Journee Type de Radiopediatrie : La Vision des Internes

Wariss Adegbindin (FFI), 3ème année, CHU Bicêtre
Votre semaine type : comment se passent les vacations, les staffs ?
La semaine débute par un cours tous les lundis matins après un staff de relecture des dossiers de la garde du dimanche. Les cours sont très utiles et digestes pour notre niveau. Tout le monde a envie de suivre le cours. Chaque matin, nous avons un staff des relectures des dossiers de la garde présentés par l'interne qui fut de garde. Il existe 4 postes sur lesquels nous roulons dans la semaine. Le scanner, l'échographie, l'IRM, les radiographies et opacification. Nous bénéficions d'une demi-journée universitaire libre chaque semaine et d'un repos de postgarde. Nous sommes une dizaine d’internes et FFI (tous confondus).

Comment s’intègre la discussion avec les cliniciens au quotidien ? Les échanges sontils cordiaux et instructifs ?
À bicêtre, l'atmosphère est tout à fait agréable. Les échanges sont cordiaux et dans un esprit de traiter le patient. D'ailleurs il existe divers staffs entre les cliniciens et nous où il est discuté/rediscuté des cas qui posent problème ou encore des cas dont il faut tirer leçon ; et tout ceci dans un cadre cordial.

Les cours reçus, l’intégration du parcours universitaire, la recherche
Tout est prévu. Pour qui est intéressé, il y a de quoi l'accompagner. Les cours sont disponibles, l'intégration du parcours universitaire se fait facilement et les travaux de recherche sont proposés et dirigés.

Pourquoi avoir choisi un stage de radiopédiatrie « exclusif » ?
La vraie question est pourquoi ne pas choisir la radiopédiatrie ? Ce n'est qu'en faisant la radiopédiatrie qu'on se rend bien compte de nombreuses subtilités relatives à l'imagerie de l'enfant. On peut se débrouiller dans l'imagerie pédiatrique lorsqu'on est radiologue générale, oui c'est vrai ! Mais quand on est formé dans ce domaine, on est mieux aguerri. Et à Bicêtre, nous sommes plus que bien formés.

Votre meilleur souvenir en radiopédiatrie
Tous les jours sont mes meilleurs souvenirs. Chaque instant est un meilleur souvenir.

Votre pire souvenir
Eum, j'ai raté une fracture subtile au cours d'une garde. Je m'en suis voulu. Mais j'ai retenu la leçon après celà et j'ai compris que j'en aurais raté des dizaines dans ma carrière si je n'avais pas été formé en radiopédiatrie.

Un souvenir marquant en garde...
Pas de souvenir particulier. 

Le contact avec les enfants et leurs familles
Avec les enfants il faut savoir s'y prendre, il faut être patient. Avec les parents, il faut savoir être rassurant sans faussement rassurer. Tout ça s'apprend en radiopédiatrie. C'est une discipline de patience.

Voudriez-vous faire de la radiopédiatrie ultérieurement ou non ?
Oui ! Surtout lorsque vos maîtres vous transmettent l'amour de cette discipline. Oui ! Parce que les radiopédiatres, on en a besoin. Et pas qu'en France, partout ailleurs et notamment au Bénin. 

Pourquoi les jeunes radiologues ne se lancent pas en radiopédiatrie ?
Les dossiers d'enfant sont truffés de diagnostics médico-légaux, il vaut mieux être dans le public pour une meilleure approche multidisciplinaire. A contrario, beaucoup de jeunes radiologues veulent exercer dans le privé pour avoir un meilleur revenu. Il semble que la radiopédiatrie n'est pas très rentable dans le privé (à titre d'exemple, les examens d'IRM chez l'enfant sont chronophages).

Clotilde, 1er semestre en radiologie générale au CH de Saint-Denis

Votre semaine type : comment se passent les vacations, les staffs ?
Je partage ma semaine en 8 vacations et une garde. Il y a des staffs spécialisés auxquels nous participons toujours qui sont très instructifs. Beaucoup de nos patients en échographie sont des enfants (30-40 %) et encore plus en vacation d’interprétation de radiographies standard.

Comment s’intègre la discussion avec les cliniciens au quotidien ? les échanges sontils cordiaux et instructifs ?
Les dialogues avec les cliniciens se passent bien dans la grande majorité des cas, mais cependant, certaines demandes sont le point de départ de discussions houleuses et peuvent causer des tensions entre nos équipes lorsqu’elles sont jugées déraisonnables de notre côté. De temps en temps j’ai l’impression que certains cliniciens cherchent plus à se couvrir qu'à privilégier l’intérêt de l’enfant, ce qui me frustre et me met en colère dans le même temps.

Les cours reçus et donnés, l’intégration du parcours universitaire, la recherche
Pas mal de cours sont axés sur la partie urgence de la radiopédiatrie.

