Interne cherche sa route au bout du monde

Le 11 octobre 2012 au soir, dans la queue d’un cinéma parisien, mon téléphone afficha un numéro inconnu : le siège de MSF m’annonçait sa décision de m’envoyer au Soudan du Sud, dans l’hôpital pédiatrique d’Aweil, au nord du pays. Si le bonheur existe, il m’était permis d’y goûter. J’allai réaliser un rêve d’enfance. J’assistai à la renaissance de ma vocation.

Décollage et atterrissage
6 novembre 2012. Le grand départ. L’excitation était toujours là, la vocation était du voyage. Mais plus les atterrissages successifs me rapprochaient d’Aweil, plus mon coeur se serrait. La question était désormais celle de la compétence. J’avais appris la veille lors des briefings au siège de MSF que je n’allais finalement pas être responsable d’un petit service d’enfants malnutris comme annoncé, mais plutôt de la néonatologie, des soins intensifs et de la pédiatrie générale. J’avais lu tous les protocoles de malnutrition, et j’avais été pris par le temps à l’heure où il aurait fallu que je me replonge dans la néonatologie.

« Si le bonheur existe, il m’était permis d’y goûter. J’allai réaliser un rêve d’enfance. J’assistai à la renaissance de ma vocation. »

Pour la première fois, je prends un de ces petits avions à hélice estampé « Nations Unies » entre Juba – la capitale – et Aweil. La piste d’atterrissage est en terre, poussiéreuse : c’est la saison sèche. En six mois, je ne verrai la pluie qu’une seule fois. Puis la Land Rover de Médecins Sans Frontières m’emmène à la base. Je découvre alors les Tukuls, ces petites habitations rondes en terre surmontées d’un toit de chaume, dans lesquelles nous dormons. Je perçois pour la première fois l’odeur pestilentielle des latrines. Après quelques briefings sur la sécurité, l’utilisation de la radio et la santé… direction l’hôpital.

Dix minutes de marche à pied dans une chaleur torride, et nous arrivons à Aweil State Hospital. MSF y a ouvert, en août 2008, un programme couvrant la pédiatrie et la maternité. Les adultes continuent d’être admis dans la partie dirigée par le ministère de la Santé. Côté pédiatrie, le premier service que je découvre ressemble à de la pédiatrie générale. Il comprend une cinquantaine de lits, répartis en trois salles. Il n’existe pas de chambre : dans chaque salle, les lits sont alignés côte à côte. Lorsque je m’aventure un peu plus loin, je trouve dans la partie gauche du deuxième bâtiment l’unité de soins intensifs. Treize lits de patients inconscients ou convulsant, ou encore en détresse respiratoire. Sur le sol, plusieurs machines à roulettes bruyantes : on m’explique que ce sont les concentrateurs d’oxygène, qui peuvent délivrer jusqu’à 5L/min. Certains d’entre-eux sont partagés entre deux ou trois patients par un jeu de tuyaux en plastique.

J’entre dans la partie droite du bâtiment : une première salle de 12 lits de néonatologie, puis une deuxième petite salle de 8 lits, où la chaleur est difficilement supportable : l’unité des prématurés. La température ambiante indiquée par le warmer est de 40°C. Sur chaque lit, un prématuré entre 1000 et 1800g. Enfin, une troisième salle plongée dans le noir : la pièce réservée aux cas de tétanos. Puis je quitte cette partie de l’hôpital pour entrer dans l’ITFC (inpatient therapeutic feeding center), centre de prise en charge des enfants sévèrement malnutris. Là encore, une unité de soins intensifs de 18 lits, et une unité de réhabilitation d’une vingtaine de lits. Je termine par les trois tentes d’isolation : rougeole, coqueluche, et tuberculose. Si je me repère assez vite dans l’hôpital, je suis longtemps complètement perdu dans les prénoms.

