L’algoradiologie : Kézaco ?

 

C’est simple ! L’algoradiologie est la réunion de l’Algologie (traitement de la douleur (Algos – Douleur, en  grecque)) et de la radiologie interventionnelle, ou comprenez plutôt, prendre en charge les patients douloureux grâce à la radiologie interventionnelle. Bien, une fois cela dit, cela correspond à quoi exactement ? Comment on fait ? Pour quels patients ? Avec quels outils ? Nous allons essayer de répondre à toutes ces questions.

Pour commencer, un peu d’Histoire

Le concept de la douleur date de la nuit des temps, et la lutte acharnée des soignants afin d'essayer de l'amender, remonte aux origines de l'humanité. « La douleur est un maître plus terrible que la mort » disait Albert Schweitzer, qui a reçu le prix Nobel en 1952. Cette phrase démontre bien que le Dr Schweitzer avait déjà identifié l'élément le plus important du concept de la douleur : sa nature 'horrible' qui est à l'origine d'une terrible souffrance pour les patients. Dans l'arsenal thérapeutique à disposition des soignants, les procédures interventionnelles sont apparues au début du 19e siècle, avec la découverte des capacités neurolytiques/neurobloqueurs de certains agents comme la cocaïne ou l'alcool. L'essor de techniques interventionnelles dans la prise en charge de la douleur a eu lieu dans les années 1980 avec la démocratisation à la fin du 20e et début du 21e siècle des méthodes de guidages radiologiques n'ont fait qu'accentuer le développement de ces techniques, avec pour but ultime "aussi peu de douleur que possible" (F. Nietzche). Les progrès dans le domaine de l'interventionnel antidouleur ont été réalisés grâce à la contribution de diverses disciplines, mais les anesthésistes-algologues ont été les plus actifs dans le développement des techniques interventionnelles antidouleur, à tel point qu’il existe aux États-Unis, une spécialité à part entière ‘Interventional Pain Physician’, ce qui n’est pas le cas en Europe et encore moins en France. Le succès des procédures interventionnelles dans la douleur au cours des deux dernières décennies ont fait du médecin interventionnel de la douleur un acteur à part entière dans l'approche multidisciplinaire de la prise en charge de la douleur. Parallèlement à ce développement de la PEC de la douleur, la radiologie s’est transformée depuis 30 ans en intégrant une part interventionnelle s’étendant de la radiologie interventionnelle vasculaire, neurovasculaire, osseuse à la prise en charge oncologique. Un des fils conducteurs qui existe entre les patients douloureux, aigus ou chroniques, d’origine osseuse, articulaire ou ligamentaire, nerveuse ou bien oncologique et bien, c’est la douleur, et non l’organe. C’est ainsi qu’est née l’algoradiologie, qui est une discipline de la radiologie qui est devenue en 2021 une option du DES RIA dans la filière Oncologie et Douleur.

En Pratique, comment débuter ?

Pratiquer l’algoradiologie sous-entend plusieurs prérequis :

• Il faut placer le radiologue au centre de la décision de prise en charge du patient : ce n’est pas une tâche facile car au milieu des correspondants, rhumatologues, algologues, oncologues chirurgiens, pas toujours facile de donner son avis. La meilleure façon de pouvoir le faire est de voir les patients en consultation. C’est une obligation absolue ! Pour cela, il faut absolument créer une organisation de l’activité interventionnelle avec un temps dédiée aux consultations : TOUS les gestes doivent être précédés d’une consultation, pour une banale infiltration articulaire postérieure à un vissage associé à une thermoablation. Pourquoi ? Simplement parce que l’approche et l’accroche thérapeutique dans le cadre de la prise en charge de la douleur ne peut être que technique, la prise en charge algoradiologique débute en consultation. De plus, comme pour tous gestes interventionnels, il est nécessaire d’expliquer les bénéfices attendus et les risques encours. Enfin, la consultation de suivi est au moins aussi importante que la consultation initiale. Elle permet d’évaluer l’efficacité et de proposer un complément de prise en charge diagnostique et thérapeutique en fonction des résultats obtenus.
• Il faut donc réussir à s’imposer en tant que correspondant clinicien crédible, et une bonne façon de le faire surtout lorsque l’on débute est de se positionner en tant que complément dans la prise en charge. Il faut trouver l’indication qui va aider les correspondants plutôt que leur donner le sentiment que l’on vient les concurrencer. • Il faut un engagement de l’ensemble de la prise en charge en radiologie, de l’accueil au secrétariat à l’accueil et la prise en charge en salle interventionnelle par les manipulateurs. C’est capital pour les patients douloureux d’évoluer dans un environnement dédié.
• Il faut un peu de motivation car le circuit patient n’existe pas toujours ! En revanche, un radiologue qui s’intéresse aux patients douloureux ne court pas les rues et donc les correspondants sont souvent très réceptifs à cette activité.

Avec quels outils pratique-t-on l’algoradiologie ?

Il n’y a pas forcément besoin de beaucoup d’outils pour débuter l’algoradiologie, ceux dont nous disposons en radiologie permettent de débuter. Le minimum, est : une salle de consultation et le matériel classique pour des infiltrations et les cimentoplasties dont le nécessaire est souvent disponible dans nos hôpitaux. Ensuite, on utilisera de plus en plus de matériels sophistiqués : générateur de neurolyse, device de herniectomie, matériel de thermoablation pour les tumeurs osseuses (cryoablation, radiofréquence, microonde) et matériel de vissage.

