Vous êtes appelé pour une dyspnée chez un patient : ça crépite dans les poumons, le patient expectore de la mousse rosée, et c’est plein d’œdèmes => vous venez de diagnostiquer une insuffisance cardiaque aiguë ! Mais quoi faire ? Cette fiche pratique est là pour vous rappeler les réflexes à avoir pour bien gérer cet épisode aigu et le suivi du patient.
Les diurétiques de l’anse, c’est magique pour le traitement de la phase hypervolémique mais ce n’est qu’un bout du chemin de la prise en charge du traitement de l’insuffisance cardiaque. Il est important d’optimiser le traitement de fond d’un insuffisant cardiaque chronique.
Check list de sortie
- Si prise de 2kg ou plus = ALERTE MÉDECIN pour hausse diuré
- ÉDUCATION patient +
- Conduite à tenir si canicule, diarrhée, fièvre, vomissement = ALERTE médecin traitant pour révision du traitement de fond (diminution diurétique, IEC/ARAII...).
- Après vérification des contre-indications, et sous surveillance de la tolérance clinique + biologique (créatinine plasmatique + Na+/K+).
- Insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (ICFEr) : penser aux 4 fantastiques : IEC, béta bloquant, diurétiques épargneurs de potassium, inhibiteurs de la SGLT 2 – ESC 2021 (Sacubitril/valsartan en remplacement IEC en accord avec cardiologue traitant, de manipulation plus délicate chez la personne âgée sortant d’une phase d’hypervolémie récente).
- Insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (ICFEp) : traitement des comorbidités cardio-vasculaires + inhibiteur SGLT2 (ESC 2021).
- Anémie souvent mixte chez la personne âgée : B12, B9, et ferritine + CST, rein (CG / CKD-EPI)
- Si ferritine < 100 ug/L ou entre 100 et 300 avec CST < 20 % = indication à supplémentation martiale IV en HDJ ou en fin d’hospitalisation quand patient stable – euvolémique et non inflammatoire (ESC 2021)
- Si patient inflammatoire en sortie d’hospitalisation : prévoir une ordonnance pour un bilan à 1 mois pour une supplémentation à distance
- BOUGER MANGER !
- Pas de régime sans sel strict – hyposodé si vraiment nécessaire
- Attention aux sels de régime achetés en pharmacie qui sont riches en potassium
- Attention aux eaux riches en sel (St Yorre®, Vichy Célestin®, Rozana®)
- Attention aux plats préparés du commerce riches en sel et... tout de même, attention aux huitres !
- TSH de contrôle à 1 mois de l’instauration puis tous les 6 mois
- Surveillance du QT corrigé (cut-off ≥ 500 ms)
- Attention aux associations avec des médicaments allongeant le QTc : macrolides, fluoroquinolones, inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, neuroleptiques, anti émétiques
- Si le patient est insuffisant respiratoire : discussion de la balance bénéfices/risques avec le pneu-mologue
- Digoxinémie tous les 6 mois (consensus d’experts), et à chaque épisode aigu d’insuffisance rénale et/ou cardiaque
- Contre-indication à la digoxine en cas d’hypokaliémie et/ou hypercalcémie
- À savoir : C’est le seul anti-arythmique possible par voie sous-cutanée
Les questions fréquentes !
NT-pro BNP / BNP – les nuances
- Si « normal » chez l’obèse = faussement rassurant ;
- Augmentent avec l’âge ;
- Augmentent chez l’insuffisant rénal (Dès un DFG estimé par Cockcroft & Gault < 50 ml/min), en cas de BPCO, d’AVC ou de sepsis ;
- Intérêt clinique : pour les insuffisants cardiaques chroniques pour une comparaison à la valeur à l’état d’équilibre (encore faut-il en avoir une disponible !).
Gestion du béta-bloquant lors d’une poussée d’insuffisance cardiaque aiguë
- Si la dose de béta-bloquant est maximale en traitement de fond : diminution de moitié.
Prévention anti-thrombotique
- Insuffisance cardiaque aiguë sans anticoagulation curative au long cours = héparinothérapie préventive
(si pas de contre-indication).
Hyponatrémie et insuffisance cardiaque aiguë
- Si hyponatrémie sous diurétique de l’anse = insuffisance cardiaque aiguë non contrôlée ?
- Se méfier des SIADH iatrogènes (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, benzodiazépines, inhibiteurs de la pompe à protons…).
Diurétiques autres que les diurétiques de l’anse (hydrochlorothiazide, inhibiteur de l’anhydrase carbonique, épargneurs de potassium) : renforcent l’activité des diurétiques de l’anse (2) (3) (4) (5), activité diurétique plus faible que les diurétiques de l’anse, sont pourvoyeurs d’hyponatrémie.
Syndrome cardio-rénal
Qui décompense en 1er ? L’échographie portative au lit du malade est aidante pour estimer une volémie ou alors les cardiologues avec une échographie cardiaque.
Type Qui décompense en 1er ? Répercussion sur ? 1 Coeur aigu Rein aigu 2 Coeur chronique primitif Rein chronique 3 Rein aigu Coeur aigu 4 Rein chronique primitif Coeur chronique(ICC, coronaropathie,FA) 5 Maladies de système (amylose,
cirrhose, sepsis...) Rein + coeur
Cas particulier : FA RAPIDE ET INSUFFISANCE CARDIAQUE
Médicaments Administration IV Doses orales
usuelles au long
cours Contre-indications Bisoprolol Non disponible 1.25 – 20 mg/j Poussée
d’insuffisance
cardiaque aiguë
non contrôlée
Bronchospasme
sévère Atenolol 25 – 10 mg/j Nebivolol 2.5 – 10 mg/j Carvedilol 3.125 – 50 mg *2/j Digoxine 0.5 mg IV bolus
Puis : 0.75 à
1.5 mg IV répatis
en plusieurs
doses sur 24h 0.0625 – 0.25 mg /j Hypokaliémie,
hypercalcémie
Adaptation doses
chez l’insuffisant
rénal (marge thérapeutique
étroite =>
dosage plasmatique) Amiodarone 200 mg /j après
charge IV
Si tentative de
réduction orale :
3*200 mg/j pendant
4 semaines
puis 200 mg/j Dysthyroïdie
Dr Aurélie LAFARGUE
PH Pôle de Gériatrie CHU de Bordeaux
Pour l’Association des Jeunes Gériatres
Références
Article paru dans la revue « La Gazette du Jeune Gériatre » / AJG N°33