L’engagement de l’Université et des CHU pour une territorialisation de l’enseignement et de la recherche - Une réponse nécessaire pour l’attractivité médicale !

Pr Isabelle LAFFONT
Doyenne de la Faculté de
Médecine de Montpellier-Nîmes

Entrevue réalisée par

Dr Eric OZIOL
Président de la CME du
Centre Hospitalier de Béziers

Eric Oziol (E. O.)- En 2023 la Conférence Nationale des Présidents de CME (PCME) de Centres Hospitaliers (CH) a réalisé une enquête auprès des CH non universitaires sur justement leur rôle dans l’universitarisation des territoires (UdT), ainsi que sur leur engagement dans l’enseignement et la recherche. Quelle est votre analyse de cette enquête et l’apport de l’UdT pour l’attractivité médicale ?

Isabelle Laffont (I. L.)- Cette enquête très complète présentée par la Conférence Nationale des PCME est impressionnante quant à la précision des résultats, par l’appétence que je perçois des équipes à s’engager dans des actions d’enseignement et de recherche. Elle est également impressionnante par l’existant, en particulier à travers la façon dont elle décrit le nombre d’étudiants du deuxième ou du troisième cycle des études de médecine en formation actuellement dans les CH, ainsi que le nombre d’activités de recherche en cours dans ces établissements. Ces résultats confortent l’idée que la volonté des CH de s’engager dans des actions d’enseignement et de recherche est déjà importante.

E. O.- En ce qui concerne l’UdT, est-ce un enjeu pour l’attractivité médicale, surtout a_ n que tous les médecins formés ne se concentrent pas uniquement dans les villes universitaires ?

I. L.- Ce n’est pas un sujet d’attractivité médicale au sens strict du terme, c’est un sujet d’attractivité des territoires et de répartition harmonieuse des médecins sur les territoires. Et plus généralement, c’est un sujet d’équité d’accès aux soins sur les territoires. Il y a déjà beaucoup de choses qui ont été essayées pour améliorer cela. En premier l’incitation financière, dont on sait qu’elle n’a pas beaucoup d’effet lorsqu’elle est utilisée de façon isolée. La régulation ou bien la contrainte des médecins à s’installer quelque part ne semble pas une réponse ni durable, ni efficace. On connait en revanche l’utilité et l’importance des dispositifs de soutien à l’installation médicale : les facilités organisationnelles, l’accueil du conjoint, l’accueil des enfants, les services disponibles, les activités de loisir ou l’animation culturelle. Jusqu’à présent la grande majorité des médecins généralistes exerçaient seuls, mais cet exercice tend à être remplacé par des pratiques collectives. L’organisation collective de la contrainte de la Permanence Des Soins (PDS) et les facilités pour se faire remplacer, sont aussi des points très importants. Mais le rôle de la formation a également une grande importance. Le sujet de l’UdT à travers la mise en place d’une organisation de formation qui soit plus territoriale qu’elle ne l’est actuellement et d’une structuration de la recherche en territoires à travers, entres autres les CH, mais également les structures de soins primaires, en lien avec les CHU, est à mon avis un levier très important pour « repeupler les territoires » en médecins.

