Interview Didier TABUTEAU

Responsable de la chaire santé de Sciences, codirecteur de l’institut Droit et santé de l’Université Paris Descartes INSERM UMR S 1145

Par Serge Canasse

Didier Tabuteau, quel est votre regard sur le système de santé actuel ?
Il est construit sur 4 clivages que nous devons surmonter impérativement sous peine de le voir s’effondrer.
Le 1er clivage réside dans la discontinuité de la répartition des compétences et des rôles entre les professions de santé. En France, le médecin est beaucoup plus distant des autres professions que dans de nombreux autres pays où les compétences sont réparties de façon plus continue entre professions médicales et paramédicales. Par exemple avec le rôle d’infirmier expert ou clinicien. Il s’agit là d’un véritable enjeu car cette situation pèse sur l’organisation des soins et les relations entre professions.

Le 2ème clivage est le clivage ville/hôpital : La médecine de ville s’est construite en France au 19ème siècle sur son indépendance et même son opposition par rapport aux pouvoirs publics, à la différence d’autres pays européens comme l’Allemagne ou l’Angleterre, où les médecins et l’Etat ont construit ensemble le système de santé. Le système conventionnel a ensuite, dans les années 1970, été édifié dans le champ de la démocratie sociale et donc encore à distance de l’Etat, régulateur de l’hôpital. De ce fait, la médecine de ville en France dispose d’une autonomie considérable et, en conséquence, médecine de ville et l’hôpital sont deux mondes séparés.

Or, le parcours de santé, le travail en équipe, la prise en charge globale requièrent exactement le contraire ; nous sommes en présence de 2 mondes parallèles qui par initiatives individuelles parviennent certes à se rencontrer mais globalement quel lien existe-t-il entre le médecin généraliste qui a envoyé son patient à l’hôpital et le service hospitalier qui l’a reçu ? Or, le grand enjeu aujourd’hui pour l’hôpital est de se concentrer sur les activités pour lesquelles il est indispensable, et cela suppose une communication systématique et pérenne avec la médecine de ville. Il faut rapprocher, intégrer la médecine de ville et l’hôpital et au-delà ajouterai-je, toutes les formes intermédiaires entre la médecine de ville et l’hôpital.

Le 3ème clivage est à mon sens très préjudiciable pour le système de santé : c’est la séparation entre l’Etat et l’assurance maladie, il y a deux pilotes dans l’avion ; je suis favorable à ce que ce soit l’UNCAM qui négocie les conventions médicales mais pour le compte du ministre, sous son autorité : le ministre est en charge de la politique hospitalière, il doit également être le pilote de la médecine de ville, sinon médecine hospitalière et médecine de ville ne se rencontreront jamais. Il faut les mettre dans une même dynamique. On peut imaginer qu’à intervalles réguliers, les fédérations hospitalières, les syndicats médicaux, paramédicaux, les représentants des usagers, les partenaires sociaux puissent se retrouver autour d’une table et échanger. Les conventions pourront alors être construites à partir d’un socle auquel tous les acteurs auront contribué. Pour moi il s’agit d’un clivage qui peut être surmonté rapidement même si bien sûr il susciterait beaucoup de réactions.

Le 4ème clivage est pour moi le plus nocif pour le système de santé à terme : c’est le clivage assurances obligatoires / assurances complémentaires : on observe aujourd’hui une montée en puissance des complémentaires dans le remboursement des soins courants (hors hospitalisation et hors affection de longue durée) pour lesquels le taux de remboursement par la SS est inférieur à 50 %. Cette situation est irrationnelle, coûteuse, inefficiente et très profondément inégalitaire. En effet, les cotisations des complémentaires sont défavorables aux familles, aux personnes âgées (et donc aux personnes malades puisque le risque de pathologie augmente avec l’âge) et ne sont pas, ou très partiellement dans les cas plus rares où elles le sont, proportionnés aux revenus. A contrario, la CSG n’augmente pas avec les charges de famille ou avec l’âge et est proportionnelle aux revenus : elle s’inscrit dans une logique de solidarité. Il en résulte que tout ce qui accroît le champ des complémentaires réduit la solidarité (hausse du ticket modérateur et dépassements d’honoraires ou de tarifs notamment).