Cent cinquante Sud-Soudanais travaillent ici pour MSF, et ils tournent tous les deux jours. Parmi eux, les medical assistants. Après une formation médicale de un à trois ans, ils sont responsables chacun d’une cinquantaine de lits, sous la direction de l’un des deux docteurs expatriés : Émile, médecin généraliste congolais arrivé trois semaines auparavant, et moi. Nous avons des parcours différents mais au départ la même inquiétude : l’anglais. Pendant quelques jours, il nous sera très difficile de comprendre nos medical assistants.

Changer de regard
Les premières semaines je regarde, j’écoute, et je tente d’apprendre le plus rapidement possible. Les protocoles MSF ne sont pas très différents des protocoles français pour la pédiatrie générale, et nous avons de très nombreux médicaments à disposition. Côté antibiotiques, amoxicilline, augmentin, ceftriaxone, ciprofloxacine, métronidazole, cloxacilline sont de la partie. Côté matériel, sonde nasogastrique, oxygène aux lunettes ou au masque, nébulisation, intraosseuses sont disponibles dans les services.
Au fur et à mesure des semaines, je réapprends la médecine comme j’ai toujours rêvé de le faire : en commençant par le commencement.
L’examen clinique est remis au goût du jour.
Chaque matin, je fais le tour de dizaines de patients : je sens l’odeur de pomme pourrie de l’acétone, je palpe un pli cutané, je reconnais une anémie sur la pâleur des conjonctives, je distingue les dyspnées d’origine respiratoire, cardiaque, neurologique. La tuberculose me présente toutes ses formes : pulmonaire, lymphatique, méningée, vertébrale, arthrite, abdominale. Je diagnostique les méningites sur la couleur du liquide céphalorachidien.

Au fur et à mesure des mois et des centaines d’admissions, je deviens capable de reconnaître d’un coup d’oeil les patients sévères de la masse d’enfants qui attendent leur tour.

Je découvre ces maladies que je ne connaissais qu’à travers le nom de leur vaccin : diphtérie, tétanos, polio. Je n’oublierai jamais le « tetanus room » et ses trois à quatre familles attendant dans la petite pièce noire silencieuse. Leurs enfants, du nouveauné à l’adolescent, ont contracté le tétanos. La toxine a attaqué leurs muscles. En plus du fameux « trismus », en plus de la rigidité douloureuse de l’ensemble de leurs muscles qui les maintient au lit, ils sont atteints par des contractions musculaires généralisées : les spasmes. Lorsque ces spasmes sont très fréquents et qu’ils bloquent leurs voies respiratoires, les patients décèdent. Le principal traitement est symptomatique : le diazépam IV, myorelaxant. Pour stopper ces spasmes et tenter ainsi d’éviter la mort, j’apprends à prescrire des doses qui dépassent mon imagination : plus de 10mg/kg/24h, parfois plus de 20mg/kg, avec le risque d’une dépression respiratoire imposant une ventilation au masque. Désormais, je sais pourquoi le vaccin est obligatoire en France.

Mon approche médicale change. Face à un patient, j’avais l’habitude de réfléchir à l’ensemble des diagnostics possibles, de les tester, puis de proposer le traitement approprié. Ici, les tests diagnostiques sont rares et les traitements limités. J’ai appris à me poser la question suivante : au vu des médicaments à ma disposition, quels sont les diagnostics curables chez ce malade ?

Par exemple, un patient avec un ictère fébrile et quelques oedèmes va soulever les diagnostics suivants : paludisme, hépatite, fièvre jaune, angiocholite, leptospirose... La réflexion sera conduite ainsi : testons le paludisme et (le cas échéant) traitons-le, traitons par antibiotiques une angiocholite ou une leptospirose dont nous n’aurons jamais la confirmation, isolons le patient en cas d’hépatite ou de fièvre jaune, et attendons... Alors qu’en France j’avais l’impression que mes connaissances médicales étaient toujours insuffisantes, et que sans un savoir absolu je risquais d’être dangereux pour le patient en manquant un diagnostic rare, je découvre à Aweil que cette même somme de connaissance me permet de soigner un nombre inimaginable d’enfant et de me sortir de nombreuses situations compliquées.

