Interne des de cardiologie

Publié le 25 May 2022 à 09:53
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Tout savoir sur les enjeux de la spécialité « Imagerie cardiovasculaire d’expertise » !

Interview du Pr Gilles Barone-Rochette, cardiologue interventionnel et expert en imagerie cardiovasculaire multimodale par le Dr Marjorie Canu, cardiologue au CHU de Grenoble et membre du CCF.

Marjorie : Bonjour Gilles, et merci de nous accorder de ton temps pour parler de l’option d’imagerie cardiovasculaire d’expertise. Pour commencer, quel est l’intérêt de l’imagerie cardiaque multimodale ?
Gilles
: La cardiologie a beaucoup évolué ces dernières années notamment grâce aux progrès technologiques. Si celle-ci a évolué, le rôle du cardiologue n’a pas changé et il est de toujours faire au mieux pour proposer à son patient la meilleure prise en charge pour améliorer sa qualité de vie et sa survie.

Grâce à l’évolution technologique, nous avons vu apparaitre dans notre pratique au côté de l’échographie, de nombreuses techniques comme le scanner, l’IRM cardiaque mais aussi des améliorations en médecine nucléaire avec entre autres, l’essor de l’imagerie moléculaire sans compter le développement de l’imagerie en interventionnel.

L’intérêt de l’imagerie cardiaque multimodale est de savoir ne pas mettre en compétition toutes ces imageries, mais bien de les utiliser au mieux pour accomplir notre rôle premier de cardiologue, c’est-à-dire soigner.

Marjorie : Comment choisir entre la multitude d’examens proposés ?
Gilles
: C’est une bonne question et l’intérêt d’avoir une formation en imagerie multimodale est de savoir choisir au mieux pour notre patient.

Cependant, ce choix n’est pas arbitraire et c’est le rôle de l’expert en imagerie multimodale de connaître les forces et faiblesses de chaque examen, de savoir lesquels répondront le mieux à la question clinique posée à la vue de la littérature mais aussi de l’expérience et des possibilités techniques du centre où il exerce.

Il faut tout de même avoir des procédures et des parcours de soins standardisés pour chaque pathologie cardiovasculaire utilisant l’imagerie multimodale.

J’aime à dire que l’expert en imagerie multimodale est le capitaine de faisceau qui va en travaillant en collaboration, avec les autres intervenants dans la prise en charge d’une pathologie cardiovasculaire, mettre en place les stratégies d’évaluation en imagerie pour chaque pathologie.

La mise en place de ces stratégies d’évaluation en imagerie doit prendre en considération la faisabilité des procédures et s’adapter à la réalité du terrain. Il y aurait mille exemples à donner. Mais par exemple dans notre centre avec l’augmentation de l’expertise en IRM, nous avons eu de plus en plus de sarcoïdoses avec atteinte cardiaque à prendre à charge. Nous avons dû développer de ce fait la TEP-FDG en améliorant notre procédure pour quantifier l’atteinte cardiaque.

Nous avons aussi développé des partenariats forts avec le service de médecine interne. Pour l’amylose, nous avons mis en place des procédures associées à l’imagerie dans l’obsession de ne pas laisser passer une amylose AL et d’être rapide pour ce diagnostic d’élimination.

Pour l’amylose sénile, le rôle central de la scintigraphie au diphosphonate marqué au technétium nous a fait développer sa disponibilité tout à créant des liens forts avec le service de gériatrie.

Pour la cardio-oncologie, pour faire face à la forte demande, il a fallu développer l’échographie et son évaluation multiparamétrique notamment avec les méthodes de mesure de strain rapide.

L’échographie reste bien plus disponible que l’IRM ou la scintigraphie isotopique et nous avons vu la nécessité d’avoir un cardiologue expert au bout de la sonde d’échographie qui se révèle au final bien plus performant pour les patients.

Nous réservons l’IRM pour les suspicions des myocardites sous immunothérapie.

Pour l’interprétation d’une viabilité myocardique nous ne le faisons jamais sans une analyse conjointe de la coronarographie pour interpréter la viabilité des segments en fonction de l’anatomie coronaire. Malgré les performances de l’IRM, nous y préférons la scintigraphie avec thallium redistribution thallium, notamment lors d’un évènement aigu coronarien où l’IRM peut surestimer les zones non viables par rapport à l’oedème.

