La question de la financiarisation de la radiologie interroge légitimement et préoccupe de nombreux jeunes radiologues. Pour analyser à quel niveau doit se porter la vigilance en cas d’intégration à un groupement, il faut d’abord rappeler de quelle manière cette financiarisation est possible.
En quoi les modes d’exercice de la radiologie permettent-ils à des acteurs du secteur financier d’intégrer les cabinets de radiologie ?
Les modes d’exercice de la radiologie libérale sont les mêmes que pour tous les autres médecins. Il est possible d’exercer soit individuellement, soit sous la forme d’une société. En cas d’exercice individuel, le praticien dispose ou non de sa patientèle propre. Il peut exercer pour le compte d’une autre structure par l’intermédiaire d’un simple contrat, s’installer et exercer son art en toute indépendance, ou bien il peut créer une structure ou intégrer un groupement déjà existant.
Comme chacun le sait, s’agissant de la radiologie, les structurations les plus simples tendent à se raréfier. Le regroupement des radiologues et l’exercice sous la forme de sociétés est rendu aujourd’hui quasi-incontournable afin d’assurer une mutualisation des moyens suffisante pour permettre l’acquisition et la détention du matériel nécessaire à l’activité (IRM, Scanner, etc.).
La structuration sous la forme de sociétés présente de surcroît des intérêts, juridiques, économiques et fiscaux qui attirent naturellement les médecins spécialistes.
Il existe plusieurs types de structures, mais les sociétés d’exercice libéral (« SEL », telles que les SELARL, SELAS, etc.) tendent à prédominer. Dans une SEL la patientèle commune est détenue directement par la société, qui exerce la profession par l’intermédiaire de ses membres associés.
Une fois cette structure de base constituée, y sont souvent accolées d’autres sociétés, par exemple une holding (SPFPL), qui permet notamment des montages fiscaux intéressants, et/ou des sociétés commerciales (par exemple SAS ou SARL) qui porteront les plateaux techniques et/ou le personnel.
Ces organisations, plus ou moins complexes, sont en partie soumises aux règles du droit commun des sociétés ce qui, comme chaque radiologue de France le sait aujourd’hui, n’a pas manqué d’attirer l’attention des fonds d’investissement.
À l’instar des biologistes, de nombreux radiologues sont séduits par les offres particulièrement alléchantes proposées par les investisseurs. Ils assument parfois totalement cette position. Ils préfèrent alors parler de « recapitalisation » plutôt que de financiarisation.
L’arrivée depuis quelques années des acteurs financiers dans le secteur de la radiologie induit a contrario une préoccupation parfaitement légitime, non seulement des jeunes radiologues qui envisagent d’exercer en libéral, mais également d’une tranche tout entière de la profession
1 voire des juristes concernés par le sujet.
En effet, même en présence de règles théoriquement protectrices de leur indépendance, et du discours toujours très rassurant des investisseurs, la présence d’acteurs économiques extérieurs au sein des groupements engendre souvent des conditions d’exercice plus défavorables pour les praticiens que s’ils en étaient absents
L’indépendance des radiologues est-elle suffisamment garantie par les textes en vigueur ? À l’évidence pas suffisamment
Pour mémoire, l’article R. 4127-5 du code de la santé publique portant code de déontologie médicale prévoit que : « Le médecin ne peut aliéner son indépendance professionnelle sous quelque forme que ce soit. ».
Le législateur a mis en place plusieurs textes censés protéger cette dernière lorsque les praticiens exercent sous forme de SEL.
Les articles 5 et 6 de la loi du 31 décembre 1990 prévoient que : les radiologues en exercice doivent détenir directement ou indirectement plus de 51 % du capital et des droits de vote de la SEL dans laquelle ils exercent4.
L’article R. 4113-12 du code de la santé publique ajoute que le quart au plus du capital d’une SEL peut être détenu par une personne n’exerçant pas la profession de médecin. Dès lors, non seulement les radiologues en exercice dans la société doivent en principe être majoritaire, mais toute participation de tiers non professionnel de santé est en principe limitée à 25 %.
L’article R. 4113–13 du même code prévoient qu’il est interdit pour toute personne physique ou morale exerçant, sous quelque forme que ce soit, l’activité de prestataire de services dans le secteur de la médecine de détenir des participations dans les SEL.
Pourtant, et malgré ce dispositif apparemment protecteur, les moyens pour prendre le « contrôle » des cabinets ou groupements de radiologues sont variés et le plus souvent relativement opaques au premier abord.
En effet, comme soulevé maintenant régulièrement par les analystes du sujet, la notion de contrôle n’est pas uniquement liée à la détention du « capital » et des « droits de vote » dans la société exerçante.
- Le « contrôle de fait » sur le groupement d’imagerie peut d’abord porter sur l’environnement de la société exerçante, notamment les autres entités du groupe.
- Comme indiqué ci-dessus, il existe souvent d’autres structures : GIE (groupement d’intérêt économique), SARL, SAS qui portent les plateaux techniques, voire même souvent disposent des autorisations d’imagerie lourde, qui elles ne sont pas protégées par la loi de 1990. Rien n’interdit aux investisseurs de prendre le contrôle de ces sociétés et donc de maîtriser directement l’outil de travail des radiologues. La société financière facture alors souvent aux praticiens une redevance destinée à couvrir les frais de fonctionnement et les charges d’investissement des centres.
Ce point est fondamental pour les financiers qui cherchent à rentabiliser rapidement les investissements et qui se focalisent parfois sur la valorisation des plateaux techniques, sans tenir compte des contraintes de l’exercice médical qui sont, elles, au cœur du métier radiologique.
La question de la pertinence du maintien de la possibilité pour des non-radiologues de détenir les plateaux techniques doit être matériellement posée puisqu’elle conditionne fortement l’activité médicale.