Alors qu’à Paris l’encadrement en pédiatrie est omniprésent, rassurant l’interne mais limitant ses initiatives, le fait d’être seul pédiatre à Aweil me place face à moi-même, et je dois dépasser mes limites. Comme dépasser ma peur des gestes pour poser des intra-osseuses à tour de bras, ou dépasser mon angoisse face à un enfant brûlé à 80 % ou victime d’un bombardement. C’est aussi l’occasion de découvrir que je suis capable de faire face à des situations ubuesques mais dramatiques, comme cet enfant de 9 ans qui meurt doucement d’un épistaxis postérieur intarissable depuis 4 jours, crachant des caillots de sang à n’en plus finir, et dont l’hémoglobine est à 3g/dL. Après avoir essayé la compression bidigitale, les compresses, l’adrénaline, j’en viens finalement à demander une sonde urinaire et à gonfler le ballonet dans les choanes, improvisant un tamponnement postérieur.

Changer la néonatologie
Après quelques semaines, je suis plus à l’aise. L’anglais n’est plus une barrière. J’ai les protocoles bien en tête. Les prénoms aussi. Chaque matin je fais le tour en soins intensifs et en néonatologie. En France, j’avais souvent l’impression que l’interne est plus secrétaire que soignant. A Aweil, pas d’ambiguïté, je suis d’abord soignant. Mais MSF me demande d’aller plus loin et de réfléchir à l’organisation des soins.

Il est désormais temps pour moi d’introduire des changements en néonatologie.

Les recommandations MSF sont de changer les sondes nasogastriques des prématurés tous les trois à quatre jours. Or, à Aweil, elles peuvent rester deux semaines en place. J’instaure donc que, le mardi et le vendredi, toutes les sondes seront changées. Pendant huit jours, tout le monde se plie à la règle. Mais le superviseur vient me voir la semaine suivante, pour me dire qu’au rythme d’utilisation des sondes nasogastriques, on risque la pénurie d’ici un mois...

De même s’agissant de la table de réanimation néonatale, réorganisée avec plus de matériel et une liste à cocher par l’infirmier. Pendant quinze jours, tout est parfait, puis les mois suivants cet investissement se délite, et nous revenons progressivement au point de départ. Ces deux anecdotes parmi d’autres m’ont fait comprendre qu’ici, comme partout, le changement est compliqué et parfois malvenu. Les Sud- Soudanais qui travaillent dans l’hôpital depuis des années le savent bien : tous les six mois, un nouveau médecin expatrié va débarquer avec des centaines d’idées pour changer l’hôpital, parfois en contradiction avec celles du médecin précédent. En résulte une agitation stérile et la lassitude du staff.

Le changement étant chronophage, il faut viser juste. Certes, les narines des prématurés devraient être lavées avec du sérum physiologique plusieurs fois par jour. Mais dans un service de néonatologie où le taux de mortalité oscille entre 10 et 15 %, est-ce la priorité ? Il faut aller aux petits changements qui rapportent gros. Des notions de base comme l’hygiène, la prévention de l’hypothermie ou de l’hypoglycémie rapportent plus qu’un enseignement sur le massage cardiaque. Le docteur précédent avait instauré ces points cruciaux ; j’ai poursuivi son effort.

Le changement étant chronophage, il faut jouer serré et n’avoir qu’un seul cheval de bataille. Pendant mes six mois, j’ai choisi la méthode Kangourou pour les prématurés. Recommandée par MSF et par l’Organisation mondiale de la santé, elle n’était pas encore arrivée jusqu’à Aweil. Voilà un changement qui ne coûte rien, hormis du temps, et qui - selon une revue de la Cochrane - permet de réduire le risque d’hypothermie de 80 %, le risque d’infection de 60 %, et la mortalité de 40 %. Sans parler du lien qui se crée entre l’enfant et la mère, et de l’augmentation de la production de lait favorisant un allaitement maternel exclusif.