J’aurai bien d’autres exemples à donner et c’est ce qui est passionnant avec l’imagerie multimodale. Autant vous avez votre sujet de prédilection, la coronaire pour moi, mais par le caractère multimodal vous devez avoir des interactions avec de multiples personnes ce qui est très enrichissant.

Marjorie : Quel est le rôle de l’expert en imagerie cardiovasculaire
Gilles
: Il est capable de sélectionner les modalités d’imagerie appropriées en fonction de l’état clinique du patient.

Il connaît les intérêts et les limites des différentes modalités d’imagerie non invasives dans des situations cliniques spécifiques.

Il interprète et intègre les résultats dans la prise en charge globale des patients.

Il doit mettre en place les procédures et des parcours de soins standardisés utilisant l’imagerie multimodale pour l’ensemble des pathologies cardiovasculaires. Ces procédures doivent être intégrées à une démarche diagnostique et thérapeutique globale pour déboucher sur une stratégie de prise en charge (surveillance, traitement médical, interventionnelle, chirurgicale).

L’imagerie ne sera jamais le seul élément qui fera prendre la décision thérapeutique. Cependant, la force de l’expert en imagerie multimodale est d’avoir une vision d’ensemble par sa formation.

C’est surtout son expérience de clinicien et donc l’intégration des données de l’imagerie à l’ensemble des éléments du dossier du patient qui fait la force de l’expert en imagerie multimodale.

C’est pour cela que l’expérience en tant que clinicien dans la prise en charge des patients est primordiale. Par exemple, il est parfois difficile de faire la différence entre une hypertrabéculation ventriculaire gauche et une véritable non compaction. C’est bien les données complémentaires qui feront trancher dans beaucoup de cas (anomalie ECG, antécédents familiaux, symptômes, anomalie à l’effort …). C’est bien l’expérience sur la prise en charge d’une pathologie cardiovasculaire qui fera la valeur de l’expert.

Cependant, on ne peut pas être expert de toutes les pathologies. C’est pour cela que l’expert en imagerie multimodale doit s’entourer d’une équipe. Équipe qui permettra la réalisation des examens d’imagerie de bonne qualité avec des acquisitions standardisées pour une analyse des images de manière optimale.

En effet, l’expert en imagerie multimodale donne souvent son avis en analysant l’ensemble des imageries.

Il est impossible qu’il réalise toutes les imageries de tous les patients. Il faut donc que les acquisitions soient standardisées.

Il est aussi important que l’équipe se réunisse lors de concertations pluridisciplinaires régulièrement. Cela permet de mettre en commun les compétences de chacun mais a aussi un but pédagogique en présentant l’ensemble des imageries des patients. Cela permet aussi d’évaluer l’équipe et d’adapter les procédures pour toujours être plus performants pour nos patients.

En effet le retour d’expérience sur le devenir des patients est primordial pour progresser. Les échanges avec les autres équipes sont aussi très enrichissants car au niveau de chaque centre il y a aussi des spécificités.

L’imagerie interventionnelle est aussi une nouvelle forme d’expertise en imagerie qui nécessite un travail d’équipe très énergisant. Un langage commun en salle de cathétérisme doit être utilisé, un travail d’équipe et une entente doit s’organiser entre, entre autres, les cardiologues interventionnels, les experts en imagerie, les chirurgiens cardiaques et les anesthésistes.

Ici la formation en imagerie multimodale et dans les procédures d’analyse d’image, de manipulation des imageries avec leur fusion par exemple est un point fort de l’expert en imagerie multimodale.

Marjorie : Comment des patients suivis en ville ou dans des centres sans experts en imagerie peuvent-ils avoir accès à cette analyse ?
Gilles
: Grâce au progrès en communication, il est maintenant possible de transférer les éléments du dossier d’un patient avec notamment ses imageries. Il existe des PACS régionaux ou d’autres moyens sécurisés de transférer les données.

Ainsi il est toujours possible de se rapprocher d’un centre de compétences des cardiomyopathies qui souvent dispose d’un spécialiste en imagerie multimodale.

