Les algies pelviennes chroniques sont caractérisées par la présence de douleurs pelviennes persistantes ou intermittentes évoluant depuis plus de 6 mois. Selon les séries, la prévalence de cette affection s’élève de 6 à 27 % des femmes (1). Les étiologies gynécologiques les plus fréquentes sont l’endométriose, l’adénomyose et les kystes ovariens. Certaines atteintes digestives (colite, hémorroïdes) ou urologiques (cystites) peuvent également être retrouvées.
L’enquête étiologique, souvent longue, a un retentissement psychologique (stress, anxiété) et financier (examens complémentaires itératifs).
Bien que peu connu, le syndrome de congestion pelvienne représente, selon les auteurs, jusqu’à 30 % des cas de douleurs pelviennes chroniques (1) et est associé à d’autres étiologies (gynécologiques ou uro-digestives) dans 15 % des cas.
Le syndrome de congestion pelvienne
Fondements anatomiques et physiopathologiques
Le syndrome de congestion pelvienne est un défaut de drainage veineux des organes pelviens impliquant des veines viscérales (ovariques, utérines) et pariétales (iliaques internes). Le signal douloureux est lié à l’activation de mécanorécepteurs et chémorécepteurs secondaires à la stase veineuse. La présence de substance P (neurotransmetteur de la douleur) à des taux élevés et une sensibilité accrue au Calcitonin GeneRelated peptide (peptide médiateur de la douleur et vasodilatateur) pourrait expliquer en partie la physiopathologie (3).
Critères cliniques et facteurs de risques
Le syndrome de congestion pelvienne est défini par des symptômes chroniques évoluant depuis plus de 6 mois tels que des douleurs pelviennes, une lourdeur périnéale, des urgenturies, et douleur post-coïtale (4). Ils sont favorisés par la station debout prolongée et les menstruations.
L’examen clinique peut retrouver des varices vulvaires, du capuchon clitoridien, des grandes ou petites lèvres, de la paroi vaginale et des varices des membres inférieurs. Enfin, les facteurs de risques connus sont un antécédent de chirurgie pelvienne, la multiparité, la prise de contraceptif et l’hérédité, l’obésité (5).
Il peut également se retrouver dans certaines pathologies vasculaires spécifiques tels que le Nutcracker syndrome (compression de la veine rénale gauche dans la pince aorte-mésentérique) et le May-Thurner Syndrome (compression de la veine iliaque commune gauche par l’artère iliaque primitive droite contre les vertèbres lombaires). Une compression extrinsèque (masses et tumeurs abdomino-pelviennes) peut altérer le retour veineux et favoriser les varices pelviennes.
Les examens complémentaires
L’écho-Doppler veineux
L’examen de première intention est l’écho-Doppler veineux pelvienne. On y retrouve une dilatation des veines (>6mm) et un reflux veineux dans les veines atteintes (ovariennes, para-utérines, vaginales).
De plus, la recherche d’une insuffisance veineuse périphérique est pertinente afin d’évaluer le retentissement des varices pelviennes. En effet, 70 % des patientes ayant une dilatation veineuse pelvienne (>5mm) présentent une insuffisance veineuse périphérique associée (6).
En deuxième intention, l’imagerie en coupe (scanner et IRM pelvienne), retrouve des veines dilatées et explore le parenchyme adjacent à la recherche d’une cause extrinsèque de compression veineuse (tumorale…). Cependant ces images ne fournissent pas d’informations hémodynamiques.
Examen invasifs
La phlébographie est l’examen de référence. Elle permet de préciser la topographie, les sources de reflux, les modes de drainage et peut être associée à un geste thérapeutique concomitant.
Principes de prise en charge thérapeutique
Le traitement symptomatique repose sur des antalgiques de pallier I plus ou moins associés à des AINS et sur l’utilisation de psychotropes. Par exemple, l’usage de gabapentine et d’amitryptyline améliore les symptômes (7).
Le traitement veinotonique par Daflon, peut améliorer les lourdeurs et douleurs peut chez certaines patientes, néanmoins, le niveau de preuve scientifique reste faible (Service Médical Rendu insuffisant selon la HAS).
Un traitement hormonal par macroprogestétatif ou aGnRH peut parfois être proposé pour diminuer la congestion pelvienne (8).
Enfin, le traitement de référence en cas d’échec des traitements médicamenteux, est aujourd’hui l’embolisation des veines pelviennes.
Cette procédure mini-invasive, apporte de bons résultats. La plus large série publiée (617 patients) retrouve un succès clinique dans 84 % des cas après un suivi moyen de 59 mois avec une diminution de l’EVA passant de 7.63 en pré-embolisation à 0.91 en post-embolisation avec un faible taux de complications d’environ 2 % (9). Enfin, un essai randomisé de petite taille (100 patients) a également démontré un succès clinique dans 90 % des cas (10).
Pour conclure, le syndrome de congestion pelvienne est peu diagnostiqué malgré sa prévalence. Après avoir pris en compte les autres étiologies gynécologiques et uro-digestives, le clinicien peut évoquer le diagnostic de syndrome de congestion pelvienne pour proposer une prise en charge diagnostique et thérapeutique adaptées. Les médecins gynécologues, médecins vasculaires et radiologues peuvent répondre ensemble à cette problématique.
Take Home Messages
- Fréquence non négligeable des algies pelviennes chronique de la femme (jusqu’à 20% (11) des femmes en France)
- Evoquer le syndrome de congestion pelvienne devant des lourdeurs pelviennes, douleurs pré ou permenstruelles.
- L’échographie-doppler réalisé par un médecin vasculaire expert est l’examen de première intention.
- L’embolisation en radiologie interventionnelle des varices pelviennes est un traitement avec d’excellents résultats et peu d’événements indésirables.
Edwin Sabbagh
Interne de médecine vasculaire
Paris
Dr Simon Chabay
Médecin vasculaire Service de médecine et chirurgie vasculaire
Centre Hospitalier de Versailles
Références
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