Interview du Pr Fabrice DENIS

Oncologue radiothérapeute, chercheur associé au CNRS, Professeur associé de e-santé et d’intelligence artificielle
Vous êtes à la fois oncologue radiothérapeute, chercheur associé au CNRS, professeur associé de e-santé et d’intelligence artificielle, créa-teur d’applications...

Quel est votre parcours ? Comment conciliez-vous toutes ces activités, sont-elles com-plémentaires dans votre quotidien ou vous permettent-elles de vous épanouir au sein de sujets diff érents ?

Le parcours c’est celui d‘un oncologue radio-thérapeute pour lequel le fait de réaliser une thèse de sciences a permis d’ouvrir plusieurs champs de curiosité : le mien était celui des signaux et images, avec un abord mathématique qui réapparaissait après des années en médecine sans faire de maths. C’était la première étape pour regarder dans des domaines extra médicaux.
La deuxième était de travailler, tout en étant en libéral, au CNRS, sur la théorie du chaos, théorie mathématique appliquée à la cancérologie qui nous a permis de comprendre pourquoi l’évolution des tumeurs était imprévisible sur le long terme car leur dynamique avec l’hôte est régie par cette théorie. C’est ce qui m’a conduit à travailler sur le suivi de symptômes des patients. En eff et, cette théorie m’a conduit à suggérer qu’il fallait plus utiliser les informations concernant l’état des patients pour comprendre son évolution et ne pas se borner à l’imagerie ou aux prises de sang seulement centrées sur la tumeur. Cela a permis de découvrir plus tôt des éléments comme des complications ou rechutes.
De là, est née l’idée de faire de la e-santé, il y a 8 ans, un domaine qui était tout nouveau, et de mettre à disposition des outils permettant de rapporter plus fréquemment les symptômes avec des alertes quand certains seuils étaient atteints par auto déclaration du patient (autrement appelé Patient-reported outcomes -PRO).

C’est donc plutôt une continuité.
Tout à fait !L’étape suivante a été le Covid où j’ai été sollicité par le gouvernement au début de l’épidémie pour créer des outils numériques pour mieux gérer l’épidémie. Avec une soixantaine de confrères, d’informaticiens, il a été créé en 15 jours, une application de triage de patients selon les symptômes, qui a été utilisée par 15 millions de personnes et a permis de diviser par 8 les appels inutiles au 15 qui était saturé. Cela a permis de montrer que la e-santé est transversale.
Même si je n’étais pas « covidologue », personne ne l’était à l’époque, ce qui m’a beaucoup intéressé dans la e-santé c’est d’aller dans de nombreux domaines.
La principale qualité à avoir était de comprendre le langage de l’expert médical et savoir ce qu’attendent les ingénieurs de l’autre côté pour créer l’outil en termes de maîtrise de l’ouvrage. Les années m’ont appris le savoir-faire de la conversion entre les deux langages.

En 2021, il est recensé plus de 350 000 applications santé (esanté.gouv.fr). Vous avez vous-même créé plusieurs applications dans des domaines variés allant de la pédiatrie, avec l’application Malo de repérage des troubles du développement de l’enfant, à l’épidémie liée au coronavirus en passant par l’oncologie.

À partir de quand avez-vous pris conscience de l’importance du développement du numérique en médecine ? Quelle est pour vous la réflexion commune qui mène au développement de ces différentes applications ? C’est vraiment grâce aux travaux sur la dynamique chaotique des tumeurs qui a fait révéler la place majeure de l’hôte (le patient), celui qui héberge la tumeur, qui finalement module la croissance des tumeurs. À tumeur égale, certaines flambent et d’autres restent peu évolutives pendant des années, la principale différence c’est l’hôte. Et il y a eu le Covid, preuve de concept absolue, à virus égal, on a des pathologies asymptomatiques et d’autres létales en trois jours, la seule diff érence c’est l’hôte. On retrouve ce principe de modèle proie prédateur des dynamiques chaotiques. Le suivi des symptômes est donc pertinent et fiable car les patients sont les mieux placés pour évaluer leurs symptômes.
près l’oncologie et le Covid, place à la pédiatrie. Avec l’application Malo où les parents rapportent les symptômes de leurs enfants pour le repérage des troubles du développement de l’enfant dont l’autisme. On gagne 5 années de repérage pré-coce selon notre première étude publiée il y a quelques jours sur 4000 enfants.
La prise de conscience date mais se confirme à chaque fois à un niveau plus élevé dès lors que l’on va sur un nouveau sujet.
Le dernier projet porte sur le vieillissement. L’application Tempoforme vise à évaluer robustesse, fragilités, préfragilités avec une détection précoce de ces préfragilités qui peuvent être réversibles pour éviter un vieillissement précoce, décès précoce, réduire le risque de cancer, de diabète ou de maladies cardiovasculaires parce que tout se joue autour de 40-45 ans.
Le spectre des usages de la e-santé est quasi infini.