Quinze jours après mon arrivée, me voilà donc au milieu de la salle des prématurés (entre 1000 et 1500g), expliquant aux mamans les bénéfices de la méthode Kangourou, et la manière d’installer leur prématuré entre leurs seins. Je suis accueilli par de grands éclats de rire : les mamans et les grand-mères se payent ouvertement ma tête. Elles n’ont jamais vu un Kangourou de leur vie, et encore moins un homme leur expliquer comment s’occuper d’un nouveau-né. Elles pensent, comme l’ensemble du staff : « Qui est ce nouveau blanc avec ses idées farfelues ? » La situation est effectivement grotesque, et je ris de bon coeur avec elles.

Mon erreur a été de m’y prendre trop tôt. Elles n’ont pas encore confiance en moi car je viens d’arriver. Tout est alors compliqué à négocier : la méthode Kangourou, mais aussi les sondes nasogastriques, et parfois même l’oxygène… Mais après avoir réanimé plusieurs prématurés en arrêt respiratoire dans cette petite salle, au vu et au su de tous car tous les berceaux sont côte à côte, je réussis à gagner leur confiance. À partir de ce moment la négociation est terminée, j’ai toute latitude pour organiser la méthode Kangourou. Les nouvelles mamans admises qui discutent encore sont rapidement convaincues de l’intérêt de mes prescriptions par les sept autres, qui montrent pour preuve leur propre bébé prématuré. La méthode Kangourou est désormais instaurée, chaque maman entraînant l’autre à la pratiquer.

Enseigner, fondement de l’humanité
Après trois mois de stage, j’ai droit à une semaine de vacances. Ces vacances sont obligatoires et ne peuvent être prises au Sud-Soudan. Avec la jeune pharmacienne d’Aweil, nous partons en Tanzanie pour une semaine de safari dépaysante. C’est l’occasion de prendre du recul quant à ma mission, car à mon retour les taux de mortalité n’ont pas bougé. Le jeune médecin des Malawi qui ne connaissait rien à la néonatologie mais qui m’a suivi pendant un mois dans ce service a été tout à fait capable de prendre en charge les nombreux prématurés admis cette semaine.

C’est pour moi une révélation : plutôt que de m’épuiser à courir dans l’hôpital toute la journée, redressant les diagnostics, modifiant les prescriptions, dirigeant les réanimations, je vais enseigner. Cela me permettra de déléguer les responsabilités aux personnes qui, d’ici quelques années, devront être autonomes après le départ de MSF.

Tous les vendredis pour la pédiatrie générale et la néonatologie, tous les mercredis pour le secteur des enfants malnutris, un enseignement est dispensé. Prévus au départ pour les medical assistants, ces cours font des envieux. Infirmiers, aides-soignants et même assistants de nutrition vont y participer. Désormais, l’équipe de néonatologie sait pourquoi et comment lutter contre les risques d’hypothermie, d’hypoglycémie ; elle comprend l’intérêt de la méthode Kangourou. Les medical assistants connaissent le débit de perfusion à prescrire pour un prématuré en fonction de son âge et de son poids, ainsi que la manière de ventiler un nouveau-né ne respirant pas à la naissance.

Petits miracles Africains
Au cours de ces six mois, j’ai découvert une autre évidence : les enfants très malades meurent. Certes il y avait eu des décès pendant mon internat. En réanimation néonatale plusieurs prématurés étaient morts, mais après des décisions d’arrêt de soins. En hémato-oncologie, plusieurs enfants étaient morts, mais à domicile, dans leur pays, ou dans leur hôpital périphérique. Et lors de mes autres stages, les patients très atteints étaient morts, mais après leur transfert en réanimation.

A Aweil, j’ai d’abord cru que je m’habituerais aux nombreux décès. Je me suis trompé. Au fur et à mesure que la fatigue s’accumule, chaque nouveau décès est un peu plus insupportable. Le grand risque de cette mission est le burnout. J’ai cru naïvement que mon action ferait diminuer spectaculairement le taux de mortalité. Il n’y eut rien de spectaculaire.

Face à tous ces morts, ma dernière carte a été de changer ma vision des choses. Car en France, la survie des enfants est la règle, et l’exception l’enfant qui meurt. Cette mort est d’autant plus inacceptable qu’elle est exceptionnelle : la société pense que la maladie en est moins responsable que l’inefficacité des traitements proposés. Garder cette conception à Aweil m’aurait conduit tout droit à l’épuisement et à l’évacuation médicale.