Plus la trousse à outils est fournie, plus nous pourrons étendre les indications. Mais pour commencer, on fait avec ce que l’on a ! Il n’y a pas forcément besoin d’une salle de radiologie interventionnelle iso 5 toute neuve pour pratiquer bon nombres de gestes d’algoradiologie ! De nombreuses infiltrations et neurolyses se pratiquent sous scanner, échographie et fluoroscopie ! En revanche, il ne faut pas forcément être monothéiste, plus vous maitriserez d’outils de guidages, plus vous arriverez à vous adapter à votre environnement de pratique future.

Bon d’accord, mais on fait quoi en algoradiologie concrètement ?

Pour décrire une activité, rien de mieux que de parler de ce qui existe déjà, nous allons donc vous décrire l’activité grenobloise. Nous pratiquons à Grenoble 1500 actes d’algoradiologie pour environ 3000 consultations par an repartis entre 3 praticiens qui pratiquent cette activité. La majorité des procédures réalisées sont faites à titre externes sous anesthésie locale, telles que les infiltrations, les neurolyses, les alcoolisations. Une partie de l’activité est réalisée en ambulatoire pour les cimentoplasties, certaines fixations légères, certaines neurolyses plus profondes et enfin nous réalisons certaines procédures sous sédation parfois en hospitalisation. Nous avons développé trois axes spécifiques pour la prise en charge des patients douloureux chroniques : les céphalées, les névralgies, les rachialgies et un axe dédié pour la prise en charge des douleurs oncologiques.

Pour comprendre ce que représente en pratique l’activité, nous allons prendre plusieurs exemples :

Prise en charge des céphalées

Cas A - Patiente de 63 ans qui présente une névralgie V2-V3 Gauche post-traumatique. Vue en consultation, proposition de prise en charge par Neurolyse du ganglion Sphénopalatin. On met en place une aiguille par voie infra-zygomatique en traversant la fosse infratemporale jusqu’à la fosse sphénopalatine pour injecter 1mL d’alcool à 95 %.

Un mois plus tard, à la consultation de suivi, la patiente décrit une amélioration de sa douleur dans le territoire V2, mais une persistance de la douleur dans le territoire V3. On décide alors de proposer une infiltration-test du V3 à en regard du foramen rond, puis si le test s’avère positif, de réaliser une neurolyse :

Cas B - Patiente de 74 ans qui presente une névralgie d’Arnold gauche sur lésions dégéneratives C1-C2 gauche, initialement adressée pour une biopsie sur suspicion de lésion maligne par l’ORL… !! La consultation a permis de redresser le diagnostic et de proposer une prise en charge algoradiologique. Une infiltration du nerf d’Arnold en double site, puis si necessaire une dénervation du nerf d’Arnold.

Prise en charge des névralgies

Patient de 66 ans présentant des douleurs névralgique intercostales étagées post-thoracotomie dans le contexte d’une pneumonectomie. Après réalisation d’une infiltration étagée, nous réalisons dans un deuxième temps, une neurolyse intercostale étagée aux mêmes étages que l’infiltration.

Prise en charge des rachialgies

Cas A - Patient de 37 ans qui présente une lombalgie inflammatoire sur discopathie Modic 1 L4-L5. Une chirurgie d’arthrodèse par voie antérieure lui a été proposée. Il est adressé par le neurochirurgien sur refus de chirurgie. Nous avons réalisé 3 infiltrations intra-discales en 3 ans, avec un rythme d'une infiltration tous les 8 mois environ devant l’efficacité de chaque infiltration. Le patient étant jeune, les douleurs récidivant, nous avons proposé une neurolyse du nerf basivertebral sous sédation et hospitalisation à la journée. L’efficacité a été au rendez-vous avec une efficacité de plus de 1 an. Le patient n’a plus jamais revu de chirurgien. Il prend rendez-vous directement en radiologie depuis la première consultation.

Cas B – Patiente de 76 ans qui présente une récidive de myélome avec une lésion lytique de C2 à risque fracturaire. Une consolidation par cimentoplastie vissage a été retenue. Deux jours avant l’intervention, la patiente a presenté une fracture du pédicule. La décision de traiter a été confirmée après discussion avec les radiothérapeutes et neurochirurgiens.

Prise en charge en oncologie

Cas A - Patiente de 77 ans atteinte d’un cancer du poumon multi-métastatique.

Elle présente une douleur de la scapula droite avec impotence fonctionnelle complète, sur une lésion ostéolytique.

On réalise une cimentoplastie avec un résultat spectaculaire 100 % de baisse de l’EVA.

8 mois plus tard, la patiente présente des douleurs costales, traitée par cryo-ablation avec un très bon résultat clinique.

Récidive des douleurs de l’épaule avec visualisation d’une fracture pathologique. Traitée par consolidation vissage.

Cas B – Un patient qui présente 3 localisations secondaires douloureuses d’un cancer du poumon, traitées dans le même temps opératoire, en 1h30 sous sédation ! La magie de nos traitements est la mini invasivité, et la rapidité d’efficacité. Ce patient a remarché le soir même après avoir été immobilisé pendant plusieurs semaines !

L’algoradiologie, en bref !

Vous l’aurez compris, l’algoradiologie est une discipline récente de la radiologie qui est caracterisée par sa transversalité, qui requiert de solides connaissances diagnostiques, qui comporte une forte composante clinique, et qui comprend une variété de traitements, de techniques et d’indications. C’est une discipline en constante évolution, hyperstimulante, et incroyablement valorisante grâce aux retours souvent positifs des patients en souffrance que l’on arrive à soulager. Il ne vous reste donc qu’une chose à faire : vous inscrire en RIA Option Onco et Douleur !!!

 Adrian Kastler

Article paru dans la revue “Union Nationale des Internes et Jeunes Radiologues ”/RADIO ACTIF N° 47