Insuffisance cardiaque aiguë

 

Vous êtes appelé pour une dyspnée chez un patient : ça crépite dans les poumons, le patient expectore de la mousse rosée, et c’est plein d’œdèmes => vous venez de diagnostiquer une insuffisance cardiaque aiguë ! Mais quoi faire ? Cette fiche pratique est là pour vous rappeler les réflexes à avoir pour bien gérer cet épisode aigu et le suivi du patient.

Les diurétiques de l’anse, c’est magique pour le traitement de la phase hypervolémique mais ce n’est qu’un bout du chemin de la prise en charge du traitement de l’insuffisance cardiaque. Il est important d’optimiser le traitement de fond d’un insuffisant cardiaque chronique.

Check list de sortie

1. Poids de sortie = poids de référence pour le médecin traitant, les infirmiers, le cardiologue et le patient !
2. RDV avec CARDIOLOGUE TRAITANT si possible dans les 2 semaines3. Selon les centres : télésuivi, hôpital de jour, sortie encadrée par la Sécurité Sociale (Prado insuffisance cardiaque : ameli.fr)4. Ordonnance pour surveillance poids toutes les 48-72h
3. Selon les centres : télésuivi, hôpital de jour, sortie encadrée par la Sécurité Sociale (Prado insuffisance cardiaque : ameli.fr)
4. Ordonnance pour surveillance poids toutes les 48-72h

• Si prise de 2kg ou plus = ALERTE MÉDECIN pour hausse diuré
• ÉDUCATION patient +
• Conduite à tenir si canicule, diarrhée, fièvre, vomissement = ALERTE médecin traitant pour révision du traitement de fond (diminution diurétique, IEC/ARAII...).

5. Optimisation du traitement de fond de l’insuffisance cardiaque chronique : RÈGLE d’OR

• Après vérification des contre-indications, et sous surveillance de la tolérance clinique + biologique (créatinine plasmatique + Na+/K+).
• Insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (ICFEr) : penser aux 4 fantastiques : IEC, béta bloquant, diurétiques épargneurs de potassium, inhibiteurs de la SGLT 2 – ESC 2021 (Sacubitril/valsartan en remplacement IEC en accord avec cardiologue traitant, de manipulation plus délicate chez la personne âgée sortant d’une phase d’hypervolémie récente).
• Insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (ICFEp) : traitement des comorbidités cardio-vasculaires + inhibiteur SGLT2 (ESC 2021).

6. Dépistage ANÉMIE ET CARENCE MARTIALE
   - Anémie souvent mixte chez la personne âgée : B12, B9, et ferritine + CST, rein (CG / CKD-EPI)
   - Si ferritine < 100 ug/L ou entre 100 et 300 avec CST < 20 % = indication à supplémentation martiale IV en HDJ ou en fin d’hospitalisation quand patient stable – euvolémique et non inflammatoire (ESC 2021)
   - Si patient inflammatoire en sortie d’hospitalisation : prévoir une ordonnance pour un bilan à 1 mois pour une supplémentation à distance

7. STATUT VACCINAL : grippe, pneumocoque, COVID, dTP-coqueluche
8. DENTS : prévention endocardite
9. Nutrition – LUTTE CONTRE LA SARCOPÉNIE
   - BOUGER MANGER !
   - Pas de régime sans sel strict – hyposodé si vraiment nécessaire
   - Attention aux sels de régime achetés en pharmacie qui sont riches en potassium
   - Attention aux eaux riches en sel (St Yorre®, Vichy Célestin®, Rozana®)
   - Attention aux plats préparés du commerce riches en sel et... tout de même, attention aux huitres !
10. 10. SUIVI CARDIOLOGIQUE : annuel ou bi annuel – rythme défini par le cardiologue

11. Patient sous amiodarone :
    - TSH de contrôle à 1 mois de l’instauration puis tous les 6 mois
    - Surveillance du QT corrigé (cut-off ≥ 500 ms)
    - Attention aux associations avec des médicaments allongeant le QTc : macrolides, fluoroquinolones, inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, neuroleptiques, anti émétiques
    - Si le patient est insuffisant respiratoire : discussion de la balance bénéfices/risques avec le pneu-mologue

12. Patient sous digoxine
    - Digoxinémie tous les 6 mois (consensus d’experts), et à chaque épisode aigu d’insuffisance rénale et/ou cardiaque
    - Contre-indication à la digoxine en cas d’hypokaliémie et/ou hypercalcémie
    - À savoir : C’est le seul anti-arythmique possible par voie sous-cutanée

Les questions fréquentes !
NT-pro BNP / BNP – les nuances

• Si « normal » chez l’obèse = faussement rassurant ;
• Augmentent avec l’âge ;
• Augmentent chez l’insuffisant rénal (Dès un DFG estimé par Cockcroft & Gault < 50 ml/min), en cas de BPCO, d’AVC ou de sepsis ;

• Intérêt clinique : pour les insuffisants cardiaques chroniques pour une comparaison à la valeur à l’état d’équilibre (encore faut-il en avoir une disponible !).

