FEVG était significativement plus importante dans le groupe ablation (augmentation de 8 % à 5 ans vs 0 % dans le groupe conventionnel), et la charge en fibrillation atriale était significativement plus basse dans le groupe ablation au cours des 60 mois.

Dans l’analyse en sous-groupes, le pronostic des patients avec une dysfonction VG très sévère (FEVG < 25 %) ne semblait pas amélioré par une stratégie invasive.

NOTRE CONCLUSION
D’accord
CASTLE-AF est la première étude randomisée à démontrer un bénéfice de l’ablation de fibrillation atriale dans l’insuffisance cardiaque à FEVG altérée avec des critères de jugements durs.

Mais
Dans une population sélectionnée de patients symptomatiques, relativement jeunes, avec une dysfonction ventriculaire gauche sévère (FEVG ≤ 35 %) et implantés d’un DAI.

FIGURE CLÉ

RÉFÉRENCE BIBLIOGRAPHIQUE
Marrouche NF, Brachmann J, CASTLE-AF Steering Committee. Catheter ablation versus standard conventional treatment in patients with left ventricular dysfunction and atrial fibrillation (CASTLE-AF) - study design. Pacing Clin Electrophysiol PACE 2009;32:987–994.

Article paru dans la revue “ Collèges des Cardiologues en Formation” / CCF n°02