Ce qui est important dans ce cas c’est de transférer vraiment toutes les données car une imagerie s’interprète toujours avec l’ensemble des données d’un dossier. Les symptômes, les antécédents, l’électrocardiogramme, la biologie seront autant d’éléments qui permettront de répondre correctement à notre confrère. Une lettre du correspondant décrivant ces éléments, un ECG et la mise à disposition des imageries est en général suffisant.

La plupart des experts en imagerie multimodale disposent d’outil de relecture et d’analyse des examens d’imagerie.

Je pense que dans les années à venir, avec la téléexpertise, ces évaluations de dossier clinique avec imagerie multi-modale vont se développer. Souvent le correspondant ne veut pas une interprétation de chaque imagerie mais bien une proposition de prise en charge à la vue de l’ensemble de l’imagerie multimodale et de l’ensemble des éléments du dossier. Ces expertises prennent du temps et pour l’instant ne sont pas valorisées mais répondent pourtant à une demande croissante de nos collègues.

Marjorie : Quels patients doivent être adressés et quels sont les bénéfices pour le patient au final ?
Gilles
: Si la question est qui doit bénéficier d’une évaluation multimodale, là encore je propose à nos collègues de se rapprocher de centre expert pour savoir quelle stratégie est proposée pour telle ou telle pathologie cardiovasculaire.

En effet, pour certaines pathologies, l’imagerie multimodale est très informative. Mais pour résumer et si on se réfère aux recommandations européennes ou aux consensus d’experts de l’EACVI, nombreux et très bien faits sur l’imagerie multimodale pour de nombreuses pathologies cardiovasculaires, on retiendra que la première imagerie à réaliser est toujours l’échographie. La seule exception étant le STEMI où la coronarographie avec angioplastie sera la première imagerie.

L’échographie est un examen formidable par sa disponibilité, mais aussi par le nombre d’informations diagnostiques et pronostiques qu’elle fournit. Je conseille à tous nos jeunes de s’intéresser bien sûr aux mesures standards mais aussi aux autres mesures maintenant disponibles sur les machines (Strain, 3D, contraste…) et bien sûr à l’échographie trans-oesophagienne.

Si les ultrasons n’ont pas permis de répondre à toutes les questions diagnostiques ou pronostiques dans ce cas, c’est l’IRM qui sera le deuxième examen qui permettra de faire le mieux le tri en donnant de nombreuses informations sur la pathologie cardiovasculaire et où d’autres examens d’imagerie complémentaires pourront être demandés.

Dans beaucoup de cas, l’échographie fait le diagnostic et une prise en charge thérapeutique va être proposée dans les suites.

Marjorie : Quelle formation est nécessaire pour pouvoir devenir expert en imagerie multimodale ?
Gilles
: La réforme du DES de cardiologie et maladies vasculaires a vu la création de l’option d’imagerie cardiovasculaire d’expertise. C’est donc une bonne voie pour se former à l’imagerie multimodale. Je crois que beaucoup de jeunes s’intéressent à cette option et c’était le but de parler de cela dans le journal du CCF.

Comme il s’agit d’une option toute jeune, les choses sont encore mouvantes mais notre communauté travaille à sa mise en place.

Des cours en e-learning ont été réalisés pour l’enseignement théorique.

Au niveau de la formation pratique, les choses sont variables en fonction des centres. Mais je conseille à tous nos jeunes qui s’intéressent à l’imagerie tout d’abord pendant tout leur cursus d’ouvrir toutes les imageries de leur patient. Il est important de regarder systématiquement les imageries pour habituer leur oeil aux pathologies prisent en charge. Il faut bien sûr commencer par avoir un très bon niveau en échographie cardiaque et pratiquer.

L’essor de la simulation va probablement participer à la formation à l’imagerie. Il existe des simulateurs pour la pratique de l’ETO mais il est possible aussi de s’entraîner à l’interprétation et à l’analyse d’image sur des consoles déportées pour l’ensemble des imageries.

Il est important d’avoir une vision d’ensemble et une formation sur toutes les imageries en se centrant sur la prise en charge des patients et de leurs pathologies cardiovasculaires. Il faut donc prendre en charge beaucoup de patients pour acquérir une expérience solide de clinicien avec une expertise en imagerie.

