Interview Ann ARMENTERAS

Directrice générale DGOS

Comment devient-on directrice générale de l’offre de soins ?
Pour le côté formel des choses, il s’agit d’une nomination en conseil des ministres. Pour ce qui est du choix de la personne - et en particulier me concernant - il est difficile de répondre à la place des intéressés, au premier rang desquels la ministre. L’analyse que je peux en faire n’est pas spécifique au poste : c’est la rencontre entre d’un côté les besoins spécifiques d’un moment et, de l’autre, l’expérience et les compétences acquises. Sous l’angle du parcours professionnel et de l’engagement personnel pour exercer des responsabilités d’équipes et de programmes, les fonctions de directrice de l’offre de soins et médico-sociale à l’ARS d’Ile-de-France, après une carrière hospitalière variée, auront été déterminantes. Ma nomination est venue rencontrer un moment particulier, celui de la préparation puis de la création des GHT, des nombreuses mesures de la loi de modernisation de notre système de santé, de la poursuite du plan triennal, de la concertation avec toutes les parties prenantes. Mais surtout - car le sens est important - la projection d’une vision fondamentale pour ce qui concerne la DGOS : celle de l’organisation territoriale de l’offre de soins. Cette vision a des implications multiples, tant pour les professionnels des établissements de santé que pour les professionnels de ville, ainsi que de nombreuses dimensions, qu’il s’agisse du régime des autorisations, de la gouvernance territoriale, de l’évolution des métiers ou encore de l’articulation d’action entre les niveaux national et régional. Il est probable que mon expérience hospitalière, en CHU et en ESPIC, puis celle acquise sur ces sujets à l’ARS ont été un élément clé dans ma nomination.

Quelles sont les missions de la directrice générale et qui concernent directement les PHs ?
Les missions de la DGOS sont toutes orientées vers un objectif majeur : réguler et faire évoluer l’offre de soins, en concertation étroite avec les décideurs institutionnels, les interlocuteurs professionnels, les représentants des patients et des usagers de la santé, pour l’ajuster aux nouveaux besoins de santé dans notre environnement contraint. Nous devons ainsi ajuster nos organisations pour préserver nos valeurs et notre ambition, celle d’un système de santé équitable, de haute qualité, adapté aux besoins et soutenable dans le temps. Les professionnels de l’hôpital, dont les PH, sont donc directement ou indirectement concernés par toutes nos actions, qu’il s’agisse en premier lieu des aspects statutaires liés à leur corps, de toutes les mesures qui ont trait à l’exercice professionnel (médical ou non médical), aux formations initiales et continues. Mais au-delà, par toutes

Les actions de régulation, qu’elles portent sur l’organisation de l’offre hospitalière - je pense aux GHT - sur l’accès aux médicaments, aux examens et aux actes innovants, sur les conditions techniques de fonctionnement des services, sur le financement des activités, sur l’organisation et le financement de la recherche clinique…

Les praticiens hospitaliers doivent également se sentir concernés par les mesures qui touchent d’autres acteurs, comme les professionnels de ville. Car elles ont un impact - nous le souhaitons positif - sur la façon dont ils fonctionnent au quotidien avec leur environnement immédiat pour assurer la prise en charge de leurs patients avant, après et en dehors des établissements de santé.

Les missions de la DGOS sont toutes orientées vers un objectif majeur : réguler et faire évoluer l’offre de soins, en concertation étroite avec les décideurs institutionnels, les interlocuteurs professionnels, les représentants des patients et des usagers de la santé...

L’hôpital souffre d’une perte d’attractivité sans précédent. Les diverses enquêtes menées par l’INPH ont identifié 3 paramètres majeurs de cet état de fait : la perte de sens (perception de la prépondérance du financier sur la qualité des soins), un management délétère (vécu comme incompétent et sans contre-pouvoir) et de mauvaises conditions d’exercice (vécues comme un manque de reconnaissance).
Je suis à la fois consciente et préoccupée de ce que vous me rapportez. Ce sont des signaux que je reçois via les organisations syndicales de praticiens hospitaliers et j’ai connaissance des enquêtes de l’INPH via de nombreux canaux, y compris ceux que j’ai gardés en établissement. C’est un sujet majeur sur lequel je suis pleinement mobilisée, avec mes services et en lien direct et continu avec la ministre, ses conseillers et son directeur de cabinet.
Notre réponse passe par le plan d’actions pour l’attractivité de l’hôpital public. Au-delà, nous continuons de travailler, en concertation, sur les différents paramètres que vous rappelez.