À Aweil, au contraire, la mort n’est pas une exception. C’est un pourcentage : entre 2 et 15 % selon les services. La règle est à la mort des enfants très malades et l’exception à l’enfant qui survit. Et cette survie est d’autant plus miraculeuse qu’elle est exceptionnelle. D’où une nouvelle vision des choses : au milieu de ces nombreux patients qui décèdent, on sauve des vies. Comme celle de cet enfant avec coma acidocétosique qui, sans insuline, serait naturellement mort. Comme cet autre enfant de 4 ans, dans le coma, avec ses 1.3g/dL d’hémoglobine sur paludisme, qui n’aurait pas survécu sans l’intra-osseuse et la transfusion en urgence. Ces petits miracles de tous les jours m’ont permis de tenir pendant six mois.

Le retour de la nuit
Le retour fut difficile. Passée la joie de la douche chaude, des WC avec chasse d’eau, du retour à la gastronomie française, à la famille et aux amis, la question du sens, oubliée pendant 6 mois, se repose. L’humanitaire n’a répondu que temporairement à la question de la vocation, en modifiant temporairement les données du problème. Avec la fin de la mission, le retour de l’angoisse. Je redeviens interne, demandant au chef son avis, signant les examens complémentaires. C’est à nouveau la nuit noire.

J’aurais pu mourir intérieurement de cette nuit de la vocation. Le désespoir, au sens de l’absence d’espérance, cette maladie mortelle (voir traité du déspespoir, Kierkegaard), aurait pu me mettre à terre. Je serais mort intérieurement, et mon enveloppe vide aurait continué de soigner sans envie et sans humanité mes prochains petits patients.

Cette nuit de la vocation est d’autant plus perfide que la souffrance enferme sur soi, éloigne des autres à l’heure où il faudrait tendre la main. Elle se vit seul, avec la certitude orgueilleuse d’être le seul à la porter.

Vers de petits miracles français
Et soudain une rencontre. Tout à coup, un rayon de lumière. Cette nuit noire qui semblait éternelle meurt à son tour. Terrorisé tel un inca (voir le temple du soleil, Hergé) par cette obscurité, je peux désormais laisser éclater ma joie : une éclipse ! Ce n’était qu’une éclipse ! Cette foisci, j’ai bel et bien retrouvé ma vocation. Je n’angoisse plus à l’idée de faire le mauvais choix, de “rater ma vie”, je ne freine plus des quatre fers en suspectant l’avenir de tous les maux. Au contraire, j’ai l’impression d’être poussé dans le dos et que l’avenir résonne de promesses.

Quelques semaines plus tard, alors qu’il m’est à nouveau possible de m’ouvrir aux autres, une conversation entre internes (vieux semestres) attire mon oreille. Tous racontent ce passage à vide expérimenté sous différentes formes. Imaginez ma surprise ! Si j’avais su ! Si quelqu’un m’avait dit : il y aura des moments très durs, mais pas d’inquiétude, c’est normal, ils sont passagers et tu en ressortiras grandi ! C’est le sens de ce témoignage personnel aujourd’hui.

Et quand je regarde ma promotion, ceux qui auront terminé leur internat en 4 ans font figures d’exception. Master 2, grossesse, voyage autour du monde, humanitaire, nous sommes nombreux à faire une pause. J’y vois, loin de l’agitation merveilleuse mais folle de l’internat de pédiatrie, la nécessité de se construire. Peut-être le plus beau témoignage de la résistance des jeunes pédiatres face à un métier de plus en plus technique, et qui en oublie progressivement son humanité. Sûrement la plus belle construction, la construction du sens, en vue de faire renaître une pédiatrie qui le perd. Les édifices les plus beaux n’ont pas été l’oeuvre d’un seul homme, d’une seule femme. Alors écrivons-nous !

David Drummond
Article paru dans la revue “Association des Juniors en Pédiatrie” / AJP n°09