Gestion du béta-bloquant lors d’une poussée d’insuffisance cardiaque aiguë

• Si la dose de béta-bloquant est maximale en traitement de fond : diminution de moitié.

Prévention anti-thrombotique

• Insuffisance cardiaque aiguë sans anticoagulation curative au long cours = héparinothérapie préventive

(si pas de contre-indication).

Hyponatrémie et insuffisance cardiaque aiguë

• Si hyponatrémie sous diurétique de l’anse = insuffisance cardiaque aiguë non contrôlée ?
• Se méfier des SIADH iatrogènes (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, benzodiazépines, inhibiteurs de la pompe à protons…).

Diurétiques autres que les diurétiques de l’anse (hydrochlorothiazide, inhibiteur de l’anhydrase carbonique, épargneurs de potassium) : renforcent l’activité des diurétiques de l’anse (2) (3) (4) (5), activité diurétique plus faible que les diurétiques de l’anse, sont pourvoyeurs d’hyponatrémie.

Syndrome cardio-rénal

Qui décompense en 1er ? L’échographie portative au lit du malade est aidante pour estimer une volémie ou alors les cardiologues avec une échographie cardiaque.

Type	Qui décompense en 1er ?	Répercussion sur ?
1	Coeur aigu	Rein aigu
2	Coeur chronique primitif	Rein chronique
3	Rein aigu	Coeur aigu
4	Rein chronique primitif	Coeur chronique(ICC, coronaropathie, FA)
5	Maladies de système (amylose, cirrhose, sepsis...)	Rein + coeur

Cas particulier : FA RAPIDE ET INSUFFISANCE CARDIAQUE

Médicaments	Administration IV	Doses orales usuelles au long cours	Contre-indications
Bisoprolol	Non disponible	1.25 – 20 mg/j	Poussée d’insuffisance cardiaque aiguë non contrôlée Bronchospasme sévère
Atenolol		25 – 10 mg/j
Nebivolol		2.5 – 10 mg/j
Carvedilol		3.125 – 50 mg *2/j
Digoxine	0.5 mg IV bolus Puis : 0.75 à 1.5 mg IV répatis en plusieurs doses sur 24h	0.0625 – 0.25 mg /j	Hypokaliémie, hypercalcémie Adaptation doses chez l’insuffisant rénal (marge thérapeutique étroite => dosage plasmatique)
Amiodarone		200 mg /j après charge IV Si tentative de réduction orale : 3*200 mg/j pendant 4 semaines puis 200 mg/j	Dysthyroïdie

Dr Aurélie LAFARGUE
PH Pôle de Gériatrie CHU de Bordeaux
Pour l’Association des Jeunes Gériatres

 

Références

1. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 21 sept 2021;42(36):3599‑726.

2. Jentzer JC, DeWald TA, Hernandez AF. Combination of loop diuretics with thiazide-type diuretics in heart failure. J Am Coll Cardiol. 2 nov 2010;56(19):1527‑34.

3. Oster JR, Epstein M, Smoller S. Combined therapy with thiazide-type and loop diuretic agents for resistant sodium retention. Ann Intern Med. sept 1983;99(3):405‑6.

4. Faris R, Flather M, Purcell H, Henein M, Poole-Wilson P, Coats A. Current evidence supporting the role of diuretics in heart failure: a meta analysis of randomised controlled trials. Int J Cardiol. févr 2002;82(2):149‑58.

5. Verbrugge FH, Martens P, Ameloot K, Haemels V, Penders J, Dupont M, et al. Acetazolamide to increase natriuresis in congestive heart failure at high risk for diuretic resistance. Eur J Heart Fail. nov 2019;21(11):1415‑22.

 

Article paru dans la revue « La Gazette du Jeune Gériatre » / AJG N°33