Cela est flagrant dans la dynamique actuelle de généralisation de la complémentaire santé pour tous les salariés. Que va-t-il se passer ? : 4 millions de personnes de 20 à 60 ans qui travaillent et qui sont des « bons risques », au sens des assurances, vont sortir des contrats individuels pour les contrats d’entreprise. En revanche, les retraités et les chômeurs de longue durée qui resteront dans les contrats individuels verront leurs cotisations de complémentaire augmenter, parfois fortement.  Ainsi, sous couvert d’une mesure de généralisation de la complémentaire santé qui peut apparaître comme une bonne mesure sociale, la solidarité entre bien portants et malades sera profondément altérée.

Et le service public ?

Il faut que le service public regagne du terrain... sur tous les terrains.
Sur la prise en charge des soins d’abord ainsi que nous l’avons abordé plus en amont. Notez cependant que la prise en charge globale des soins a augmenté en France depuis 2012 (alors qu’elle baissait constamment auparavant). Il nous faudrait tendre d’ici 10 ans vers un remboursement par la SS de 80 % en moyenne de tous les soins et à 100 % des soins primaires, notamment des actes des médecins généralistes. Cela ne suppose pas de prélèvements supplémentaires mais de convertir des prélèvements inégalitaires pour les complémentaires, qui sont des prélèvements quasi obligatoires, en prélèvements pour la sécurité sociale plus égalitaires.
Pour le service public hospitalier ensuite, cette reconquête ne peut se faire sans la définition précise de ses particularités.

En effet, il ne s’agit pas d’opposer médecine de ville et médecine hospitalière mais de les articuler et donc de définir précisément les places de chacune.

Mais peut-on vraiment, à ce jour, dire quelles sont les particularités du service public hospitalier ? Je regrette que le service public ne produise pas davantage d’études et de données sur ce qui fait sa particularité. Pour expliquer par exemple qu’il ne peut avoir un taux d’occupation de 100 % (une particularité et non un défaut de gestion NDLR) dès lors que sa mission de service lui commande d’être en mesure de pouvoir répondre à toute situation quand elle se présente. De même, il lui faut démontrer qu’en moyenne les établissements publics accueillent plus de personnes en situation sociale défavorisée ou de personnes isolées, et prennent en charge des cas plus complexes médicalement. Le débat sur la tarification des pathologies et le mode de financement des activités hospitalières est fondamental. Je place beaucoup d’espoirs dans la mission VERAN qui devrait définir ce que la T2A peut faire et ne pas faire et comment elle doit le faire.

Il faut être très exigeant à l’égard du service public mais il faut défendre l’idée qu’il a une vocation spécifique que ce soit pour l’assurance maladie ou pour le service public hospitalier.

Et la loi de modernisation du système de santé ?

La loi HPST a supprimé le service public hospitalier (SPH) et même pire : elle l’a émietté en missions ; ainsi le SP se diluait progressivement ce qui rendait le processus peu visible et tendait à le rendre irréversible.
La LMSS rétablit la notion de bloc de SPH : c’est une excellente chose.
Quand à l’organisation de santé au niveau régional, bien sûr il y a, avec les ARS, un risque d’hypertrophie administrative mais le secteur de la santé est si peu régulé que vraiment il ne s’agit pas du premier sujet d’inquiétude pour moi.

Si je suis profondément convaincu du fait qu’il doit y avoir des règles nationales fondamentales (sur le remboursement des soins, sur l’organisation du SPH, sur l’organisation nationale de la médecine de ville par la convention nationale) garantes d’un bon mode d’organisation prenant en compte la globalité de la situation, je suis également persuadé que, dès lors que ces règles sont fixées, il faut surtout faire confiance aux acteurs de terrain et aux organisations territoriales.

En effet, le seul intérêt des ARS (le grand intérêt des ARS), fondamentalement c’est de bien connaître leur territoire. Il faut leur donner un contrat d’objectifs à respecter et leur laisser une liberté de décision ; elles seront ensuite jugées sur les résultats.