E. O.- Comment envisager et organiser cette universitarisation ou ré-universitarisation des territoires ?

I. L.- Il y a plusieurs pistes. Si on parle des médecins, le numerus apertus est la première. Le nombre de médecins formés a été à un maximum à la fin des années 70  /  début des années 80. À cette période, il y en avait autour de 8500/9000 qui sortaient par an. Il a chuté de façon rapide jusqu’à un creux dans les années 90 pour remonter actuellement à peu près au niveau de 1980. Ce chiffre va augmenter très rapidement dans les 10 ans qui viennent grâce à la suppression du numerus Clausus en 2019. La deuxième piste c’est la sélection des étudiants, avec l’idée d’inciter des jeunes qui viennent des «  territoires  » à choisir des études de santé. On sait qu’il existe des mécanismes d’auto-inhibition chez les lycéens loin des grandes villes qui se disent parfois « moi je ne peux pas faire médecine ». Pour favoriser l’entrée de ces étudiants dans les études de santé, il faut qu’il y ait un processus de première année délocalisée (en Occitanie-Est, nous avons plusieurs LAS délocalisées), c’est ce qu’ont fait pas mal de régions pour aller capter les lycéens qui sont un peu à distance. Soulignons également la place des initiatives originales de certains lycées avec la création d’ «  options santé » qui peuvent permettre d’informer ces lycéens et de les inciter à s’engager dans des études de santé. Une autre façon de décentraliser la formation, ce sont les stages. Aller mettre des étudiants dans les territoires c’est important, mais ce n’est pas suffisant, il faut aussi pouvoir y déployer une partie des enseignements théoriques ou pratiques. Pour autant, il est très important que les facultés de Médecine restent intégrées à des grandes universités, ce qui permet de garantir un environnement pluridisciplinaire indispensable à l’enseignement de la médecine. En effet, former un médecin, c’est lui offrir à la fois une formation professionnelle et une formation scientifique d’excellent niveau. À cet égard, multiplier les facultés de médecine serait à mon sens une grave erreur. Une solution est de créer en territoire des « antennes universitaires » qui projettent les actions de formation et de recherche dans les territoires en lien avec le ou les campus facultaires situés à proximité des autres composantes de l’Université. Ces « antennes » doivent être en appui sur les centres hospitaliers, les Maison de Santé Pluri-professionnelles (MSP) universitaires ou non universitaires, les cabinets de médecine libérale, et pourquoi pas de pharmacies accueillant déjà des étudiants en santé, qui permettent de structurer l’accueil des étudiants en deuxième cycle, mais aussi des internes.

E. O.- Quelles nouvelles carrières universitaires proposer pour ces UdT ? Est-ce qu’on est sur un modèle de PUPH partagés avec les CHU ? De PUPH de territoire ? De valences universitaires pour certains PH ? La labellisation des maîtres de stage et des terrains de stage ? Ou un peu de tout cela ?

I. L.- C’est forcément un peu de tout ça. Le levier de l’universitarisation des territoires, c’est effectivement la structuration des organisations qui vont la porter. Il faut effectivement des enseignants dont tout ou partie de la mission universitaire soit en territoire. Cela peut être soit des chefs de clinique ou des assistants universitaires « de territoire » qui exercent au moins la moitié de leur temps dans des CH et qui soient en lien avec le CHU et avec la faculté, soit de proposer à des PH volontaires et engagés dans un projet universitaire d’accéder à des fonctions de maîtres de conférence associés (MCA) ou de professeurs associés (PA) de la faculté de médecine.

E. O.- Comme pour les médecins généralistes (MG) ?

I. L.- En fait les MG ont des statuts d’enseignants chercheurs mono-appartenants. Ce sont des professeurs ou des maîtres de conférence des universités qui ont une activité clinique déployée en pratique libérale. Pour les PH de CH souhaitant s’engager dans cette voie, il pourrait s’agir d’un cumul d’activité universitaire de PA ou de MCA octroyé par la faculté de médecine sous réserve d’un dossier permettant de décerner ce titre. Ce sont des postes de contractuels pour des périodes de 1 à 3 ans renouvelables. Dans la mesure où ce sont des statuts de contractuels, il est possible d’aller solliciter les financements auprès des collectivités territoriales, des ARS, ou des régions par exemple. Cela pourrait intéresser les PH des centres hospitaliers souhaitant s’engager dans cette voie, et ce serait une vraie reconnaissance pour ceux ou celles qui voudraient s’engager sur ce type de parcours. Ce type de postes, nécessairement en nombre limité, permettraient de créer un vrai pont humain entre les CH et la faculté de médecine.

E. O.- Et peut-être au sein même des CHU, puisqu’il y a beaucoup de PH qui font de l’enseignement.

I. L.- Cela se fait déjà. En 2023 sur la faculté de Montpellier-Nîmes nous en avons nommé trois. Cela reste pour l’instant à la marge parce qu’il faut trouver les financements et les candidats répondant aux exigences de ces nominations, mais nous pouvons probablement faire mieux. Après il y a aussi le sujet des maîtrises de stage universitaires (MSU) qui permettent une forme de reconnaissance à travers à la fois le titre de maître de stage universitaire et une gratification financière. Les maîtrises de stage universitaires ne sont actuellement possibles qu’en médecine libérale. La gratification est en effet destinée à compenser la perte de revenus liée à l’encadrement des maîtres de stage dans l’encadrement des internes ou des externes. Je pense qu’une reconnaissance universitaire de l’engagement des PH dans des actions d’enseignement et/ou de recherche doit être réfléchie, à la lumière de ce qui a été fait pour la médecine générale. Cette reconnaissance pourrait être statutaire (aménagements de la charge en soins par exemple, avec dégagement de temps dédié) ou financière (mais il n’existe pas de levier financier actuellement), ou autre. L’expérience de la MSU en médecine générale montre que cela crée un véritable sentiment d’appartenance à la Faculté de Médecine, ce qui est très structurant sur un territoire et cela est un très bon catalyseur des relations entre les acteurs et entres les structures ou établissements.