Pourquoi avoir choisi un stage de radiopédiatrie « exclusif » ?
Je ne suis pas encore concernée.

Votre meilleur souvenir en radiopédiatrie
Les bébés qui nous sourient à la fin de l’examen et les remerciements chaleureux de leurs parents nous font vite oublier les hurlements que certains peuvent pousser.

Votre pire souvenir
Pas le pire souvenir dans le sens horrible, mais j’ai loupé une appendicite évidente lors d’une garde, et j’ai dû paraître extrêmement stupide devant les parents, la honte quoi…

Un souvenir marquant en garde
Un bébé qui se tordait de douleur, et à qui nous avons diagnostiqué une IIA, et notre salle d’interventionnel avait des problèmes, c’était très gênant d’expliquer aux parents pourquoi l’enfant devait être transféré, et donc retarder la prise en charge, parce qu’il y avait un problème de matériel, on se sent impuissant…

Le contact avec les enfants et leurs familles
Peut-être le plus beau contact qui soit lorsque cela se passe bien.

Faites-vous actuellement de la radiopédiatrie à temps plein ou à temps partiel ?
J’en fais une bonne partie de mes vacations lorsque je suis en écho ou en interprétation standard, beaucoup moins en IRM, rarissime au scanner.

À votre avis, quels sont les freins au choix de la radiopédiatrie pour les internes ?
Comme toujours, le nerf de la guerre : l’argent. Les examens de radiopédiatrie demandent plus de temps, et sont donc moins rentables que ceux chez l’adulte. Il y a aussi le frein médico-légal, cependant, est-ce vraiment la meilleure explication lorsque l’on voit les effets secondaires possibles des gestes interventionnels ? Il y a aussi la peur du contact avec la famille, et celui de voir des enfants malades, qui n’est pas forcément bien pris en compte.

Interne de radiopédiatrie, N-ième semestre
Je suis une interne en fin de cursus et me destine à faire en partie de la radiopédiatrie pendant mon post-internat.

Au début de l'internat, je ne pensais pas passer par un stage de radiopédiatrie “exclusif” (comme une majorité d'internes je suppose). Or, il se trouve qu'au moment de valider la pédiatrie, je n'avais comme possibilité que ce type de stage. Je me suis assez vite rendue compte que je serai passée à côté d'énormément de choses si je n'y étais pas passée !

En effet, j'ai l'impression que les freins possibles vers le choix de cette spécialité seraient d'une part la perception d'une communication difficile avec les enfants et leurs parents, et d'autre part la peur d'un point de vue erreur médicale ou juridique peut-être. Par exemple, quand je dis que je vais faire de la radiopédiatrie plus tard, on m'a déjà répondu "oula !", "ah... ok, c'est pas courant", ou bien "tu sais c'est dangereux les enfants !!!". Or ces réactions me surprennent à chaque fois car mon expérience personnelle a été tout le contraire dans le stage où je suis passée. Nous étions par contre très bien encadrés et je pense que nous sommes tous ressortis du stage avec des bases bien solides (notamment pour les urgences). Je me suis aussi vite rendue compte que les parents étaient en fait compréhensifs, même quand on leur disait qu'on se posait des questions sur l'examen de leur enfant, qu'on allait revoir avec d'autres radiologues. Cela m'a souvent surpris.

C'est aussi un des stages où j'ai acquis énormément d'autonomie et de confiance en moi pendant mon cursus. Nous étions seuls sur place en garde, avec un sénior d'astreinte disponible et tous nos examens étaient revus avec l'ensemble des internes pour que les conseils profitent à chacun. Cela m'a permis de relativiser beaucoup de craintes que j'avais. J'avais aussi l'impression que nous avions plus de communication avec les pédiatres et surtout le chirurgien de garde, et que l'on était ainsi davantage inclus dans la stratégie de prise en charge du patient qu'au cours des gardes que j'ai pu réaliser en radiologie adulte. Et cela avait un côté satisfaisant.

Enfin, les pathologies rencontrées sont complètement différentes et cela a aussi contribué a suscité mon intérêt pour cette discipline.

Joanna Abi Ghosn, 28 ans : « future radiopédiatre »
Actuellement interne en 4ème année de radiologie, c’est mon premier stage fléché en radiopédiatrie, un domaine qui me passionne.

La radiopédiatrie est une surspécialité vaste, subdivisée en plusieurs branches comme chez l’adulte, mais avec des pathologies différentes.

Je commence à découvrir cette surspécialité et plus j’avance, plus cela me plaît.

Nous assurons en tant qu’internes diverses vacations, toujours séniorisées (radiographie conventionnelle, fluoroscopie, échographie, scanner et IRM), pendant lesquelles j’apprends de nouveaux protocoles et des informations pratiques sur la réalisation des examens. Certains examens sont spécifiques à la spécialité comme les échographies de hanche, de la moelle ou transfontanellaire, les échographies obstétricales… Le recrutement est tellement varié que chaque vacation est l’occasion de découvrir de nouvelles pathologies et je me rends compte qu’il y a tellement de choses à apprendre.

