Certaines CPAM interdisent l’arrêt de travail
Dr Christian EXPERT
Expert confédéral CFE-CGC – Santé - Travail et Handicap
Nous avons eu à conseiller un adhérent CFE-CGC victime d’une sorte de double peine par sa CPAM.
Sa situation
- Il bénéficie d’une Invalidité 1ère catégorie pour une pathologie X.
- Il occupe à mi-temps un poste de travail en complément de son invalidité.
- Il bénéficie d’une prescription d’arrêt de travail pour la même pathologie X.
Son employeur pratique la subrogation.
Au bout de quelques mois d’arrêt l’employeur s’avise qu’il n’est pas remboursé par la CPAM et il demande le remboursement des sommes indues à son salarié. Notre adhérent s’affole, interroge sa CPAM qui finit par lui envoyer une notification :
- On lui refuse le versement des Indemnités Journalières au prétexte que la « règlementation » lui interdit d’être indemnisé pour une pathologie identique à celle qui a été à l’origine de l’invalidité.
Le médecin conseil estime que la pathologie pour laquelle il est en arrêt de travail au titre de son mi-temps est identique à celle qui a motivée la prise en charge au titre de l’invalidité et que le patient ne peut bénéficier d’une double indemnisation ce qui est censurée par la cour de cassation.
On l’invite à contester cette décision « médicale » par le biais d’une expertise.
Notre analyse et conseil
- La forme de la contestation « expertise »
C’est un premier piège car cette contestation ne va porter que sur le diagnostic : « la pathologie est-elle bien identique à celle qui a motivé l’invalidité ? ». L’expert ne pourra que répondre OUI ! et le piège se referme.
- Le bienfondé de ce refus
Il s’agit là d’un refus administratif reposant sur une supposée règle interdisant la prise en charge IJ dans cette situation.
Cette règle existe-t-elle en réalité ???
Une première réflexion :
La pathologie en question n’indemnise en fait notre adhérent qu’à moitié car il ne bénéficie que d’une invalidité 1ère catégorie et non une 2ème catégorie.
Circulaires :
Il s’avère que ce sujet est déjà venu sur la table de la CNAM en 2002. Circulaire 65/2002 du 23/04/2002 qui affirme en effet le principe de l’impossibilité de cumul :
- « Le titulaire d'une pension d'invalidité ne peut pas bénéficier d'indemnités journalières pour l'affection ayant entraîné la mise en invalidité ».
Ce qui amène de l’eau au moulin de la CPAM de notre adhérent.
MAIS une 2ème circulaire qui succède de 4 mois à la 1ère vient contredire la 1ère.
Circulaire 117/2002 du 12/08/2002 qui abroge la circulaire 65/2002 et qui ordonne aux CPAM de rétablir les assurés dans leurs droits.
Certains médecins conseils semblent avoir « oublié » ces circulaires (en particulier bien évidemment la 2ème) et réactivent ce concept de double indemnisation qui n’en est pas une.
Cela plonge évidemment les assurés dans une profonde détresse les obligeant à rembourser des sommes importantes déjà dépensées puisqu’il s’agit d’un salaire de substitution et qui plus est les engageant dans une voie de contestation perdue d’avance.
3 - Epilogue
Notre adhérent fort de ces deux circulaires a saisi le directeur de la CPAM pour un recours administratif « gracieux » et après quelques tractations a obtenu satisfaction et sa dette a été oubliée par l’employeur qui a perçue les IJ in fine.
Article paru dans la revue « Syndical Général des Médecins et des Professionnels des Services de Santé au Travail » / CFE CGC n°60