L’idée générale est de permettre une formation des cardiologues à l’utilisation des imageries selon un raisonnement multimodal centré sur la prise en charge médicale des patients (diagnostic, pré-thérapeutique et per-thérapeutique notamment en per-interventionnel, pronostic, monitoring).

Idéalement, il doit pendant sa formation initiale visualiser de nombreux examens, de toutes modalités d’imagerie avec des vacations régulières ou de séances de relecture d’imagerie multimodale avec un senior. Il doit aussi connaître les principes de segmentation, d’analyse du signal et de fusion en imagerie que l’on retrouve pour toutes les modalités.

La formation initiale permet d’avoir une vue d’ensemble et un aperçu des possibilités d’exercices des cardiologues cliniciens avec expertise en imagerie cardiaque. Elle n’a pas pour but de rendre autonome et expert pour les niveaux les plus élevés de reconnaissance de l’EACVI (level 3) le cardiologue en formation. Ce niveau d’autonomie complète et d’expertise pour certaines modalités pourra être acquis dans les suites au cours d’un assistanat ou clinicat ou d’un autre investissement en tant que médecin senior.

C’est l’idée générale que l’on retrouve dans les textes de l’EACVI : Les cardiologues qui choisissent de se sur-spécialiser en imagerie cardiaque doivent atteindre au minimum une compétence de base dans l’exécution et le compte rendu de toutes les modalités d’imagerie cardiaque (niveau 2). L’étape supplémentaire devrait être l’achèvement de leurs formations dans au moins deux modalités d’imagerie cardiaque (niveau 3).

En fait, le degré d’expertise doit être au moins tel qu’il leur permet d’agir en tant que contributeur principal au travail de service des deux modalités d’imagerie cardiaque et assurer la direction et/ou la formation (1). Les débouchés à cette formation sont multiples et vont probablement encore se développer avec par exemple l’arrêté du 5 juillet 2021 qui autorise les docteurs en médecine qualifiés en médecine cardiovasculaire option « imagerie cardiovasculaire d’expertise » à utiliser les rayon X de type scannographique à des fins de diagnostic médical (2). Tout ce développement devra se faire en bonne intelligence avec toujours en ligne de mire l’intérêt du patient.

Niveau de compétences EACVI
Niveau 1
: Expérience de la sélection de la modalité diagnostique ou thérapeutique appropriée et de l’interprétation des résultats ou du choix d’un traitement approprié pour lequel le patient doit être orienté. Ce niveau de compétence ne comprend pas l’exécution d’une technique, mais la participation à des procédures pendant la formation peut être utile (pour l’écho, nous incluons l’acquisition d’images de base comme une compétence de niveau 1).
Niveau 2 : Le niveau II va au-delà du niveau I. En plus des exigences du niveau I, le stagiaire doit acquérir une expérience pratique, mais pas en tant qu’opérateur indépendant. Il doit avoir assisté ou réalisé une technique ou une procédure particulière sous la direction d’un formateur. Ce niveau s’applique également aux circonstances dans lesquelles le stagiaire doit acquérir les compétences nécessaires pour exécuter la technique de manière indépendante, mais uniquement pour des indications de routine dans des cas non compliqués.
Niveau 3 : Le niveau III va au-delà des exigences des niveaux I et II. La cardiologue est autonome, doit être capable de reconnaître l’indication, d’exécuter ou de superviser la technique ou la procédure ainsi que de l’enseigner. Il interprète les données pour des cas complexes, gère les complications et participe au développement de la technique.

Références

  1. Fox K, Achenbach S, Bax J, Cosyns B, Delgado V, Dweck MR, Edvardsen T, Flachskampf F, Habib G, Lancellotti P, Muraru D, Neglia D, Pontone G, Schwammenthal E, Sechtem U, Westwood M, Popescu BA. Multimodality imaging in cardiology: a statement on behalf of the Task Force on Multimodality Imaging of the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J. 2019 Feb 7;40(6):553-558.
  2. https://www.legifrance.gouv.fr/jorf/id/JORFTEXT000043760020

Article paru dans la revue “Collèges des Cardiologues en Formation” / CCF N°15

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