Les cours donnés pendant le stage nous ont permis de maîtriser rapidement les pathologies les plus communes et les plus urgentes chez les enfants, ce qui a favorisé notre adaptation dans les postes et notamment la participation aux gardes.

Les discussions bihebdomadaires de dossiers radiologiques didactiques basées sur le raisonnement diagnostic sont également très instructives et enrichissent notre banque de cas cliniques intéressants.

Durant les réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP), les cliniciens exposent des dossiers et des questions précises sont posées, cela me permet de percevoir leur vision des choses, et d’apprécier l’importance de l’imagerie, qui est souvent indispensable dans la décision thérapeutique.

À la base, je voulais devenir pédiatre parce que j’aime les enfants ; ils ont le coeur pur et sont innocents. Au cours de mes stages d’externat, l’imagerie m’a plu et j’ai donc décidé de m’orienter naturellement vers la radiopédiatrie. C’est un monde que je connais déjà un peu grâce à mon père qui est radiopédiatre et qui m’a encouragée dans cette voie.

« En fait, aimer les enfants me motive pour faire de mon mieux afin d’établir de bons diagnostics à un stade précoce, pour éviter les séquelles ultérieures. »

Cette spécialité est comme je l’imaginais : imprévisible mais passionnante.

Le contact avec chaque enfant, du nouveau-né à l’adolescent, est très spécial et nécessite de s’adapter et de trouver la bonne approche pour chacun. Cette communication par un langage non verbal, grâce à des gestes, des grimaces, des chansons détend l’enfant et crée une ambiance propice à une relation de confiance.

Au début, tous les nourrissons et jeunes enfants jusqu’à 3-4 ans pleuraient pendant mes examens d’échographie et je ne comprenais pas pourquoi. J’ai commencé à adopter quelques trucs et astuces pour préparer l’ambiance avant de commencer l’examen. Cela dépend de chaque enfant (musique, dessins animés, ou chez les nourrissons le sucre qui est magique !), tout cela avec l’aide des parents, parfois angoissés, mais le plus souvent très coopérants et très aidants. Ceci permet de distraire l’enfant et permet au radiopédiatre de réaliser l’examen en toute tranquillité. En effet, à cet âge-là, l’enfant n’arrive souvent à s’exprimer que par ses pleurs. Il faut le comprendre et l’accepter pour dédramatiser la situation. Une arme essentielle se révèle alors indispensable : la patience.

Beaucoup de personnes m’ont posée des questions du genre : Pourquoi ne pas rester dans le domaine de l’adulte ? Comment peux-tu supporter les enfants, leurs cris ? En fait, aimer les enfants me motive pour faire de mon mieux afin d’établir de bons diagnostics à un stade précoce, pour éviter les séquelles ultérieures.

Le nombre réduit de radiopédiatres dans le monde mène certains radiologues généralistes à réaliser les examens, et vu que la pathologie diffère de chez l’adulte, il existe un risque d’erreurs diagnostiques et par conséquent de prises en charge erronées.

Enfin, pour ceux qui fuient le monde des enfants, rappelons-nous de la fameuse citation d’Antoine de Saint-Exupéry dans son ouvrage Le Petit Prince : « Toutes les grandes personnes ont d'abord été des enfants, mais peu d'entre elles s'en souviennent. »

Lydia Kojder et Laura Banoun, internes en 3ème semestre de radiologie à Robert Debré

La semaine type en radiopédiatrie : elle se découpe en diverses vacations. Tout d’abord il y a un poste pour gérer les urgences echographiques, en même temps on interprète les radios des urgences et on gère les appels urgents, 2 IRMs (1,5 T et 3 T) pour un planning complet et les éventuelles urgences, un scanner, l’échographie au lit pour la réanimation neonatale et pédiatrique générale et éventuellement des échographies dans les services d’étage si besoin, un planning d’échographie standard, un planning d’échographie obstétricale en maternité, un poste de relecture pour interpréter les radios programmées non urgentes, un poste pour les TOGD et les cystographies.

Tous les internes sont repartie.s sur ces différentes vacations diverses et variées, il n’y a pas le temps de s’ennuyer.

En radiopédiatrie on travaille avec toutes les spécialités, ce qui nécessite la mise en place de staffs quotidiens assurés par un senior, les internes peuvent quitter leurs vacations avec le BIP pour y assister. Cela permet de revoir les dossiers et les images clés.

La discussion avec les cliniciens se fait principalement pendant ces staffs et de temps en temps au téléphone pour gérer ensemble les urgences.