E. O.- C’est que certains appellent « la marque employeur ».

I. L.- D’une certaine façon, c’est ce qui s’appelle aussi « le sentiment d’appartenance ».

E. O.- Aujourd’hui les CH ont besoin de se sentir une appartenance à une université pour l’enseignement, mais peut être plus avec un CHU sur l’aspect recherche.

I. L.- Pour terminer avec les «  leviers », il y a aussi les modèles en France de postes de PUPH ou de MCUPH de territoire. C’est beaucoup plus difficile car ce sont des postes statutaires avec des exigences beaucoup plus élevées en matière de pré-requis universitaire.

Ce sont aussi des agents titulaires dont le poste nécessite un financement pérenne nécessairement attribué par des crédits d’État. Il existe actuellement très peu de postes de HU territoriaux. Un mode de financement en appui sur les collectivités locales, les régions ou les ARS n’est pas facile, parce qu’autant une ARS peut s’engager à soutenir un projet sur une période de quelques années, autant s’engager sur une carrière entière est plus difficile. Il sera plus simple dans un premier temps de créer des postes de CCA/AHU de territoires, voire de PA ou de MCA.

E. O.- Au CH de Béziers nous avons la chance de bénéficier de l’engagement d’un PUPH territorial de psychiatrie partagé avec le CHU de Montpellier et le CHB, c’est une vraie dynamique très enrichissante, mais malheureusement une exception.

I. L.- Oui, le Pr Raoul Belzeaux, puisqu’il s’agit de lui, est un enseignant chercheur de psychiatrie qui a bénéficié de l’attribution d’un poste à vocation territoriale. Il y en a quelques-uns en France mais ils sont très rares. C’est une richesse pour notre région et une vraie opportunité pour la faculté de médecine, le CH de Béziers et le CHU de Montpellier.

E. O.- Oui, il a beaucoup apporté à l’attractivité de la discipline de psychiatrie qui était en grande difficulté, mais plus globalement à notre organisation de l’enseignement et de la recherche.

Donc globalement vous plaidez pour explorer toutes les pistes en même temps et explorer tous les financements possibles ?

I. L.- Parfaitement et ce sont des vrais sujets qu’il faut que l’on partage. L’État est partie prenante, mais les régions, les ARS, les collectivités territoriales et les métropoles doivent l’être également. Sur le plan universitaire, il est également très important de maintenir des exigences de qualité et de niveau lors du recrutement de ces enseignants Il faut qu’on puisse recruter ces personnes sur des critères précis qui doivent respecter la charte d’un engagement universitaire indépendant.

E. O.- Après les aspects de financement il y a les structures d’accueil. Vous avez parlé d’antennes universitaires de territoire, est-ce qu’on peut espérer un programme régional et aussi avec un investissement des régions, puisque c’est pour tenter de répondre aux problèmes des déséquilibres de démographie médicale dans les territoires ?

I. L.- Si l’on prend l’exemple de l’Occitanie, nous avons une région qui va répondre à ça. Je pense que la Région est très engagée dans ce programme avec des promesses de soutenir les territoires pour le bâti étudiant, là où il y aura des besoins et une logique à déployer une offre territoriale d’enseignement et de recherche. Pour l’instant, le concept d’antenne universitaire de territoire est l’expression purement organisationnelle de la politique territoriale de la faculté de médecine en lien avec les acteurs locaux que sont les CH et les MSP/MSPU. Si un jour il faut demander une salle de simulation au CH de Béziers, ou s’il faut demander une salle équipée pour pouvoir faire les cours en visio, nous aurons besoin d’être aidés pour le financement de ce matériel pédagogique. Le plus difficile va être de concrétiser ces « antennes universitaires de territoire » ou « antennes universitaires régionales de territoire »  : à cet égard, je suis moins inquiète sur le financement des moyens matériels que sur celui des moyens humains. Le financement récemment alloué par l’ARS et la région pour déployer des postes de Chefs de clinique de territoire est un excellent signal dans lequel nous mettons tous beaucoup d’espoir.