La base commune est donc les symptômes rapportés par le patient lui-même.
Au sein d’une société connectée, en 2022, le numérique est de plus en plus accessible sur tous les territoires.

Pour vous, quelle est la place de l’e-santé en France actuellement ? Est-elle suffisamment développée ? Quels sont les freins à son développement ? Que pensez-vous de la confidentialité et des risques engendrés par le partage de données ?

La place de la e-santé est extrêmement faible car il n’y a pas de modèle économique au sens que d’une part les patients ne payent pas, et d’autre part le remboursement est difficile à obtenir. Cela a un peu décollé avec le Covid et avec la télémédecine et surtout la téléconsultation. De l’idée au développement, à la certification de dispositifs médicaux, il faut compter aux alentours de 500 000 euros minimum de frais pour une start-up, donc s'il n’y pas de financement derrière, il n’y aura pas d’investisseurs.
La deuxième limite est le manque de formation. Les médecins ne sont pas formés en e-santé. Si on n’est pas formé, on n’a pas confiance dans les outils proposés et sans confiance, on ne prescrira pas.
Concernant la protection des données, les règlementations françaises et européennes sont à des niveaux tellement élevés que le risque d’abus est vraiment très faible, ce n’est pas un sujet d’inquiétude majeur.
Le problème majeur est le market access, soit l’accès au marché.

Dans le cadre de votre pratique d’oncologue radiothérapeute,
Quelle est la place de la e-santé ? En quoi son développement vous paraît-il impor-tant particulièrement dans ce domaine et comment les jeunes oncologues-radiothé-rapeutes peuvent-ils se lancer ?
Tout le monde peut se lancer, c’est le gros avantage. Il y a un vivier d’idées ! Il y a forcément un moment où on peut se dire : on ne pourrait pas faire une application pour ce problème ?
Mais comment les lancer ?
D’une part, il faut se former (DU, Diplômes de l’INES...). L’oncologie est le premier domaine où il y a des recommandations internationales en matière de e-santé. Les recommandations de l’ESMO ont été publiées il y a quelques semaines, la première chose : les jeunes radiothérapeutes doivent lire ces recommandations. Puis, ils s’inscrivent à des DU ou aux formations de l’INES.
Ensuite, quand les idées leurs viendront, la bonne question est auprès de qui se retourner pour avancer sur un projet, comment faire. Au travers de l’institut, on peut faire du mentora par exemple.
Vous étiez le premier, tout était à construire.
L’idée est de mettre 1 an et demi là où j’ai mis 8 ans. Le grand bénéfice de l’expérience a été pendant le Covid ; on a sorti 4 applications. En 15 jours, on peut sortir un prototype d’application maintenant, une fois qu’on a les recettes.

Lien vers les recommandations ESMO :https://www.annalsofoncology.org/article/S0923-7534(22)00691-3/fulltext

Vous avez développé l’application Moovcare, certifiée CE et remboursée par la Sécurité Sociale sur prescription permettant le suivi des patients atteints d’un cancer pulmonaire dans le but de détecter les rechutes précoces. Les résultats finaux de l’étude de phase 3 multicentrique randomisée présentée lors de l’ASCO 2018 montrait une amélioration de la survie globale de 7,6 mois et une amélioration de la qualité de vie.