On a la chance de recevoir des cours tous les midis et des staffs deux fois par semaine où les internes présentent les dossiers intéressants qu’ils ont eu en vacations ou en garde.

Tous les 2-3 mois, il y a les mardi de la radiologie, les services de radiopédiatrie de la France entière présentent leurs cas sous forme de quizz pour les internes .

Dans le service, il y a de nombreux projets de recherche en cours, on est plusieurs internes à vouloir choisir un sujet de thèse dans ce milieu.

Choisir un stage de radiopédiatrie exclusive pendant son parcours est essentiel car c’est vraiment une spécialité à part.

L’outil radiologique principal en pédiatrie est l’échographie accompagnée de la radio standard, outils qu’on utilise de moins en moins chez l’adulte .

Dans son parcours d’internat il faut avoir vu les grandes urgences pédiatriques par exemple les invaginations intestinales aiguës, chose qui est plus compliquée dans un service moins spécialisé, à Robert Debré on pratique les desinvaginations d’une bonne partie de la région.

En radiopédiatrie, on s’améliore en échographie, on repousse l’utilisation du scanner en dernier recours contrairement aux services d’adulte même pour les cas pédiatriques.

Je sais que pour la suite de mon parcours je serai beaucoup plus sereine pour la prise en charge des cas radiopédiatriques dans un service de radiologie générale, c’est un soulagement pour les gardes à venir.

S’occuper des femmes enceintes et en postpartum, des grands adolescents permet de garder un pied en radiologie adulte.

Concernant les gardes en radiopédiatrie, les internes sont seul.es sur place avec un senior d’astreinte joignable à tout moment. A Robert debré, des moments marquants il y en a toutes les nuits, pour n’en citer que quelquesuns : la prise en charge radio des morts subites du nourrisson, des syndromes de Silverman, le diagnostic des invaginations intestinales aiguës et de la desinvagination : l’interne de radio s’occupe du diagnostic radiologique et du traitement, la découverte de processus malins en pleine nuit, réaliser des échographies à des bébés qui sont nés il y a quelques heures, réussir à trouver l’appendice est aussi un grand moment.

« C’est une spécialité très variée, on touche à tous les organes, on s’occupe des enfants avant la naissance jusqu’à leur 18 ans, ce n’est jamais monotone... »

Très difficile de ne choisir qu’un seul souvenir. Le contact avec les parents/famille et l’enfant est aussi une spécialité de la radiopédiatrie.

Tout d’abord, nous ne sommes pas habitué. es à avoir plus d’une personne dans la salle d’échographie, des personnes qui contrairement au patient sont derrière nous et suivent attentivement nos gestes et expressions, suivent ce qu’il se passe sur l’écran, c’est une pression supplémentaire qu’il faut apprendre à gérer, les parents sont en attente de notre diagnostic.

On a des enfants de tous les âges, tous différents, il faut apprendre à communiquer avec eux, s’adapter à leur caractère différent, les mettre à l’aise, leur parler, les consoler, jouer avec, faire des pauses, faire participer les parents.

Une fois l’examen terminé, il faut trouver les bons mots pour expliquer aux parents ce qu’on a vu, parfois pas vu donc il faut aussi gérer leur frustration de ne pas avoir pu plus avancer dans le diagnostic, émettre des hypothèses, la limite entre expliquer ce qu’on a trouvé et annoncer une maladie grave est très mince, ce n’est pas toujours évident surtout quand on est seul.e la nuit et qu’on est pas sûr.e de ce qu’on a vu. Ne pas faire culpabiliser l’enfant ou les parents de ne pas avoir réussi à réaliser l’examen en entier du fait des pleurs ou de la douleur du patient. 99 % du temps ça se passe très bien.

Étant en 3ème semestre d’internat, il est encore difficile de se prononcer sur son choix concernant la radiopédiatrie.

C’est une spécialité très variée, on touche à tous les organes, on s’occupe des enfants avant la naissance jusqu’à leur 18 ans, ce n’est jamais monotone, il faut adapter sa sonde d’échographie à tous les gabarits, pareil pour les temps d’injections et les doses. La sédation qui est une grande spécialité radiopédiatrique nous "force" à aller voir tous les patients avant et après les examens, à les connaître, à les examiner. On est beaucoup plus proche des patients de par l’échographie standard voire même l’échographie au lit, plus actif dans leur prise en charge et parcours de soin.

Les nombreuses malformations qu’on voit entraînent l’oeil du radiologue à l’anatomie normale/anormale, les différentes variantes possibles.

Le seul point négatif est la faible activité dans le secteur privé et une fois qu’on est spécialisé.e en radiopédiatrie, il est compliqué d’alterner avec de l’imagerie adulte et de quitter le milieu hospitalier.

Article paru dans la revue “Union Nationale des Internes et Jeunes Radiologues” / UNIR N°44