L’ESC 2017 en insuffisance cardiaque et réadaptation

Etat des lieux et vision d’avenir dans le traitement de l’insuffisance cardiaque en 2017 ?

Traitement médicamenteux
Nouveau traitement anti-diabétique chez l’insuffisant cardiaque : les « GLIFLOZINES »
Dans la catégorie des traitements médicamenteux, les premières données prometteuses viennent d’une nouvelle classe d’anti-diabétique par voie orale les « Gliflozines ». Ce sont des inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2) permettant de diminuer le taux de glycémie en favorisant la glycosurie par diminution de la réabsorption rénale du glucose. Ces molécules ont prouvée leur efficacité en termes de réduction du taux d’HbA1c, de perte de poids et de baisse de la pression artérielle.

L’étude EMPA-REG OUTCOME1 pour l’Empagliflozine et l’étude CANVAS2 pour le Canagliflozine montrent que les patients diabétiques recevant ces traitements avaient un risque significativement plus faible de décès d’origine CV, d’infarctus du myocarde non fatal ou d’AVC non fatal (critère de jugement principal). Ces résultats chez l’insuffisant cardiaque diabétique, sont d’autant plus intéressants que 25 à 44 % des patients insuffisants cardiaques sont diabétiques avec un taux de morbi-mortalité plus élevé.

Ainsi, la prescription d’Empagliflozine est donc recommandée chez l’insuffisant cardiaque diabétique de type 2 (classe IIa B – ESC 2016).

Supplémentation de la carence martiale
La supplémentation martiale intra-veineuse est actuellement recommandée (classe IIa – ESC 2016) pour le traitement de la carence en fer (Ferritine < 100 μg/l ou Ferritine entre 100-299 μg/l et CST < 20 %), chez l’insuffisant cardiaque symptomatique avec FEVG altérée. Une méta-analyse récente3 confirme son bénéfice en diminuant les réhospitalisations pour insuffisance cardiaque, la mortalité CV et la mortalité toute cause.

Epuration extra-rénale
En pratique quotidienne, nous sommes confrontés à une augmentation du nombre de patients dits en insuffisance cardiaque « réfractaire » chez lesquels persiste d’importants signes congestifs malgré un traitement médical optimal, souvent associés à un syndrome cardio-rénal. Dans ces cas de figure l’ultrafiltration rénale semble être une thérapeutique intéressante5 pour optimiser la déplétion, notamment réalisable sur voie veineuse périphérique6 grâce à l’amélioration du matériel donnant des perspectives d’utilisation plus large en pratique courante.

Thérapie cellulaire
La thérapie cellulaire régénérative pour le traitement de l’insuffisance cardiaque suscite un fort enthousiasme mais sa complexité constitue un vrai défi pour prouver leur efficacité clinique. A l’instar de l’essai CHART-1 négatif sur le critère de jugement principal (Congestive Heart Failure Cardiopoietic Regenerative Therapy)7. En revanche l’analyse post-hoc de cet essai10 a montré que l’administration intramyocardique directe de cellules souches autologues cardiopoïétiques, chez les patients atteints de cardiopathie ischémique sévère (FEVG < 35 %), permettrait d’obtenir un remodelage inversé avec la diminution des volumes télé-systolique et télé-diastolique du VG à 52 semaines. De nombreuses études sont actuellement en cours pour déterminer la dose et la meilleure voie d’administration pour cette thérapie cellulaire de régénération myocardique.

Références bibliographiques
1 - Heart failure: SGLT2 inhibitors and heart failure - clinical implications. Raz I et al. Nat Rev Cardiol. 2016 Apr;13(4):185-6
2 - Optimizing the analysis strategy for the CANVAS Program: A prespecified plan for the integrated analyses of the CANVAS and CANVAS-R trials. Neal B et al. Diabetes Obes Metab. 2017 Jul;19(7):926-935
3 - Effects of ferric carboxymaltose on hospitalisations and mortality rates in iron-deficient heart failure patients: an individual patient data meta-analysis. Anker SD et al. Eur J Heart Fail. 2017 Apr 24. doi: 10.1002/ejhf.823
Les autres références bibliographiques sont disponible en ligne sur le site du CCF : http://blog-du-gcf.fr

Article paru dans la revue “ Collèges des Cardiologues en Formation” / CCF n°02