Quel est votre retour personnel en pratique ? Comment l’intégrez-vous à votre emploi du temps ? En quoi a–t-elle changé le suivi de vos patients ? Avez-vous des conseils à donner aux praticiens qui hésiteraient à se lancer ?

Moovcare a été la première, l’inconvénient est qu’il a fallu 8 ans pour la développer, et de nouvelles applications font beaucoup mieux et ont pris le relais pour tous les cancers avec les protocoles modernes (maintenance par immunothérapie, etc.). C’était une belle preuve de concept. La surveillance des cancers du poumon n’est plus du tout la même en 2022 qu’il y a 8 ans avec tous les nouveaux traitements « à vie » pour les stades avancés.
Par contre, j’utilise des logiciels de suivi tous cancers. On a une plage dans une journée, une demi-heure, une heure sur laquelle on va gérer les alertes que l’infirmière de coordination, en première ligne, n’aura pas pu gérer. La principale indication de la télésurveillance, c’est les patients en cours de traitement. Les patients se sentent bien mieux suivis, on détecte plus précocement les toxicités. Globalement c’est très satisfaisant si ce n’est que les algorithmes sont encore un peu trop sensibles et pas assez spécifiques avec 40 % de faux positifs (de fausses alertes). Les prochaines évolutions de ces logiciels seront d’élever le niveau de spécificité. Néanmoins le suivi en cours de traitement par télésurveillance est une recommandation forte de l’ESMO (IA) car 7 essais randomisés ont montré un bénéfice en survie/Qualité de vie/réduction des toxicités/réduction des hospitalisations/augmentation de la dose-intesité.
Les jeunes praticiens qui voudraient se lancer ne vont pas hésiter longtemps car à partir du moment où c’est dans les recommandations, ils vont le faire. Ce n’est donc pas s’ils vont se lancer mais quand et comment ? Il faut se lancer lorsque la structure est déjà organisée avec par exemple une infirmière de coordination. Le déploiement est encore assez faible car les recommandations sont très récentes et il n’y a pas encore de forfait dédié pour financer cette organisation. Cela devrait arriver courant 2022. Si l’organisation est prête à absorber on met un malade, puis deux puis dix. D’abord des malades simples puis on réalise une montée en charge très progressive.
« Les jeunes praticiens qui voudraient se lancer ne vont pas hésiter longtemps car à partir du moment où c’est dans les recommandations, ils vont le faire. Ce n’est donc pas s’ils vont se lancer mais quand et comment ? »

Et d’un point de vue médicolégal, qu’en est-il ?
Médico légalement il n’y a rien de plus en termes de risques. La règle est la suivante : un médecin a l’information que le patient ne va pas bien et il le prend en charge quel que soit le faisceau d’arrivée (tel, mail, fax). Si on n’a pas vu l’information, on ne peut pas la traiter. Il y a un accusé de lecture comme quoi le médecin a reçu et lu le questionnaire. Tout est tracé. Bien sûr ce ne sont pas des dispositifs d’urgence (en cas d’urgence on ne passe pas par l’application), on indique au patient que les alertes sont lues entre telle heure et telle heure donc s'il y a des choses après les patients doivent nous contacter directement.

En 2021, vous avez reçu le grand prix BFM Business de la personnalité santé de l’année 2020 pour la création de l’application maladiecoronavirus.fr. Suite à l’épidémie Covid, s’est développée de manière exponentielle dans tous les domaines la place du télétravail, des webinaires, des formations à distance et également de la téléconsultation.

Quels sont pour vous les avantages de ce développement du numérique dans nos modes de communication que ce soit entre collègues ou avec les patients ? Et quelles sont les limites des interactions à distance à long terme ?