À ce titre, l’académie de médecine, dans son récent communiqué propose de remplacer la procédure actuelle d’autorisation d’équipements lourds par une autorisation d’activités de soins en imagerie, à l’instar de celles de la radiologie interventionnelle neurologique, cardiaque et de la médecine nucléaire.
- Plus subrepticement, le contrôle exercé par l’investisseur tiers peut être interne à la SEL ou à la SPFPL (holding) malgré les textes protecteurs. Ainsi, des mécanismes juridiques contraignants, qui reposent souvent sur l’exploitation du vide laissé par la loi de 1990, peuvent être imposés aux praticiens.
Certaines pratiques deviennent maintenant courantes, par exemple en distinguant les droits financiers des droits de vote5, par la création d’actions de « préférences » au sein des SEL, ou encore en concentrant les pouvoirs dans une structure, un comité de direction, directoire ou autre au sein duquel les décisions sont prises, privant souvent le président praticien de tous pouvoirs.
Si formellement les conditions de détention du capital et de majorité sont respectées, les radiologues ne disposent plus du pouvoir effectif de gérer leur activité.
- Enfin, la prise de contrôle peut résulter de l’environnement contractuel accessoire aux statuts : pacte d’associé, règlement intérieur, existence d’un contrat d’exercice, projet médical, etc. Ces contrats, par nature non publiés, contiennent fréquemment des clauses ou des obligations particulièrement contraignantes pour les praticiens, notamment parfois de réinvestir dans les sociétés du groupe ou par exemple pour les contrats d’exercice des gardes et astreintes, des durées obligatoires d’exercice au sein de la société pour percevoir le solde du prix de cession, une exclusivité d’exercice, itinérance sur les sites distincts, des sanctions en cas d’objectifs non atteints, etc.
Ces contrats souvent imposés peuvent dénaturer l’exercice et l’indépendance du professionnel, le libre choix par un médecin de son correspondant et par conséquent la liberté de choix des patients.
Quels points de vigilance en cas d’intégration à une structure existante ?
Le radiologue qui souhaite intégrer une structure comprendra facilement à la lecture de ce qui précède qu’il convient d’être particulièrement vigilant et ce d’autant qu’il est fréquent que des conventions imposent l’exclusivité au candidat pendant toute la durée des négociations.
Il est donc fondamental, avant toute discussion, que le médecin puisse identifier avec précision quel cabinet il approche.
Certains documents sont publics et enregistrés au greffe du tribunal de commerce, mais d’autres sont confidentiels et devront être communiqués.
À cette fin, le radiologue doit demander et analyser, le cas échéant avec l’aide d’un avocat spécialisé et d’un expert-comptable l’ensemble de la documentation contractuelle nécessaire à un engagement en pleine connaissance de cause (statuts, règlements intérieurs, pactes d’actionnaires et leurs contenus s’ils existent, existence d’actions de préférences, contrats d’exercice, organigramme du groupe, modalités de récupération des bénéfices sur les forfaits techniques, modalités de versement des dividendes, etc.).
Il faut donc être patient, méticuleux et réclamer tous les documents utiles à l’analyse de la structure avant de s’engager.
Il arrive parfois que des praticiens déçus, après s’être engagé un peu rapidement dans une structure rencontrent des difficultés à en sortir, voire à se réinstaller par la suite.
Il est fréquent que des clauses de non concurrence et de non-réinstallation viennent entraver un changement de cabinet ou une installation dans les conditions souhaitées par le jeune radiologue déçu.
S’agissant du retrait, dans un arrêt récent et très remarqué, la Cour de cassation a estimé que : « à défaut de dispositions spéciales de la loi l'autorisant, un associé d'une société d'exercice libéral à responsabilité limitée d'avocats ne peut se retirer unilatéralement de la société, ni obtenir qu'une décision de justice autorise son retrait, peu important le contenu des statuts »6.
Cet arrêt, transposable aux professions de santé, est évidemment lourd de conséquences puisque le praticien devra impérativement obtenir l’accord de ses confrères pour lui racheter ses titres Indépendamment des précautions individuelles à prendre en cas d’intégration à un cabinet d’imagerie déjà existant, l’académie de médecine dans le communiqué évoqué ci-dessus formule 5 propositions pour tenter de préserver l’indépendance de la radiologie dans l’intérêt non seulement des professionnels, mais également du patient.
Elle invite notamment le Conseil national de l’Ordre à alerter les CDOM et les praticiens sur les risques éthiques et déontologiques engendrés par la présence d’acteurs économiques extérieurs au sein des cabinets.
Le législateur s’est également saisi de la question puisque la loi du 14 février 20227, autorise le gouvernement à prendre par voie d’ordonnance toutes les dispositions permettant de : « Faciliter le développement et le financement des structures d'exercice des professions libérales soumises à un statut législatif ou réglementaire ou dont le titre est protégé, à l'exclusion de toute ouverture supplémentaire à des tiers extérieurs à ces professions du capital et des droits de vote. ».
Cette Ordonnance devrait donc intervenir au plus tard le 14 février 2023 et en principe modifier les règles relatives à la question des actions de préférences mais également du retrait dans les SEL.
S’il est évident que la réflexion doit se faire à l’échelle globale de la profession, la vigilance individuelle reste néanmoins, et pour le moment, la meilleure protection pour assurer au radiologue qui souhaite exercer en libéral des conditions d’exercice acceptables.
Vincent GUILLOT-TRILLER
Avocat associé,
GS Avocats 19 rue d’Anjou, 75008 Paris @ :
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Tél. : 06 78 78 77 59
Article paru dans la revue “Union Nationale des Internes et Jeunes Radiologues” / UNIR N°46
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