La perte de sens est un facteur majeur de démotivation : quelles sont les mesures qui seront prises afin de rétablir la place de la qualité des soins dans l’évaluation de l’activité des établissements ?
Je partage ce point. Le sens est le moteur principal de l’engagement des professionnels de santé, il faut en être conscient et travailler pour le renforcer. Entre autres marqueurs de l’action de la ministre, en lien avec le besoin de redonner du sens, il faut citer son souhait de mettre fin au tout T2A. il ne s’agit pas de renier les avantages de ce mode de financement, largement rappelé par les parties consultées dans le cadre des travaux du Dr Véran mais d’atténuer les effets que nous ne souhaitons pas, avec en particulier une préoccupation sur les volumes que les mêmes parties ressentent parfois comme excessive. En parallèle de la mission Véran, que je citais à l’instant, une incitation financière à l’amélioration de la qualité a été également été mise en place. Il s’agit d’une avancée majeure dans notre modèle de financement puisque non seulement elle valorise l’effort et l’engagement des équipes, mais également parce qu’elle constitue un facteur d’alignement des préoccupations des décideurs hospitaliers avec celles des soignants.

La déresponsabilisation des PH dans la gouvernance hospitalière est l’autre facteur majeur de démotivation : avez-vous des propositions qui rétabliraient la place décisionnaire (et non plus consultative) des médecins dans l’hôpital ?
Je partage un peu moins votre analyse. Les opportunités pour les médecins sont nombreuses de participer à la vie des établissements. Et la gouvernance atteinte dans les établissements et prochainement dans les GHT me semble équilibrée. Le chef d’établissement, celui qui porte la responsabilité des décisions, est le directeur mais le binôme président de CME/chef d’établissement demeure le moteur de l’hôpital. Les chefs de pôles ont des marges de manœuvre importantes pour définir leurs objectifs et organiser au quotidien leurs activités. Il y a un sentiment d’éloignement entre le niveau du soin et celui de la prise de décision, mais tous les moyens existent pour que la décision soit fluide et juste. Ce que les PH ressentent comme un dessaisissement ou comme une difficulté à mener leurs projets est davantage dû à une contrainte importante qui s’applique en réalité à tous. L’association à la décision et la prise de décision sont plus aisées et plus rapides lorsqu’un décideur peut dire « oui ». Dès lors qu’il s’agit d’arbitrer entre des projets qui sont nombreux et qui entrent nécessairement en compétition, il y a parfois une frustration légitime et certainement l’impression d’être déresponsabilisé. Mais en réalité, les projets institutionnels et les besoins de participation des médecins aux instances et aux commissions n’ont jamais été aussi nombreux.

Le sens est le moteur principal de l’engagement des professionnels de santé, il faut en être conscient et travailler pour le renforcer.

Le management médical a fait la preuve de son rôle dans la perte d’attractivité de l’hôpital. Nous attendons avec impatience la partie 2 du rapport IGAS demandé par madame la Ministre à la suite du drame de l’HEGP. Peut-on espérer que soient mises en place des modalités d’évaluation de l’impact du management, qu’il soit médical ou administratif, (via par exemple des indicateurs de risques psycho-sociaux) ? Et que l’équipe redevienne le cœur du management et l’outil majeur de la prise en charge du malade ?
Au travers de votre question, vous soulevez un point crucial : le management médical est-il à même de jouer pleinement son rôle ? Le troisième axe du plan attractivité porte justement sur le renforcement du management médical et redit son rôle crucial dans l’engagement et le bien-être au travail des équipes. Il y a plusieurs aspects dans ce sujet : une prise de conscience, par les premiers intéressés, un besoin de formation, un juste positionnement de la relation manageur/managé par rapport à la relation confraternelle, une reconnaissance des compétences spécifiques de l’animation d’équipe qui ne sont pas nécessairement les mêmes que celles indispensables pour assumer des responsabilités scientifiques. Mais il faut aussi que les responsables médicaux soient en situation de manager, que l’institution reconnaisse le temps nécessaire et qui ne peut pas être utilisé à d’autres activités, qu’elle les soutienne en renouvelant les relations de travail entre direction des ressources humaines, directions des affaires médicales et managers médicaux. Certains établissements le font déjà, dans le cadre par exemple d’un « projet social » pour les médecins.

Le renforcement du management médical est un axe clé. Il est inscrit aux travaux à venir dans le cadre des suites du plan d’actions attractivité et prend encore plus son sens dans le cadre de la mise en œuvre des GHT. Les nouveaux ensembles reposeront en effet sur un projet médical partagé dont la mise en œuvre dépendra en partie de la capacité des leaders médicaux à créer du sens, de la cohésion, de l’équité dans la vie des spécialités et des équipes médicales.

Un mot pour finir sur la CME, qui me semble être le creuset du développement du management médical. Tant dans son organisation actuelle que dans toutes les commissions et activités avec lesquelles elle est engagée, elle peut embarquer, avec soin et collégialité, la communauté des médecins hospitaliers.

Merci madame la Directrice générale

Article paru dans la revue « Intersyndicat National Des Praticiens D’exercice Hospitalier Et Hospitalo-Universitaire.» / INPH n°9