Concernant la téléconsultation, dans la situation démographique médicale en France, heureusement que l’on a cette possibilité, cela permet de faire mieux que rien. La téléconsultation est utile et validée par exemple pour des suivis de maladie peu évolutive, comme le suivi des cancers de prostate à PSA indosable. Avec un questionnaire bien construit, on évite des trajets coûteux et fatiguants aux patients fragiles habitant loin du centre.
Concernant la télésurveillance, elle ne remplace pas le lien avec le médecin, elle l’optimise au contraire... Quand vous voyez le patient avec ce type d’outils, vous avez tous les symptômes des mois précédents, comme si vous l’aviez vu toutes les semaines, vous êtes bien meilleurs pour détecter une récidive qui arrive à bas bruit, des complications... Cela ne fait pas appel à la mémoire du patient et cela induit des échanges plus fiables. On cible les patients qui ne vont pas bien en téléconsultation, avec lesquels on passe plus de temps et on réalise des consultations plus rapides pour ceux qui vont bien, cela optimise le temps médical, si précieux. Les patients ont un taux de satisfaction très élevé. Concernant le lien virtuel avec les collègues, on a une nouvelle venue en télémédecine appelée télé expertise : c’est l’appel à un ami, qui est reconnu et déjà financé en passant par des applications. En revanche, ces confinements successifs et le télétravail a mis en évidence le besoin de se retrouver physiquement entre confrères. Il suffit de voir à quel point les congrès se remplissent. Le distantiel est formidable sur le plan des entretiens individuels mais ça ne remplace pas la relation humaine sur le plan collectif. Concernant le télétravail, au début, les avantages étaient supérieurs aux inconvénients. La tendance est maintenant au moins équivalente ou a tendance à s’inverser. Il est difficile de tout faire bien quand on n’est pas au travail, certains sont plutôt contents de revenir au travail. Ce n’est pas sûr que cela réduise le burn-out.

Tout cela est donc complémentaire.
C’est ça, tout est dans la manière dont on s’approprie les outils. L’informatique a ses limites, il faut prendre ce qu’il y a de bien et essayer de ne pas tout remplacer. Ne pas être esclave de ses or-dinateurs.

Vous avez lancé un institut national pour développer et former à la e-santé en mai 2022 : l’Institut National de la e-Santé, situé au Mans et à Paris. Quel avenir prédisez-vous à la e-santé ? Quels acteurs entreront en jeu ?

Quel avenir prédisez-vous à la e-santé ? Quels acteurs entreront en jeu ?

L’avenir est important car on sent bien que l’intelligence artificielle, les objets connectés, la télémédecine commencent à s’implanter et à avoir des niveaux de preuve qui augmentent. Mais l’avenir est très flou tant que l’on n’aura pas réglé le modèle économique. On y travaille, il y aura d’ici peu la prise en charge anticipée des solutions numériques en santé, c’est-à-dire des remboursements sur des phases précoces en termes de preuves avec des remboursements sur un an en attente d’une étude pour confirmer la pertinence d’une application.

L’INeS va proposer des formations aux praticiens pour qu’ils s’approprient le sujet de la e-santé. À l’heure actuelle, plein de start-up ont des solu-tions géniales et s’écroulent faute de financement et de prescriptions. À noter que l’enseignement de la e-santé devient obligatoire en forma-tion initiale et une orientation prioritaire pour le DPC.

(https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000046548689)

De plus en plus d’acteurs entreront en jeu en e-santé, avec des activités de recherche et dé-veloppement en intelligence artificielle, des ingé-nieurs spécifiques en analyse de données (data scientist), en intelligence artificielle, méthodo-logistes spécifiques en e-santé, tout un pan denouveaux métiers qui arrivent, évidemment.

Et à l’étranger ?

C’est un peu pareil, même en Allemagne où ils sont un peu en avance, le modèle n’est pas en-core bie n trouvé, les applications remboursées ne sont pas très utilisées. Je pense qu’il y a aussi le fait que et les patients et les praticiens ne savent pas comment choisir la bonne applica-tion ? On vient de publier un score qui permettra de pré-sélectionner une application avec une note sur son niveau de qualité, de niveau de preuve clinique et de qualité de l’éditeur (score MDS). Ce score est accessible aux adhérents de l’INeS.

Dr Alizée CAMPS MALÉADocteur Junior,
ToursContact : [email protected]
Article paru dans la revue « Société Française des Jeunes Radiothérapeutes Oncologues » / SFjRO n°03