E. O.- À votre avis quels seraient les autres freins ou blocages pour mettre en place cette UdT ?

I. L.- Dans les freins et les blocages, il y a un point que nous n’avons pas abordé, c’est le sujet de la recherche. Le sujet formation est assez facile. Le sujet de la recherche est un peu plus complexe parce quand on parle recherche en France, il y a immédiatement la question des multiples organismes financeurs, et celle de la structuration de la recherche, en particulier en biologie-santé et/ ou en santé publique dans les territoires. En fait il y a cinq grands domaines : il y a la recherche en santé publique, la recherche fondamentale, la recherche translationnelle, la recherche clinique et il y a tous les sujets innovation et valorisation, qui sont le bout de la chaîne et qui nécessitent des liens avec l’industrie du médicament ou des dispositifs médicaux. Toutes ces dimensions de la recherche en santé ne peuvent pas être déployées partout, ni par tout le monde. Il est évident que la recherche fondamentale est un sujet très universitaire, en lien avec les laboratoires ou organismes de recherche et d’une certaine façon les CHU. La recherche fondamentale dans une MSP est nécessairement limitée parce qu’elle nécessite un environnement très universitaire et que ce type de recherche n’est pas l’objectif principal des structures de santé des territoires. La recherche en santé publique concerne d’avantage les soins primaires et aura une place très importante dans les territoires. Dans ce champ, il y aura probablement des moyens alloués. Quand on parle recherche translationnelle, on peut clairement imaginer le déploiement de certaines actions dans les CH ou les MSP/MSPU. On aura des travaux qui vont se faire surtout avec les CHU, mais sur certaines cohortes de patients on aura besoin d’impliquer des structures qui touchent des malades qui ne sont pas nécessairement suivis dans les CHU et qui peuvent être concernés par la recherche translationnelle. En ce qui concerne la recherche clinique et l’innovation cela va clairement impliquer tout le monde. En fait le sujet de la recherche est complexe à cause de la grande hétérogénéité des modes de financement et qui nécessitent un niveau d’expertise élevé pour monter les dossiers et les déposer dans les bons guichets, complexe à cause de la difficulté de faire de la recherche en santé et complexe en raison de la multiplicité des acteurs. Et si on revient sur le sujet des CH, de toute évidence déployer de la recherche dans les CH ne pourra se faire que dans des CH de grosse taille et qui seront en mesure de mettre en place des structures de soutien à la recherche en appui sur ou au moins en lien avec les DRCI du CHU de proximité. On peut imaginer plusieurs modes opératoires. Le déploiement de ce dispositif d’universitarisation des territoires, pour qu’il soit efficient, doit être pensé collectivement et travaillé avec tous les acteurs afin que cette universitarisation s’exprime à la fois à travers l’enseignement, ce qui est assez facile, mais également à travers la recherche. Il faut donc que nous ayons une convergence entre l’Université, les organismes de recherche en région (IBSERM, CNRS….), les CHU et CH, les MSP/MSPU, l’ARS, les régions, départements et collectivités territoriales sur ces sujets. C’est ce que nous appelons la politique de site.

E. O.- Finalement le sujet enseignement est relativement simple, le sujet recherche doit être clarifié.

I. L.- Oui, on peut l’exprimer comme ça. Les Universités et les CHU ont un rôle central dans le dispositif qui les rend incontournables. De la même façon, les CHU ne peuvent pas faire de recherche sans l’Université, ni sans les CH. Un CHU par exemple qui décide de faire de la recherche en soins primaires, devra travailler avec les acteurs des territoires, les enseignants de médecine générale et les enseignants des autres spécialités. Sur le sujet de la recherche il faut qu’il y ait une alliance sacrée entre université, CHU, CH et le maillage territorial (MSP, CPTS, etc.). Et c’est là où le sujet de la convergence d’un projet territorial de soins, d’enseignement et de recherche prend tout son sens.

E. O.- Pour conclure quel serait votre message pour l’avenir ?

I. L.- Pour résumer et simplifier en trois points :

          1- Ne pas multiplier les facultés de médecine.
          2- Créer des extensions (antennes) des facultés en territoire.
         3- Faire confiance aux territoires et aux personnes qui y travaillent en les valorisant et en travaillant le sentiment d’appartenance

Un grand merci au Professeur Isabelle LAFFONT pour ce très riche et passionnant entretien.