Or, aujourd’hui nous sommes encore très loin de ce système. Les ARS sont le bras armé d’une administration centrale. Ce lien entre le pouvoir central et les ARS doit être contenu strictement. Il faut que les ARS ne soient pas sous le feu nourri de centaines de circulaires chaque année afin qu’elles puissent disposer du temps et de la liberté nécessaires à répondre à la spécificité de la région dont elles ont la responsabilité. Nous sommes encore timorés par rapport aux ambitions que les ARS pourraient avoir dans le cadre d’une concertation avec l’ensemble des acteurs du système, les représentants des professionnels et des usagers.

La démocratie sanitaire doit permettre de déconcentrer les décisions sans pour autant les donner à un pouvoir qui n’a pas de contrepouvoir.

Malheureusement, l’organisation des territoires n’inclut pas véritablement la médecine de ville. (NDLR : En effet dans le volet « permanence des soins » de la LMSS système libéral n’est pas opposable)

Je plaide certes pour des conventions nationales mais avec des volets régionaux de la convention nationale qui soient négociés entre l’ARS et les représentants régionaux des signataires des conventions nationales et les associations d’usagers ; ce n’est que dans ces conditions là que la prise en charge du patient sera globale, de qualité et efficience. Actuellement les ARS ne peuvent intervenir à ce niveau que par voie d’incitation.

Or, pour pouvoir organiser les parcours de soins, il faut pouvoir le faire en interpénétration entre l’hôpital et la médecine de ville et en étant partie prenante de tous les dispositifs conventionnels. Cela est d’autant plus dommageable que nous savons que les modalités de recours aux soins sont hautement variables d’une région à l’autre, notamment dans le recours aux hôpitaux, aux cliniques ou à la médecine de ville

L’enjeu est aujourd’hui de faire confiance aux acteurs de terrain, dans le cadre d’une démocratie sanitaire...

L’enjeu est aujourd’hui de faire confiance aux acteurs de terrain, dans le cadre d’une démocratie sanitaire (terme dont D. TABUTEAU est le concepteur NDLR) qui tente de se développer et qui me paraît fondamentale même s’il reste du chemin à parcourir. Il faut pour cela développer des contre-pouvoirs aux ARS sur le terrain. La démocratie sanitaire doit permettre de déconcentrer les décisions sans pour autant les donner à une structure d’État sans contre-pouvoirs. Les conférences régionales de la santé et de l’autonomie et les instances conventionnelles qui seraient développées si le système conventionnel était déconcentré devraient en être les pivots. Il faut sortir de l’extrême défiance qui imprègne aujourd’hui le fonctionnement de notre système de santé au niveau national comme régional.

Un mot sur les GHT ?
Ce sont des ensembles plus vastes de SPH pour prendre en charge la population de manière la plus complète et égalitaire possible. Oui, je suis persuadé qu’il s’agit d’un instrument qui peut être utile car les progrès médicaux font qu’il y a des spécialisations de plus en plus fortes et qu’il faut pour une même prise en charge disposer de spécialités et de compétences de plus en plus variées. Pour moi, ces regroupements vont dans le sens du SPH, car si l’on veut pouvoir offrir la meilleure prise en charge à tous, la logique est de regrouper les spécialités qui permettent cette prise en charge.
Après c’est une question de parcours pour y arriver : si le système conduit à dépecer certaines structures ou réduire l’offre, cela va déstabiliser le système. En revanche, si le rapprochement par exemple du CHU et CH permet d’offrir plus de services, des consultations spécialisées qui étaient inenvisageable auparavant dans certains hôpitaux, comme on peut déjà le constater ici ou là, le regroupement sera une très bonne chose.

Merci !

Didier Tabuteau « Démocratie sanitaire : Les nouveaux défis de la politique de santé », Ed. Odile Jacob 2013

Article paru dans la revue « Intersyndicat National Des Praticiens D’exercice Hospitalier Et Hospitalo-Universitaire.» / INPH n°7